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Dra.Anna Alguersuari
Dra. Anna Darnell
Dra. Mariona Vilagran
Dra. E. Ballesteros
Dr. J. Puig
UDIAT-CD CS Parc Taul de Sabadell
Anatoma suprarrenal (SR)
Localizacin
rganos RETROPERITONEALES situados en el
espacio pararrenal.
Morfologa
Variable. Normalmente
forma de V o Y invertida
Longitud: 4-6cm.
Fisiologa suprarrenal
La glndula SR embriolgica e histolgicamente se divide en 2 partes:
CORTEZA (Mesodermo): Sntesis de hormonas esteroidales (aldosterona, cortisol,
andrgenos).
MDULA (Ectodermo): Sntesis de hormonas peptdicas (catecolaminas).
CORTEZA
ADRENAL
ZONA
GLOMERULOSA ALDOSTERONA
HORMONAS
ZONA
ESTEROIDALES
CORTISOL
FASCICULAR
ZONA
ANDRGENOS
RETICULAR
CATECOLAMINAS HORMONAS
MEDULA
ADRENAL
(A, NA) PEPTDICAS
Eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal
Regulacin hormonal
La produccin hormonal en
la glndula SR es compleja y
depende del eje hipotlamo- HIPOTLAMO
hipofisario. El CRH y a
continuacin el ACTH estimulan CRH stress
la glndula hasta que, por A2
ADH
retroalimentacin negativa
dependiente del cortisol el
sistema se inhibe.
HIPFISIS
ACTH stress
ADH
Feed back
cortisol
GLNDULAS
SUPRARRENALES
Fisiopatologa suprarrenal
Un aumento en la concentracin de cada una de las hormonas dar
lugar a distintos sndromes clnicos caractersticos.
CORTEZA
ADRENAL
ZONA
GLOMERULOSA ALDOSTERONA Sd. CONN
ZONA
FASCICULAR CORTISOL Sd. CUSHING
ZONA
RETICULAR ANDRGENOS HIPERANDROGENISMO
CATECOLAMINAS Cuadro
MDULA
ADRENAL (A, NA) CATECOLAMINRGICO
Patologa suprarrenal
Las pruebas de imagen son importantes para establecer un diagnstico
cuando existe patologa glandular y la secrecin hormonal es normal.
Cuando la produccin hormonal es anmala las pruebas de imagen
complementarn a las pruebas clnicas y bioqumicas.
PRODUCCIN DIAGNSTICO:
HORMONAL
BIOQUMICO-CLNICO
ALTERADA
(1aria o 2aria) Pruebas imagen
Patologa
suprarrenal +/- BIOPSIA
PRODUCCIN
HORMONAL DIAGNSTICO:
NORMAL: PRUEBAS IMAGEN
INCIDENTALOMA
Produccin hormonal alterada
PRODUCCIN
SD. CUSHING
Sd. CONN
PRODUCCIN
HIPERANDROGENISMO
PRODUCCIN
C. CATECOLAMINRGICO
HORMONAL
ALTERADA
SD. CUSHING
80% ADENOMA HIPOFISARIO productor ACTH
15-25% ADENOMA SUPRARRENAL
CARCINOMA SUPRARRENAL
HIPERPLASIA SUPRARRENAL
HIPERANDROGENISMO
CARCINOMA SUPRARRENAL
HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGNITA
C. CATECOLAMINRGICO
90% FEOCROMOCITOMA SUPRARRENAL
10% PARAGANGLIOMA
Produccin hormonal alterada
Masa SR hiperfuncionante
ETIOLOGA
CORTEZA
ADRENAL
ZONA
GLOMERULOSA
MASAS CORTICALES
ZONA
FASCICULAR ADENOMA
CARCINOMA
ZONA
RETICULAR
MASA MEDULAR
MDULA
ADRENAL
FEOCROMOCITOMA
Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante
FEOCROMOCITOMA
Caractersticas
10% MALIGNOS: Determinados por la presencia de M1.
10% BILATERALES : Asociado a sd. de neoplasias endocrinas
mltiples (MEN) y otros trastornos herditarios (Von Hippel Lindau).
10% EXTRADRENALES (PARAGANGLIOMAS): La mayora son
paraespinales (rgano de Zuckerland) aunque un 3% son
SUPRADIAFRAGMTICOS.
Diagnstico
Clnica: HTA en paciente joven (30 aos).
FEOCROMOCITOMA
TC
Es de 1era eleccin en el diagnstico inicial.
