CARDIOPATA

ISQUMICA.
DEFINICIN.

Enfermedad ocasionada por arterioesclerosis de las arterias coronarias; encargada

de proporcional sangre al musculo cardiaco.

Cardiopata isqumica: angina de pecho. Servicio de cardiologa cap 6

 ETIOLOGA.

Tabaco: monxido de
carbonio, lesiona endotelio,
Diabetes: elevacin de LDL: mayor 160mg/dl.
aumenta el fibringeno y del
triglicridos, descenso de
factor VII, aumento de HDL: menor de 40 md/dl.
HDL.
adherencia plaquetaria,
oxidacin, LDL

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 ATEROESCLEROSIS.

Proceso inflamatorio crnico (arterias)

Prdida de la elasticidad.
Engrosamiento y endurecimiento de las Localizacin: (coronarias y carotide).
arterias, cuando afecta arterias de mediano IAM
y de gran calibre. Causa anginas.
Trombo.
Ictus isqumico.

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 ATEROESCLEROSIS.

Despus hay
Favorece el crecimiento Clulas endoteliales son disminucin de la
y aparicin de isquemia antitromboticas y biodisponibilidad de
o necrosis. fibrinoliticas. oxido ntrico.
Acumulacin de LDL.

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 Induce la exposicin de
Hay una inflamacin de la superficies protromboticas
Formacin de TROMBO.
lesin ateroesclertica. y la ADHESION y
agregacin de las plaquetas.

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CARIDOPATIA ISQUEMICA.

Enfermedad grave que ocurre como

consecuencia de la obstruccin de una
arteria coronaria por un TROMBO.
Obstruccin (necrosis).

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Cardiopata isqumica: angina de pecho. Servicio de cardiologa cap 6
 MANIFESTACIONES
CLNICAS
Cardiopata isqumica
A aparicin
L localizacin
I intensidad
C caractersticas o
tipo de dolor
I irradiacin
A acompaantes
A administracin
de algn
tratamiento
aumenta
disminuye
Continuo o
intermitente
ISQUEMIA DEL MIOCARDIO EN SU VARIANTE
ANGINA DE PECHO
Presin retro esternal
Dolor opresivo, constrictivo,
Irradiacin tpica al brazo izquierdo
Por lo general de esfuerzo
En especial despus de las comidas o con el estrs emocional
Se alivia con el reposo o la nitroglicerina
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
SIMILAR LA ANGINA PERO SUELE SER MAS PRONUNCIADO
DURACIN MAYOR (>30 MINUTOS)
NO DESAPARECE DE INMEDIATO CON EL REPOSO O LA
NITROGLICERINA
SE ACOMPAA DE NAUSEAS , DIAFORESIS Y ANSIEDAD.

-25% NO TIENE MANIFESTACIONES CLNICAS.

 SIGNOS CLNICOS

Palidez
Diaforesis
Taquicardia
Discinesia del impulso cardiaco
ICC estertores
Distensin yugular es frecuente en el infarto
ventricular derecho
 El sntoma cardinal del sndrome isqumico coronario
agudo (SICA) es sus diferentes presentaciones clnicas
como la angina inestable, el infarto sin elevacin del
segmento ST y el infarto con elevacin del segmento ST
(IAMCEST), es la angina (dolor torcico de origen
isqumico).
SNDROMES DE DOLOR TORCICO AGUDO
DOLOR TPICO DE INFARTO
DOLOR TPICO DE INFARTO
DOLOR ATPICO DE INFARTO

Dolor urente en epigastrio

Pirosis
Manifestaciones pueden variar en tiempo e intensidad
Las mujeres y adultos jvenes, los ancianos y diabticos mayor frecuencia presenta
eventos de angina atpica
EQUIVALENTES ANGINOSOS

Resultado de una respuesta vagal o descarga neuroadrenergica se pueden presentar

 GAMMAGRAFA CARDACA DE PERFUSIN

La gammagrafa cardaca de perfusin analiza las alteraciones en el flujo coronario, provocando

isquemia mediante ejercicio o la administracin de frmacos y tras la administracin de
sustancias (istopos) intravenosas que se incorporan al miocito, con una captacin por el
mismo proporcional al flujo coronario

La ausencia de defectos de perfusin en pacientes con enfermedad

coronaria demostrada es un signo de buen pronstico
ELECTROCARDIOGRAFA AMBULATORIA (HOLTER)

La electrocardiografa ambulatoria (Holter), en

contraste con la prueba de esfuerzo, pocas veces
aade una informacin clnica importante para el
diagnstico de la angina estable.
RESONANCIA MAGNTICA

