UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

FRANCISCO DE MIRANDA.
REA CIENCIAS DE LA SALUD
HOSPITAL DR. JESS GARCA COELLO.
CLNICA PEDITRICA.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS

INTEGRANTES:
Monitor: Dr. Medina lvarez Johnny
Chirino Oriana
Cordones Ilennys

Agosto, 2017
 Historia Clnica

IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos: A.F.H.L
Edad: 1 da de vida
Fecha de nacimiento: 29/07/2017
Lugar de Nacimiento: Hospital Dr Rafael Calles Sierra

Fecha de ingreso: 30/07/2017

 Historia clnica

Motivo de Consulta: Dificultad para respirar

Enfermedad actual: Se trata de recin nacido a
trmino femenino, de 1 da de vida, producto de
madre de 23 aos de edad, I gesta, embarazo
controlado con 7 consultas, complicado con infeccin
urinaria en el II trimestre, tratada, no especifica;
obtenido por cesrea segmentaria a las 38 semanas,
sin complicaciones. Cuyo familiar (ta) refiere inicio
de enfermedad actual el da de su ingreso,
caracterizado por presentar dificultad respiratoria.
Motivo por el cual es referida a este centro donde se
valora y se decide su ingreso.
 Historia Clnica
Antecedentes Familiares: -Madre viva 23 aos. Aparentemente sana
-Padre vivo 19 aos. Aparentemente sano
-Abuelos Maternos. Aparentemente sanos
-Abuelo paterno vivo con Infarto agudo al miocardio
-Abuela paterna viva. Aparentemente sana

Antecedentes Perinatales y Obsttricos: Producto de I gesta. Embarazo controlado

con 7 consultas en centro publico, complicado con infeccin del tracto urinario en el
II trimestre, tratada, no especifica. Obtenido por cesrea segmentaria a las 38
semanas por presentacin podlica, sin complicaciones.

Antecedentes Neonatales: PAN: 2,440 kg. TAN: 49 cm. Quien llor y respir
espontneamente al nacer.

Antecedentes Epidemiolgicos: Casa alquilada. Piso de cermica. Paredes de bloque.

Techo de platabanda. 2 habitaciones. Sala, cocina, comedor. Cuenta con servicios
pblicos. Niega mascotas.
 Examen fsico
Estado Paciente en condiciones clnicas de cuidado.
Quejumbrosa. Palidez ciantica. Polipneico. FC: 146x FR:
general 70 x Talla: 49cm
Piel, panculo
Llenado capilar 2- 3 seg
adiposo y faneras
Cabeza Normocefalo; CC: 33cm fontanela anterior normotensa.
Ojos Simtricos, mviles, pupilas isocoricas reactivas a la luz
Pabelln auricular bien implantado, conducto auditivo
Oidos
externo permeable sin secreciones
Rinofaringe Tabique centrado, fosas permeables sin secrecin
Boca Mucosa oral hmeda, cianosis bucal
Cuello Mvil, simtrico, sin tumoraciones
Ganglios linfticos No visibles, ni palpables
Examen fsico
Trax simtrico, hipoexpansible, se evidencia
Trax y
signos de dificultad respiratoria dados por tiraje
pulmones
subcostal e intercostal.

Corazn y vasos Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos

Plano, RsHsPs, blando, deprimible, no
Abdomen
impresiona dolor a la palpacin
Genitales Labios mayores cubren labios menores
Ano y recto Permeable
Huesos,
articulaciones y Simtricas, mviles sin edema
msculos
Neurolgico y Inconsciente, paciente quien amerito
psquico intubacin.
 Historia Clnica

Diagnsticos de ingreso:
1.) Neumona intrauterina
2.) Recin nacido vivo a termino femenino de 40 semanas
acorde a edad gestacional.

Comentario de ingreso: Se ingresa RNAT en condiciones clnicas de

cuidado, quien al momento del nacimiento presento APGAR de 8 y
10 puntos, quien a los pocos minutos presenta SDR por lo que es
ingresada a UCI de neonatologa. Es conectado a CPAP nasal de
burbujas sin mejora, por lo que amerita ventilacin mecnica. Se
ingresa a UCIP bajo intubacin.
 Laboratorios de ingreso
Fecha 30/7 Sodio 140.8mEq/l
Potasio 3.80mEq/l
Hb 11.5g/dl
Cloro 101mEq/l
Ht 43.8%
Calcio 7.4 mg/dl
Contaje 30.000 Ul
Segmentados 87,1% TGO 54 U.I
Plaquetas 122000 TGP 10 U.I

Protenas totales 4,8 g/dl

Glicemia 33mg/dl
Albumina 3,5 g/dl
Urea 22mg/dl
Creatinina 0.84mg/dl
PCR <0,8 mg/dl
 NOTA DE INGRESO A UCIP

Se recibe RNAT femenino de 40 semanas producto de madre de 23 aos. I Gesta.