Masa bien delimitada >2cm. 1/3 aspecto
Necrosis, hemorragia y calcificaciones al crecer. INESPECFICO
Captacin intensa de contraste.
Paciente de 49 aos con crisis hipertensiva. TC con contraste ev. Fase venosa.
TC con contraste ev. Fase arterial. Masa Captacin de contraste ev.
adrenal derecha de 5cm bien delimitada.
Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante
FEOCROMOCITOMA
RM
T2: masa hiperintensa
T1 (GRE fase/fase opuesta): NO pierde seal en fase opuesta.
T1 con saturacin grasa: NO cancela la seal.
Gd: Captacin intensa
RM secuencia T2. Masa adrenal RM secuencia T1 (GRE en RM secuencia T1 con Gd. Fase
derecha hiperintensa. fase). Masa adrenal isointensa. portal. Captacin de contraste ev.
Masa suprarrenal MEDULAR hiperfuncionante
FEOCROMOCITOMA
M. NUCLEAR
UTILIDAD
Cuando no se identifica una masa en TC/RMN.
Feocromocitoma extraadrenal.
Tumor residual post-ciruga
Feocromocitoma metastsico.
Gammagrafa I-131.
Feocromocitoma adrenal izquierdo
Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante
ADENOMAS NO FUNCIONANTES
La mayora de adenomas NO son
productores.
10% se convierten en
funcionantes en 2aos.
ADENOMAS FUNCIONANTES
La probabilidad de que un adenoma sea productor depende de su tamao.
La mayora de adenomas PRODUCTORES son >2cm (excepto en el
hiperaldorsteronismo, que se trata de adenomas pequeos). Frecuentemente
la produccin es subclnica y el diagnstico bioqumico.
1. SD. CUSHING
Causas
75% ADENOMA HIPOFISARIO
CRH
PRODUCTOR ACTH
HIPERPLASIA SR BILATERAL
ACTH
Feed back
cortisol
Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante
1. SD. CUSHING
Causas
15% ADENOMA SR
CRH
HIPERPLASIA SUPRARRENAL
ENDGENA
Feed back
cortisol
Gland. contralateral
Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante
1. SD. CUSHING
Diagnstico
BIOQUMICO-CLNICO
Sd Cushing: Obesidad troncular, hirsutismo, DM, HTA,
atrofia muscular.
Screening para la deteccin de secrecin de
glucocorticoides (SAGH): test de supresin DXM 1mg
Diagnstico etiolgico: Niveles ACTH, test
estimulacin con CRH
IMAGEN
TC
Adenomas SR: Atrofia glandular contralateral.
Adenomas HPF productores ACTH: Hiperplasia
bilateral en la mayora. Preciso realizar RMN HPF.
RM HIPOFISARIA
MEDICINA NUCLEAR tiene un papel limitado.
Masa suprarrenal CORTICAL hiperfuncionante
Causas
80% ADENOMAS: A veces difciles de ver en TC.
20% HIPERPLASIA SUPRARRENAL
CARCINOMA SUPRARRENAL: Muy infrecuente.
Diagnstico
BIOQUMICO-CLNICO: HTA y K con:
aldosterona/renina
test captopril/sobrecarga Na+
CARCINOMA SR
Pueden ser funcionantes (25-95%) o no funcionantes.
Diagnstico
BIOQUMICO-CLNICO
Nios: Hiperandrogenismo
(virilizacin).
Adultos: Cushing-hiperandrogenismo.
IMAGEN
TC
Masa heterognea
> 4cm
Captacin irregular
TC con contraste ev.
Necrosis, hgia, Ca. Fase portal. Masa SR
M1 freq en dx derecha con reas
necrotcas y con
captacin
Cuando son <4cm pueden parecer heterognea del
ADENOMAS!! contraste ev.
Produccin hormonal alterada
Sd. CONN
PRODUCCIN
HIPERANDROGENISMO
PRODUCCIN
C. CATECOLAMINRGICO
HORMONAL
ALTERADA
2. granulomatosa-infecciosa
ENGROSAMIENTO bilateral
TBC: Causa ms frec. en el mundo Morfologa conservada
SIDA: M. avium i intracellullare. subaguda
Necrosis y hgia al crecer
Calcificaciones (tbc)
tamao
3. hemorragia Aguda Hiperdensas (hemorragia)
SECUNDARIA: Tumoral
Incidentaloma suprarrenal
Concepto
Masa SR >1cm descubierta accidentalmente y sin evidencia de
alteracin endocrina.
