Nac

NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
LUIS CARLOS HENAO
LUIS ANDRES CARRERO TOVAR
RESIDENTE FUCS
MEDICINA FAMILIAR
DEFINICION
La neumona es el proceso
inflamatorio del tejido
parenquimatoso pulmonar
Por diversas especies de
bactrias, vrus, hongos o
parasitos.
Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida
en la comunidad en adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2013
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Se define como una infeccin que
comienza fuera del hospital o se
diagnostica dentro de 48 horas
despus ingreso en el hospital en
una persona que no ha residido en
un centro de atencin a largo plazo
por 14 das o ms antes de
admisin.
Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin de la neumona

adquirida en la comunidad en adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2013
Fiebre aguda
HIPOCRATES (460 a. C.- 370 Dolor bilateral
a.C.) Tos
PERINEUMONIA Esputo rubio con
espuma
Inform -- Drenaje
quirrgico
Sntomas bsicos:
Fiebre
Dolor en el
costado Edad Media
Respiracin rpida
MAIMNIDES (1138-1204 d.C.)
Tos
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1875 Edwin 1 vez MO ---
Klebs Muerte por
neumonia
Streptococcus pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
1882 Carl
Friedlander
. Albert
Fraenkel
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Research from Around the World. http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)
Friedlander Tincion de Gram
1884 Christian Gram Diferenciacin
Sir William Osler
Padre de la Medicina Moderna
Morbi-mortalidad por neumonia
1918 Capitan de los hombres de

la muerte
Amigo del Anciano
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1900
1928
Penicilina Antibioticos
Tecnicas quirurgicas
modernas
Mortalidad
neumonia 30%
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VACUNACIN
1990 Haemophilus
influenzae tipo B
1977
Streptococcus pneumoniae
2000
EPDEMIOLOGIA
Incidencia de la neumona adquirida en la
comunidad est entre 1 y 11/1.000 ao.
Entre el 20 y el 42% requiere hospitalizacin, y de los
pacientes hospitalizados, aproximadamente, entre el
10 y el 30% requiere manejo en la UCI.
En el mundo, la neumona adquirida en la comunidad
es la sexta causa de mortalidad general y la primera
causa de mortalidad por enfermedades infecciosas.
MORTALIDAD
NAC es del 1 al 5% para los
pacientes con tratamiento
ambulatorio
5,7 a 25% para quienes requieren
tratamiento hospitalario
50% para los pacientes que
requieren UCI.
En Colombia, la neumona adquirida en la
comunidad es la sexta causa de muerte y la
primera por infeccin.
Es responsable del 4% de los egresos
hospitalarios.
La tasa de mortalidad por NAC es de 13 por
100.000 habitantes en la poblacin general.
Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la
comunidad en adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2013
En los estudios realizados en nuestro pas, la
mortalidad general por neumona adquirida
en la comunidad es de 9,5% en los
pacientes que requieren hospitalizacin.
Mortalidad por grupos especiales: por
neumococo, 3%; por grmenes atpicos,
11,5%; en mayores de 65 aos, 19%, y
neumona grave, 33%.
1 1
3 DX
2 PCTE
AB
5 2
6 SOCIAL
5
4 3
4
6
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comunidad en adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa. 2013
1
3
6
2
4
5

FISIOPATOLOGIA
NASOFARINGE
OROFARINGE
LARINGE TRAQUEA Y
PARTICULAS > 10 MC ARBOL
TRAQUEOBRONQ
UIAL
2-10 MC
BACTERIAS
MIDEN DE
0.5 2 MC
ALVEOLOS