Embarazo controlado con en 7 consultas complicado con ITU en el II trimestre
ORH+ VIH y VDRL. Obtenido por cesrea segmentaria por presentacin podlica
que lloro y respiro espontneamente al nacer con un APGAR de 8-10ptos que a
los pocos minutos de nacer presenta sndrome de distres respiratorio con
Silverman de 7 puntos, por lo que se solicita cupo y es atendida, se le
cateteterizan dos vas perifrica y una yugular se ubica en incubadora y conecta a
ventilacin modo presin.

o Hemodinamicamente: Ruidos cardiacos normofoneticos rtmicos sin soplo,

llenado capilar 2seg FC: 134 ppm PA: 60/30mmHg PAM: 42mmHg
o Ventilatorio: Paciente intubado con apoyo de ventilacin modo presin
encontrando PEEP: 5cmH2o Flujo:4LT Fio2: 0,50% PIP: 15cmH2o Saturacin de
o2: 99%. Trax simtrico, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitrax
y disminuido a predominio derecho sin agregados patolgicos.
o Hemato-Infeccioso: Hiponatrema, antibiticos a base de ampicilina (100-
200mg/Kg/da) y amikacina (15mg/Kg/da)
o Metablico: Ruidos hidreoaereos presentes blando depresible, no se
evidencia dolor a la palpacin superficial ni profunda
o Neurolgico: CC:35cm normocfalo, fontanela anterior prominente

o DIAGNSTICO DE INGRESO:
1. RN/AT/AEG
2. SDR: NEUMONIA INTRAUTERINA
3. IRA POR 2
4. SEPSIS PUNTO DE PARTIDA RESPIRATORIO

PLAN:
o Mantener antibioticoterapia a base de Ampicilina (200mg/Kg/da) y
Amikacina (15mg/Kg/da).
o Laboratorios
o Rx de trax AP
Fecha 31/07 1/08 2/08 3/08 4/08 5/08 6/08 7/08

Hb. 11.2g/dl 12.9g/dl 11.7g/dl 15.6g/

dl
Ht 21.9% 38% 35.7% 48.3%

Contaje 20.600 24.200 18.000 11.600

Segmentad 53/39 81/7 76/9.5 6.2/22

os
Glicemia 48 87 57 90

Urea 22 46

Creatinina 0.80 0.83 0.80 0.79

Sodio. 131.6 144.6 133.3 138.2 144.4

Potasio 3.48 9.27 5.10 3.10 5.13

Cloro 105.7 107.1 9.2 101.7 115

Calcio 8.6 10.1

 Problema nro 1 Hemodinmico (31-07-17): Se evala leve palidez cutneo mucosa,
llenado capilar 2 seg. Con apoyo inotrpico a base de dobutamina, pulsos perifricos
presentes de moderada amplitud TA: 78/48mmHg TAM: 57mmHg FC: 155ppm BH:
66cc/Kg/horas LT: 84, 63CC/Kg

Problema nro 1 Hemodinmico (01-08-17): Inestable con franco de estado de shock,

pulso de poca amplitud, llenado capilar 1 seg. Con apoyo inotrpico tipo dobutamina
7mg/Kg/min. Ruidos cardiacos rtmicos sin soplo. FC: 192ppm TA: 82/54mmHg TAM:
62mmHg HB: 11,2 gr/dl CO2: 15VOL% BH: +99.6ML GU: 1,3 ML/7KG/MIN.

Problema nro 1 Hemodinmico (02-08-17): Inestable con apoyo inotrpico dobutamina

2-5 mcg/Kg/min 7, 5 mg/Kg/min, se evidencia palidez cutneo mucosa, llenado capilar 2-
3 seg. Pulsos perifricos palpables de moderada amplitud, ruidos cardiacos rtmicos sin
soplos FC: 169ppm TA: 80/49mmHg TAM: 58mmHg. Se evidencia edema generalizado
BH: 4cc/Kg/hora GU: 3.8 cc/Kg/24hrs
LT: 112,4CC/Kg/da DU: 1025.

