GUIAS PARA LA DETECCIN,

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL

2009
 Epidemiologa

Importante factor de riesgo para la enfermedad

isqumica coronaria y la enfermedad
cerebrovascular.
Prevalencia:25% de la poblacin adulta
25% es portador de prehipertensin.
Primera causa de consulta en la poblacin adulta.
DEFINICIN

Personas de 18 aos o ms con presin

arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140
mmHg y/o presin arterial diastlica (PAD)
mayor o igual a 90 mmHg
Elementos de la Gua

1. Deteccin.
2. Diagnstico.
3. Tratamiento.
. DETECCIN

La deteccin de la HTA consiste en efectuar la

medicin de la PA en toda persona de 18 aos o
ms, al menos una vez al ao. sta se puede hacer
en las siguientes instancias:
Visitas domiciliarias: a cargo del ATAP.
Lugar de trabajo: por el mdico de empresa, al
menos una vez al ao.
Centros de salud: en toda consulta por personal
capacitado.
DETECCIN

Se debe hacer el promedio de 2 mediciones

seguidas en el brazo de mayor valor de la
TA,si el promedio de la medicin es mayor o
igual a 130/80 se considera sospecha de
Hipertensin
DETECCIN

Para diagnosticar a una persona como

hipertensa se requiere de al menos dos
valoraciones en diferentes ocasiones
espaciadas entre s por un tiempo prudencial
de al menos un mes.
DETECCIN

Deben referirse para valoracin mdica inmediata

a aquellas personas que presenten:
1. PA 180/110 mmHg.
2. PA 140/90 mmHg en presencia de alguno de los
siguientes sntomas:
a. Disnea (falta de aire).
b. Dolor de pecho.
c. Prdida de fuerza en alguna extremidad.
d. Dificultad para hablar.
Primera valoracin

Anamnesis completa
Examen fsico
Educacin a la persona
Identificacin de factores de riesgo
Anamnesis completa:

Antecedentes familiares.
Diagnstico previo de Hipertensin.
Historia personal de enf crnicas
Sntomas de HTA secundaria.
Factores de riesgo de condiciones de vida.
Factores de riesgo psico-sociales.
Medicamentos que aumentan la TA.
Examen fsico:

PRESIN ARTERIAL Frecuencia cardiaca.

ndices antropomtrico Peso y talla. ndice de
masa corporal (IMC).Circunferencia de cintura
Fondo de ojo: utilizar la clasificacin de Keith-
Wagener
Cuello: en busca de soplos carotdeos e
ingurgitacin yugular, palpacin de tiroides.
Examen de la regin precordial en busca de HVI ,
soplos, arritmia o la presencia de un tercer o cuarto
ruido cardaco.

Examen fsico:

Abdomen: presencia de masas o visceromegalias,

pulsacin artica anormal, riones palpables o soplo
abdominal.
Extremidades: presencia de edema y valoracin
de pulsos arteriales en las cuatro extremidades
(buscar asimetras).
Examen neurolgico bsico que incluya al menos:
valoracin de pares craneales, marcha , reflejos
osteotendinosos y fuerza muscular.
Educacin a la persona:

Sobre el proceso que se va a seguir para

confirmar o descartar el diagnstico de HTA.

Enfatizar que todas las mediciones que se han

efectuado en este proceso son preliminares. Por
este motivo, no se debe utilizar ningn medicamento
antihipertensivo hasta no culminar el proceso.

El diagnstico definitivo se realizar en la segunda

consulta.
 Identificacin de factores de riesgo:

Fumado.
Consumo diario de alcohol (>2 onzas en
hombres y >1 onza en mujeres).
Ingesta excesiva de sodio.
Alimentacin rica en grasas saturadas y/o
pobre en frutas y vegetales.
Sedentarismo.
IMC y circunferencia de cintura superior a los
parmetros normales.
 Conducta a seguir segn cifras de
presin arterial

< 130 < 80 mmHg

Se descarta el diagnstico de HTA.
Medicin de PA en 1 ao.
130139 8089 mmHg
Cita en 1 mes para nueva medicin de PA.
1. Glicemia.
2. Examen general de orina.
Conducta a seguir segn cifras de
presin arterial

140179 90109
Cita en 1 mes para medicin de PA con:
Hemograma completo.
Sodio y potasio.
Creatinina srica.
Glicemia en ayunas.
Colesterol total, LDL, HDL y triglicridos.
Examen general de orina.
Microalbuminuria.
Electrocardiograma.
SEGUNDA VALORACION