La utilidad de la resonancia magntica (RM) en el diagnstico y

pronstico de la angina estable no ha sido estudiada hasta
ahora en la literatura mdica.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
ESTRATIFICACIN INICIAL DEL RIESGO
En este contexto el trmino riesgo se refiere a la probabilidad individual de tener un
evento adverso (mortalidad cardiovascular, infarto del miocardio, evento vascular cerebral
o revascularizacin urgente)
La estratificacin de riesgo de presentar una obstruccin de las arterias coronarias o un
evento adverso cardiovascular en forma temprana divide a los pacientes en riesgo bajo,
intermedio o alto.
Deben utilizarse escalas de riesgo (GRACE, TIMI, o PURSUIT) para la evaluacin del
riesgo inicial y subsecuente
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE
Diagnostico: cardiopata isqumica
Electrocardiograma
 ELECTROCARDIOGRAMA

Segmento Funcin
Onda P Activacin auricular
Segmento PR Conduccin de la aurcula al ventrculo
Complejo QRS Activacin o despolarizacin ventricular
Segmento ST Recuperacin o repolarizacin ventricular
Onda T Recuperacin o repolarizacin ventricular
En estos tres ltimos (complejo QRS, segmento ST y onda T) se detectan las alteraciones durante los
eventos de isquemia al miocardio
Isquemia
Lesin
Necrosis
ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma de 12 derivaciones muestra evidencia de dao agudo o isquemia, es

razonable que sea evaluado a la brevedad posible en un sistema de emergencia o mdico
capacitado
Ante un cuadro clnico de angina de pecho, cuando el primer electrocardiograma no presenta
alteraciones, se debe repetir a las 6 a 8 horas
Antes de dar de alta del servicio de urgencias al paciente es recomendable repetir el
electrocardiograma de 12 derivaciones
El monitoreo electrocardiogrfico continuo de 12 derivaciones es una alternativa razonable a
los registros seriados de 12 derivaciones en pacientes cuyo ECG inicial es no diagnstico.
LABORATORIO

Se define como biomarcador a la sustancia susceptible de ser utilizada como indicador de

un estado biolgico, fisiolgico, patolgico o de respuesta a un tratamiento, suelen
clasificarse como de exposicin, de efecto y de susceptibilidad.
Los marcadores biolgicos de necrosis miocrdica son protenas intracelulares que se
liberan a la circulacin desde la clula miocrdica o cardiomiocito cuando esta en situacin
de isquemia necrosis . O despus de un procedimiento de reperfusin (mecnico o
farmacolgico)
 Algunos biomarcadores tienen actividad enzimtica como la creatincinasa (CPK) , mientras que
otro no la tienen , como la mioglobina o las troponinas cardiacas (cTn) , por tal motivo, no
deben denominarse genricamente como enzimas cardiacas
RIESGO DE COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
CRITERIOS DE REFERENCIA
Cardiopata isqumica
CDIGO INFARTO
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Envos a servicios de rehabilitacin cardiaca desde segundo o tercer nivel de atencin .

IAM en el ultimo ao
Angina de pecho estable para control de factores de riesgo
Posterior a un procedimiento de revascularizacin
Insuficiencia cardiaca en clase funcional II y III NYHA cuando no tengan arritmias severas
Valvulopatas leves o moderadas previo a ciruga valvular
Posterior a ciruga valvular
Posterior a ciruga de trasplante cardiaco
GPC Diagnstico y Tratamiento de la Cardiopata Isqumica Crnica.
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TRATAMIENTO

Los objetivos teraputicos en los enfermos con cardiopatia isquemica cronica

incluyen el control de los sintomas anginosos, mejorar la calidad y pronostico
de vida, controlar la progresion de la enfermedad, evitar la presentacion de
sindromes isquemicos coronarios agudos y disminuir la mortalidad asociada a
la enfermedad.

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En la actualidad se aceptan cuatro grupos de modalidades terapeuticas
que son complementarios e incluyen: medidas no farmacologicas,
tratamiento farmacologico, y procedimientos de revascularizacion
percutanea o quirurgica.

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 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Constituyen la prevencion tanto primaria como secundaria en los enfermos portadores de

cardiopatia isquemica cronica, no solo impactan positivamente en la enfermedad, sino en
otras entidades comorbidas tales como DM, HTA o Neumopatias Cronicas. Cada una de
estas modificaciones saludables al estilo de vida ha demostrado de forma consistente y
significativa lograr mejoria de los sintomas y de la progresion de la enfermedad.