FISIOPATOLOGA
VIRUS
va Aerosoles
bronquios (contacto con
y forma persona infectada)
descendente
BACTERIAS
aspiracin de grmenes
colonizan orofarnge.
Disminucin:
efectividad de las barreras
naturales INFECCION
respuesta de defensas
inmune local o general
Ocupacin de alvelos por
el exudado inflamatorio
Alvelos
perfundidos
pero no
ventilados
No colaboran en el intercambio gaseoso
Condicionan aparicin de hipoxemia
Hiperventilacin secundaria
Alcalosis respiratoria
Hipercapnea (solo en EPOC).
MANIFESTACIONES CLINICAS
Generales: fiebre, malestar, escalofros,
diaforesis, mialgias, cefalea y cianosis.
Compromiso del tracto respiratorio inferior:
tos, dificultad respiratoria (disnea,
taquipnea), presencia de expectoracin
purulenta o hemoptoica, dolor torcico de
caractersticas pleurticas y anomalas en la
auscultacin pulmonar.
Asociadas a complicaciones: falla
respiratoria, sepsis y choque sptico,
disfuncin orgnica mltiple, signos de
derrame pleural e infeccin extrapulmonar.

DIAGNOSTICO
1) Sntomas o signos de infeccin respiratoria aguda baja (presencia de, al
menos, uno).
2) Sntomas o signos sistmicos (presencia de, al menos, uno).
3) Hallazgos en la radiografa del trax (presencia de, al menos, uno).
4) Que no exista ninguna otra enfermedad que explique la sintomatologa.

RECOMENDACION
Los pacientes con sntomas de infeccin
respiratoria aguda (fiebre o malestar general con
tos o expectoracin) y alguno de los siguientes
criterios
frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto
frecuencia respiratoria > 20 por minuto
temperatura oral de 38 C o ms
anormalidades a la auscultacin del trax
(estertores, egofona, frmito u otros hallazgos de
consolidacin o de derrame pleural),
Deberan ser estudiados con una radiografa de

trax (evidencia IIB)
PARACLINICOS
Paraclnicos: Todos Rx de trax y BUN
Opcionales en ambulatorios para etiologa.
Pacientes hospitalizados previo al uso de antibiticos, cultivo de

adecuada muestra de expectoracin (regla 25 PMN / 10 CE) con
tincin de Gram, hemocultivo, QS, BH y gasometra arterial.
En NAC severa adems, deteccin urinaria de antgenos

para L. pneumophila y S. pneumoniae y cultivo de secrecin por
aspiracin.

NAC
DIAGNSTICO
Marcadores biolgicos
Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Protena C Reactiva
(PCR) :
Neumococo, Legionella y enterobacterias.
PCT:
>0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y
especificidad del 42%.
<0.50: predice infeccin vrica o atpica frente a bacteriana, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.
PCR capilar en Atencin Primaria:

Da resultados en 3-5 minutos.
Ayuda al mdico en la decisin de remitir al paciente al hospital si
los valores estn elevados y la escala CRB65 no es indicativa de
ingreso.
ESPUTO Y QUIMICA SANGUINEA

RX DE TORAX

Todos los del grupo II
Evaluar disfuncin orgnica (HLG, TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr, bilirrubina
total y directa), lactato y gases venosos centrales para orientar la terapia
de reanimacin temprana.
En todo paciente con neumona grave en respiracin mecnica asistida
debera tomarse por FIBROBRONCOSCOPIA o por otro mtodo alterno
(aspiracin traqueal, lavado broncoalveolar ciego, etc.), una muestra de
las secreciones de la va area inferior.
Pruebas pareadas de muestras de suero para grmenes atpicos (C.

pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella spp.) y, adems, antgeno
urinario para Legionella spp. Y S. pneumoniae

CLASIFICACION POR SEVERIDAD
ESCALADA CURB-65 O CRB 65.
CRITERIOS ATS/IDSA.

CURB-65

CONFUSION

INDICE DE GRAVEDAD DE NEUMONIA (FINE)

SEVERIDAD
Escala Fine:
20 parmetros incluyendo paraclnicos
Predice mortalidad y no severidad en 5 rangos
I y II Manejo domiciliario (<70 puntos)
III Breve vigilancia y valoracin manejo
domiciliario
IV y V manejo hospitalario (91-130 puntos)
Poco eficaz para clasificar la severidad
Poco prctica y requiere diversos paraclnicos:
Gasometra, BH, QS, etc.