Problema nro 1 Hemodinmico (03-08-17): Inestable con apoyo inotrpico dobutamina

12mg/Kg/min con palidez cutneo mucosa, llenado capilar 3seg. Pulsos perifricos palpables
de amplitud leve, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos FC: 157ppm TA: 71/38mmHg, edema
generalizado a predominio de miembro superior e inferior BH: -17cc/Kg/hrs GU:
4.23cc/Kg/24hrs LT: 120.8cc/Kg/da DU:1020 Tratamiento sildenafil 2mg/Kg/da.
Problema nro 1 Hemodinmico (04/08/2017): Inestable, en franco estado de shock. Con
apoyo inotrpico tipo Dobutamina a 12mg/kg/min. Llenado capilar 4-5 segundos.
Acentuada palidez cutaneo-mucosa. Hg 11,4g/dl. CO2: 15,2 vol%. Pendiente concentrado
globular. FC: 155x TA: 99/63 mmHg TAM: 77mmHg . BH: +25,5ml GU: 3,5ml/kg/h

Problema nro 1 Hemodinmico (05/08/2017): Inestable, en franco estado de shock. Con

apoyo inotrpico tipo Dobutamina 7.9mg/kg/min, llenado capilar 3 segundos. Ruidos
cardiacos rtmicos. FC: 130xTA: 90/62mmHg TAM: 71mmHg. BH: -213ml GU: 6.4ml/kg/h

Problema nro 1 Hemodinmico (07/08/2017): Inestable. Con apoyo inotrpico tipo

Dobutamina 7.2mg/kg/min, pulso de moderada amplitud. Llenado capilar 3-4 segundos.
Ruidos cardiacos rtmicos. FC: 147xTA: 89/64mmHg TAM: 72mmHg. BH: +215ml GU:
3.5ml/kg/h

Problema nro 1 Hemodinmico (08/08/2017): Inestable. Con apoyo inotrpico tipo

Dobutamina 1cc/hora. Se evidencia leve palidez cutaneomucosa, llenado capilar 2-3 segs.
Rs Cs Rs sin soplos. FC:147 TA:122/81mmHg. TAM: 96 mmHg. Se evidencia edema
generalizado. Temperatura: 36.4. DU: 1020 BH: 25.4ml GU:2.7 cc/kg/horas.
o 33.000,00
o 5.000,00
o 27.600,00
o 12.100,00
o 3.600,00
o 6.700,00
o 4.000,00
o 17.500,00
o 6.300,00
o 13.000,00
o 60.000,00
 Problema nro 2 Ventilatorio (31-07-17): Paciente con soporte ventilatorio modo presin
a/c, Fio2: 50% Flujo: 5 L/min, tiempo inspiratorio: 0,35seg R: I.E: 1: 2,4 V (I): 0,85 FR: 48
rpm. Trax simtrico hipoexpansible, ruidos respiratorios audibles en ambos campos
pulmonares, sin agrgados. Sat02. 100%.

Problema nro 2 Ventilatorio (01-08-17): En ventilacin mecnica modo presin

modalidad controlada PEEP: 4 Flujo: 4,4 Fio: 96-97. Radiografa de trax.

Problema nro 2 Ventilatorio (02-08-17): con apoyo ventilatorio modo presin a/c con
parmetros FR: 54rpm PEEP: 5,0cm H2O IE: 2:1 Flujo: 55. Ruidos respiratorios presentes
en ambos campos pulmonares sin agregados. Sat02: 99%. Radiografa de trax.

Problema nro 2 Ventilatorio (03-08-17): con apoyo Ventilatorio, modalidad controlada con
parmetros ventilatorios. FR: 60rpm Fio: 99% PEEP: 5,4cmH20 I:E 1: 9 Flujo: 50% Presin
inspiratoria: 22cmH2O. Trax simtrico, hipoexpansible, murmullo vesicular audible en
ambos campos pulmonares sin agregados. Sat02 99% (oximetro de pulso)
 Problema nro 2 Ventilatorio (04-08-17): En apoyo ventilatorio. Modalidad controlada.
Rs Rs As en ambos hemitorax con agregados crepitantes. Se realiza HBP se extrae
abundante secrecin hemtica (Edema agudo de pulmn). Ciantica. PIM 22-24
SatO2 81%.

Problema nro 2 Ventilatorio (05-08-17): En apoyo ventilatorio. Modalidad asistida.

Presencia de neumotrax, se realiza colocacion de tubo de trax conectado a
Pleurevack. FR:39. Rs Rs As en ambos hemitorax sin agregados. FiO2: 65-60% SatO2
99%.