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 TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Es importante separar las alternativas farmacologicas en tres grupos:

El primero lo conforman aquellos medicamentos cuya principal funcion es impactar en la

prevencion secundaria de eventos isquemicos.
El segundo lo constituyen los farmacos en donde su objetivo primordial es lograr el alivio
de los sintomas inherentes a la isquemia miocardica.
Tercer grupo de farmacos adyuvantes cuyo objetivo es lograr el control de las entidades
comorbidas y las complicaciones a futuro de la cardiopatia isquemica cronica.

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HIPOLIPEMIANTES

Siendo las dislipidemias uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, la correccion de
esta alteracion metabolica constituye un objetivo fundamental para todo paciente con cardiopatia
isquemica cronica (Clase I, nivel de evidencia A).
Son farmacos que han aportado la correccion de la hipercolesterolemia con impacto benefico no
solo en los niveles sanguineos del colesterol total, sino del colesterol ligado a lipoproteinas de baja
densidad y en un incremento del colesterol ligado a lipoproteinas de alta densidad.
Son capaz de producir efectos beneficos sobre la funcion endotelial tales como una disminucion
en la expresion de marcadores inflamatorios y de comunicacion celular, con un importante
impacto sobre el desarrollo de la placa aterosclerosa.

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Las dosis recomendadas de atorvastatina son de 20 a 80 mg/dia mientras que las de
pravastatina son de 10 a 80 mg al dia. La duracion del tratamiento se basa en el
contexto clinico de los enfermos, su perfil de lipidos, la expresion de marcadores
inflamatorios, y la realizacion o no de procedimientos de revascularizacion miocardica
(percutanea o quirurgica).
Dentro de los efectos adversos que deben ser vigilados se encuentra el dolor muscular
y la miositis, que si bien son raros obligan a suspender el manejo.

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Antiagregantes Plaquetarios
El acido acetilsalicilico es el antiagregante plaquetario mas estudiado para la
prevencion de eventos adversos (infarto del miocardio, angina recurrente, muerte
global, muerte cardiovascular, muerte subita).

Nitratos
Utilizados desde 1867, los nitratos son el grupo farmacologico con mayor impacto en el
control de los sintomas de la cardiopatia isquemica cronica, ejercen su efecto gracias a
un mecanismo vasodilatador mediante el cual se disminuye el retorno venoso, la tension
de la pared y en consecuencia el consumo miocardico de oxigeno (MvO2); sin embargo,
tambien ejercen un efecto vasodilatador coronario y sistemico con disminucion de la
poscarga y mejoria en el desequilibrio entre la oferta y demanda de O2 al miocardio.

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Calcioantagonistas

Su efecto antiesquemico se logra mediante vasodilatacion coronaria y periferica hace un

efecto inotropico negativo que en suma disminuye el MvO2. Practicamente todos los grupos
de antagonistas del calcio han sido empleados en el contexto de enfermos con isquemia
miocardica cronica; sin embargo, las dihidropiridinas de segunda y tercera generacion
(Amlodipino, Felodipino), las fenilaquilaminas (Verapamilo) o los benzodiacepinicos
(Diltiazem) los agentes con mejores resultados.
Debido a sus efectos inotropicos negativos, estos farmacos no son recomendados en
aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca por disfuncion sistolica (en quienes la fraccion
de expulsion del ventriculo izquierdo se encuentre por debajo de 40%) (Clase III, nivel de
evidencia B). Contamos con verapamilo tabletas 80 mg, felodipino tabletas 5 mg y
amlodipino tabletas 5 mg.

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Inhibidores del Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona

El control neurohumoral constituye un blanco terapeutico en pacientes con cardiopatia

isquemica cronica y disfuncion ventricular izquierda, asi, en aquellos enfermos
sobrevivientes a un infarto miocardico en quienes se documente depresion de la funcion
ventricular izquierda (FEVI < 40%) con o sin sintomas de insuficiencia cardiaca el inicio y
empleo indefinido de inhibidores de la ECA (IECAs) tiene una indicacion de clase I con nivel
de evidencia A en tanto no exista una clara contraindicacion para su empleo.
Sus principales exponentes son el Captopril y el Enalapril y las dosis promedio van de 25 a
75 mg/dia y de 10 a 40 mg/dia respectivamente.

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Antagonistas Selectivos del Receptor de Angiotensina
El Losartan, el Valsartan o el Telmisartan deberan limitarse a aquellos casos en donde existe
intolerancia a IECA (Clase I, nivel de evidencia B).
La recomendacion del manejo conjunto es de clase IIb con nivel de evidencia.