Importancia
1-4% de los TCs abdominales. La mayora son ADENOMAS.
PACIENTES ONCOLGICOS:
La mayora de incidentalomas NO son malignos.
Diagnstico diferencial: Entre los adenomas no
funcionantes y las M1 (las ms frecuentes son LINFOMA,
PULMN, MAMA).
ADENOMA
TC simple
Criterios MORFOLGICOS
Menores de 4 cm
Bordes bien definidos
Redondeados
INCONVENIENTE
TC con contraste ev
Captacin de contraste rpida y homognea
LAVADO (WASH-OUT) >50% en una FASE TARDA (10min)
UH 70 seg UH 10 min
% wash-out= x 100%
UH 70seg
TC simple TC con contraste 70 seg (UH 27) TC con contraste 10 min (UH 6)
a b
TC simple. Gran masa adrenal
izquierda en paciente con Paciente con neoplasia de pulmn localmente avanzada.
neoplasia de colon (UH 23) TC con contraste ev a los 70 seg UH 65 (a) y a los 10 min UH 60 (b).
Wash-out=(65-60/65)100 = 7%
INCONVENIENTES
La mayora de TCs se realizan a los 70-90 seg sin una fase tarda,
con lo que no se acaba realizando un estudio dinmico completo.
Si no se obtienen resultados concluyentes es necesario RM y/o BX
Incidentaloma suprarrenal
RM: ADENOMA SR vs M1
Caractersticas dinmicas similares al TC (menos coste-efectivo).
DESPLAZAMIENTO QUMICO. GRE_T1 en fase y fase opuesta
ADENOMA: Prdida de seal >20% en fase opuesta.
INCIDENTALOMA SR
SCREENING BIOQUMICO
DXM
METANEFRINAS MASA SR
Aldo/renina i K si Pa
MASA NO FUNCIONANTE HIPERFUNCIONANTE
TC SIMPLE
RM SAGH CIRURGA
Criterios
NO criterios PAAF
ADENOMA
adenoma Bsqueda de masa extraadrenal
>6cm
TAMAO
4-6cm
< 4cm
SEGUIMIENTO:
imagen x1 a los 6-12m
endocrinolgico 1-4 aos
Incidentaloma suprarrenal
Pacientes oncolgicos
TC SIMPLE TC con CONTRASTE
> 10 UH >30UH
< 10 UH WASH OUT >50%
WASH OUT <50%
RM
ADENOMA ADENOMA
Cancelacin No prdida
de seal de seal
BIOPSIA
Incidentaloma suprarrenal. Otros
Mielolipoma
Pueden CALCIFICAR.
a b
Hemorragia SR
20% BILATERAL, pero raramente comporta
insuficiencia SR.
CAUSAS
TRAUMTICA (80%)
SEPSIS
ESTRS (IQ...)
TC
SR HIPERDENSA
RM
AGUDA: SR hiperintensa en T1
SR hipointensa en T2
CRNICA: Ribete hiperintenso en T1
Poco frecuentes.
50% primarios
40% pseudoquistes derivados
de hemorragia SR.
10% Equinococosis
TC
Masa hipodensa (densidad lquido).
Pared hipercaptante, a veces calcificada.
RM
T1 masa hipointensa.
T2 masa hiperintensa.
Quiste simple adrenal. TC simple y con
contraste ev, cortes axiales. Gran masa
qustica adrenal derecha que no capta
contraste ev.
RM secuencias T2. Se confirma una masa
hiperintensa, que corresponde a un quste.
Produccin hormonal alterada
ESTRS ADRENAL
En condiciones de estrs importante, como en una situacin de shock, se
incrementa la produccin de hormonas de contrarregulacin (corticoides,
metanefrinas). Este hipermetabolismo adrenal se traduce en una
hipercaptacin de contraste glandular.
MASAS SR HIPERFUNCIONANTES
La ms frecuente es el ADENOMA.
El diagnstico es principalmente BIOQUMICO.
INCIDENTALOMA SR
ONCOLGICOS: Las pruebas de imagen permiten diferenciar
el adenoma de M1.
NO ONCOLGICOS: Adenoma vs. Carcinoma.
Criterios ADENOMA
Masa bien delimitada <4cm y
TC simple <10UH
TC wash out >50% a los 10min
RM desplazamiento qumico, prdida de seal
>20% en fase opuesta
Bibliografa
RM. T1 con
supresin grasa