Problema nro 2 Ventilatorio (06-08-17): En apoyo ventilatorio. Modalidad controlada.

Rs Rs As en ambos hemitorax con agregados crepitantes en ambos hemitorax de
predominio izquierdo. SatO2 99%.
Problema nro 2 Ventilatorio (08-08-17): En apoyo ventilatorio. FR:41 PEEP:5 cmH2O.
Rs Rs As en ambos hemitorax sin agregados. FiO2: 40% SatO2 98%.

Problema nro 2 Ventilatorio (09-08-17): En apoyo ventilatorio. Modalidad SIMV. Rs

Rs As en ambos hemitorax sin agregados. FR 42 SatO2 99% Tubo de trax
funcionante.

Problema nro 2 Ventilatorio (10-08-17): En apoyo ventilatorio. Modalidad SIMV. PEEP

4 Fi02: 0.40-0,35 Rs Rs As en ambos hemitorax sin agregados. FR 42 SatO2 99% Tubo
de trax funcionante y oscilante.
 Problema nro 3 Hemato-Infeccioso (31-07-17): Paciente afebril al tacto, temperatura:
35,9 C sin sangrado activo en sitios de venopuncin, antibiticoterapia a base de
Ampicilina y Amikacina en 1 da, Laboratorios HC: 31/07/17: 15,5gr/dl Leu:
30.000mm3 Plaq: 122000mm3 Seg: 87, 1%

Problema nro 3 Hemato-Infeccioso (01-08-17): Sin distemia, sin sangrado activo en

sitios de venopuncin, se mantiene Antibioticoterapia de amplio espectro Leucocitosis:
30.400 + netropnia: 87, 1 % Temperatura: 36C. Cultivo de secrecin endotraqueal
NEGATIVO

Problema nro 3 Hemato-Infeccioso (02-08-17): Con distemia con tendencia a la

hipotermia 35C recibiendo antibioticoterapia de amplio espectro a base de Meropenem
y Vancomicina 1 da y Fluconazol 0 das previo de ampicilina ms Amikacina.

Problema nro 3 Hemato-Infeccioso (03-08-17): Con distemia con tendencia a la hipotermia

35.5 C, recibiendo antibioticoterapia de amplio espectro a base de Meropenem 40 mg/Kg/da
y Vancomicina 37mg/Kg/dl c/12hras 2 das y Fluconazol 1 da sin sangrado activo presente.
 Problema nro 3 Hemato-Infeccioso (04-08-17): Paciente afebril al tacto, temperatura:
36C sin sangrado activo en sitios de venopuncin, antibiticoterapia de amplio
espectro.

Problema nro 3 Hemato-Infeccioso (05-08-17): Paciente afebril al tacto, sin sangrado

activo en sitios de venopuncin, se mantiene Antibioticoterapia de amplio espectro.
Pendientes resultados de cultivo. Temperatura: 36.2C:

Problema nro 3 Hemato-Infeccioso (06-08-17): Con distemia con tendencia a la

hipotensin 35C recibiendo antibioticoterapia de amplio espectro a base de Meropenem
y Vancomicina 1 da y Fluconazol 0 das previo de ampicilina ms Amikacina.

Problema nro 3 Hemato-Infeccioso (03-08-17): Con distemia con tendencia a la hipotensn

35.5 C, recibiendo antibioticoterapia de amplio espectro a base de Meropenem 40 mg/Kg/da
y Vancomicina 37mg/Kg/dl c/12hras 2 das y Fluconazol 1 da sin sangrado activo presente.
 Paciente en dieta absoluta con sondas
nasograstica sin residuo, abdomen: Ruidos
31-07-17 hidreoaereos disminuidos, blando, depresible. CA:
30cm, paciente con sonda vesical, Glicemia srica:
33gr/dl (del da 30/07/17).

Paciente en dieta absoluta con sonda nasograstrica

limpia y cerrada, abdomen: Ruidos hidreoaereos
01-08-17 disminuidos, blando, depresible, no doloroso a la
Metablico- Renal:
Evolucin en UCIP

palpacin, sin signos de flogosis en el mun.

Sonda vesical (III da)

02-08-17

Paciente en dieta absoluta con sonda nasogstrica limpia y

03-08-17 cerrada, abdomen distendido, ridos hidreoaereos
presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpacin,
sin signos de flogosis en el mun . Sonda vesical (Ivda) se
disminuye el Na: 2mg/Kg/da, K 1mg/Kg/da. (El da de
ayer).