Antagonistas de aldosterona
Util para disminuir la progresion del dano en pacientes con cardiopatia isquemica cronica
sobrevivientes a un infarto del miocardio y en quienes se ha documentado deterioro de la
funcion sistolica del ventriculo izquierdo con una FEVI menor de 40%. Se demostro una
disminucion considerable de la mortalidad global y la muerte subita en pacientes isquemicos
despues de un infarto agudo del miocardio cuando se inicia este farmaco entre los 3 y 14 dias del
evento agudo.

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Antiarritmicos
Las arritmias cardiacas (fibrilacion atrial, taquicardia ventricular sostenida) se presentan
frecuentemente en los pacientes con cardiopatia isquemica cronica especialmente aquellos con
dano miocardico severo (FEVI 30%) o en aquellos con aneurisma ventricular con o sin trombo
intracavitario. El medicamento mas empleado es la amiodarona un antiarritmico de clase III con
efecto betabloqueador agregado.
La dosis diaria recomendada es de 200 mg en una toma y la duracion del tratamiento debera
sustentarse con base en el control de los episodios de la arritmia aunque se establece un lapso
promedio de 6 meses siempre y cuando el paciente se encuentre estable y sin evidencia
objetiva (demostrada por Holter de 24 horas) de nuevos episodios de arritmias.

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Anticoagulantes
En pacientes isquemicos con ectasia coronaria, disfuncion grave del VI (FEVI 30%),
aneurisma ventricular con o sin trombo intracavitario, angina vasoespastica,
fibrilacion o flutter auricular y en aquellos portadores de protesis valvulares
mecanicas se recomienda el empleo de agentes anticoagulante orales. La Warfarina
es el principal exponente.

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Tratamiento intervencionista.

Desde los primeros procedimientos llevados a cabo por Andreas Gruentzig a finales
de la dcada de los 70s, el desarrollo de la cardiologa intervencionista ha tenido un
crecimiento exponencial, ms an con el desarrollo de nuevas endoprtesis coronarias
(Stents) en donde se ha podido reducir de forma significativa la reestenosis como
principal limitante de estos procedimientos, de modo que en la actualidad es posible
llevar a cabo procedimientos de revascularizacin miocrdica percutnea completa en
pacientes isqumicos con enfermedad de uno o mltiples vasos con excelentes
resultados tcnicos inmediatos y a futuro.

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Revascularizacion percutanea (consisten en corregir esas estrecheces) y cirugia:

En los pacientes con criterios de alto riesgo en las pruebas no invasivas de deteccion de
isquemia, la coronariografia esta indicada para determinar la anatomia coronaria y los
patrones de alto riesgo (enfermedad de tronco, tres vasos, dos vasos con afectacion de la
descendente anterior proximal). La disfuncion ventricular y la enfermedad multivaso
tienen un impacto independiente y sinergico sobre el pronostico de los enfermos con
cardiopatia isquemica.

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 En pacientes que persisten sintomaticos a pesar de tratamiento
farmacologico maximo, especialmente los enfermos jovenes que tienen una
ocupacion laboral o un estilo de vida mas activo, o que toleran mal los
farmacos antianginosos, tambien esta indicada la revascularizacion (mediante
ACTP o cirugia).

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a) Cirugia de bypass coronario.

Se realiza con apertura del trax y anestesia general.

La indicacion mas frecuente de revascularizacion quirurgica es la presencia de incapacidad
significativa que no responde a tratamiento medico optimo. El 95% de los pacientes con
angina estable refieren disminucion de los sintomas y mejoria de la capacidad funcional, asi
como menor necesidad de farmacos antianginosos durante los primeros 5 anos. Mas de la
mitad de los pacientes quedan totalmente asintomaticos, al menos inicialmente; despues
de 5 anos, 75% de los pacientes operados estan libres de muerte, eventos isquemicos, IAM
o angina, aunque solo 15% siguen estandolo a los 15 anos.

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La ciruga de bypass coronario prolonga la supervivencia en comparacion con el
tratamiento medico en pacientes con enfermedad de tronco, enfermedad multivaso
con disfuncion ventricular, enfermedad de tres vasos inclu- yendo la DA proximal
(independientemente de la funcion ventricular).

b) ACTP (angioplastia transluminal percutanea). Se realiza cuando la enfermedad

coronaria permite esta tcnica. Se introduce un catter hasta la arteria coronaria y se
dilata con baln. Despus se implanta un stent (dispositivo metlico como una malla
cilndrica) dentro de la arteria para conseguir su permeabilidad siempre que esto sea
posible.

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