N Engl
adquirida en la comunidad en adultos Inmunocompetentes. J Med
Asociacin 1997;336(4):243-50
Colombiana de Infectologa. 2013
Escala CURB65
5 parmetros
Eficaz para predecir severidad
Confusin, nitrgeno Urico 19/mg/dL, frecuencia
Respiratoria 30/min, Blood presure S<90 o D60 mm
Hg, edad 65 aos.
Prctica para recordar y solo un paraclnico
1 Punto Manejo domiciliario
2 Puntos Hospitalizacin en sala general
3 Puntos Manejo en UCI
45% de los pacientes que llegan a UCI,

ingresaron inicialmente a piso general
ATS/IDSA

Escala SMART-COP (UCI)
CLASIFICAR LA NAC EN 3 GRUPOS
Grupo I: puntajes 0 y 1; mortalidad, 1,5%;
Grupo II: puntaje de 2; mortalidad, 9,2%;
Grupo III: puntaje igual a 3 o mayor; mortalidad, 22%;

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Suplencia adecuada de oxgeno para
lograr saturacin > 90%.
Hidratacin y balance electroltico
adecuado.
Profilaxis para trombosis venosa profunda y
embolismo pulmonar.
Terapia respiratoria.
Manejo de enfermedades concomitantes.
Monitorizacin hemodinmica y respiratoria
no invasiva.

Para los pacientes que ingresen a las
unidades de cuidados intensivos, se
recomienda la reanimacin
protocolizada:
a) PVC de 8-12 mmHg.
b) Presin arterial media >0= 65 mmHg.
c) Diuresis >0= 0,5 ml/kg por hora.
d) ScVO2 > 70% o SVO2 > 65%.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Cundo iniciar el tratamiento
Esquemas de tratamiento
Algunas recomendaciones para la utilizacin de antibiticos en neumona
incluyen:
El diagnstico de neumona y la decisin de inicio del antibitico deben ser
revisadas por el clnico con mayor experiencia (mdico internista,
neumlogo o infectlogo).

RECOMENDACIONES
No debe haber limitaciones para descontinuar los antimicrobianos si no
estn indicados.
La indicacin de antibiticos debe documentarse en la historia clnica.
La necesidad de antibiticos intravenosos se debe revisar a diario.
Una terapia con seleccin de un medicamento de espectro ms estrecho
(reduccin de la intensidad) debe ser considerada tan pronto como sea
apropiada.

USO DE ANTIVIRALES EN NEUMONA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Las recomendaciones actuales

en Colombia indican el uso de
oseltamivir en todos los
pacientes con diagnstico de
neumona grave adquirida en la
comunidad.

VACUNACIN
1999 Pentavalente
DPT+HB+Hib
2007 Pentavalente
Acelular
2004 Influenza 6-23 meses

>65 aos
2005 Influenza 6-35 meses
2006 Neumococica
Conjugada heptavalente
2-23 meses
2008 <1 ao
Ministerio proteccin social
NAC - PREVENCIN
- Vacuna antineumoccica: - V Conjugada 7 serotipos (6
semanas-4 aos)
- V Conjugada-13 (Prevenar).
-V Polisacrida-23: Indicada en
personas >65 aos, y en pacientes entre 2-65 aos con
enfermedad crnica (EPOC, DM, institucionalizados, CV, etc.)
inmunodeprimidos.
- Vacuna antigripal.
- Medidas higinicas: Lavado frecuente de manos e higiene
respiratoria.
- Abandono del hbito tabquico.
- Replantearse la vacunacin contra la tosferina , particularmente
en lactantes y adultos, con impacto an desconocido sobre la
NAC).

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1884 Christian Gram Diferenciacin

Morbi-mortalidad por neumonia

1918 Capitan de los hombres de

Amigo del Anciano

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Deberan ser estudiados con una radiografa de

Pacientes hospitalizados previo al uso de antibiticos, cultivo de

En NAC severa adems, deteccin urinaria de antgenos

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PCR capilar en Atencin Primaria:

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Pruebas pareadas de muestras de suero para grmenes atpicos (C.

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45% de los pacientes que llegan a UCI,

Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin de la neumona

Grupo II: puntaje de 2; mortalidad, 9,2%;

Grupo III: puntaje igual a 3 o mayor; mortalidad, 22%;

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Las recomendaciones actuales

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2004 Influenza 6-23 meses

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