Objetivos:
a. Efectuar el diagnstico de HTA.
b. Identificar aquellos casos sospechosos de HTA
secundaria
c. Buscar otros factores de riesgo mayores que
puedan influir en el pronstico y el tratamiento.
d. Determinar la presencia de dao a rgano blanco
e. Identificar enfermedades cardiovasculares
clnicamente detectables.
f. Iniciar el tratamiento.
SEGUNDA VALORACION

Actividades:
Nuevas tomas de PA:
Dos tomas de PA con 2 minutos de intervalo
entre una y otra en el brazo de mayor valor
con la persona sentada.
Revisin de los exmenes cuando se
hubiesen solicitado.
.Clasificacin de los niveles de presin
arterial (mmHg)

ptima < 120 < 80

Normal 120129 8084
Prehipertensin (normal alta) 130139 8589
Hipertensin
Grado 1 140159 9099
Grado 2 160179 100109
Grado 3 180 110
 Componentes de la estratificacin de
riesgo.

Edad (Hombres > 55 aos, mujeres > 65 aos).

Fumado.
Dislipidemia.
Diabetes Mellitus.
Prediabetes:

1. Glicemia alterada en ayunas: 100 a 125mg / dl.

2. Intolerancia a los Carbohidratos: 140 a 199 mg / dl (a las 2 h
en una prueba con 75g de glucosa).
 Componentes de la estratificacin de
riesgo

Historia familiar de enfermedad cardiovascular

(Hombres < 55 aos y mujeres < 65 aos).
Obesidad abdominal (Circunferencia de cintura:
hombres > 90 cm y mujeres >80 cm).
Niveles de presin de pulso > 70 mmHg (en
adultos mayores)
Componentes de la estratificacin
de riesgo

Valoracin de DOB, ya sea clnica

establecida o subclnica, siguiendo las
recomendaciones establecidas en las
siguientes factores:
Enfermedad cardiovascular o renal
establecida.

Enfermedad cerebrovascular:
AVC isqumico, hemorragia cerebral,
isquemia cerebral transitoria
Enfermedad cardiaca:
IAM, angina, revascularizacin coronaria,
ICC
Enfermedad cardiovascular o renal
establecida

Enfermedad renal:
Nefropata diabtica, compromiso renal
(creatinina >1.5 mg/dl en hombres y
>1.4mg/dl en mujeres), proteinuria >
300mg/24h
Enfermedad arterial perifrica
Retinopata avanzada:
Hemorragias, exudados o papiledema
 Clasificacin de la retinopata
hipertensiva (Keith-Wagener-).

Keith-Wagener 1 Moderado estrechamiento o esclerosis de

las arterias. Relacin arteriovenosa (AV) 1:2.

Keith-Wagener 2 Marcada esclerosis de arteriolas,

exageracin del reflejo de la luz, cruces AV y
estrechamientos localizados o generalizados.

Keith-Wagener 3 Estrechamiento y constriccin focal,

edema retiniano, exudados y hemorragias.

Keith-Wagener 4 Lo anterior ms edema de papila.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento en la HTA es

reducir la morbilidad y la mortalidad con la
menor intervencin posible.
Este objetivo puede alcanzarse mediante
intervenciones no farmacolgicas por s
solas o acompaadas de tratamiento
farmacolgico
Inicio de tratamiento segn riesgo y
estado de la PA.

Riesgo A Factores de riesgo: 0

Riesgo B Factores: 1-2.
Riesgo C Factores 3 o ms DOB/ECV/DM
Inicio de tratamiento segn riesgo
y estado de la PA

Los cambios en el estilo de vida saludable deben

mantenerse en forma adjunta al tratamiento
farmacolgico (CEV).
HTA 1-A CEV 12 meses.
HTA 1-B CEV 6 meses.
HTA 1 C ----- CEV + tratamiento farmacolgico.
HTA 2 independiente del riesgo --- CEV +
tratamiento farmacolgico.
HTA 3 independiente del riesgo--- CEV +
tratamiento farmacolgico.
CRISIS HIPERTENSIVAS

La crisis hipertensiva comprende la

urgencia y la emergencia hipertensiva.
Urgencias Hipertensivas

Estn asociadas con elevaciones severas de la PA

(>180/120), sin evidencia de disfuncin aguda y
progresiva de los rganos blanco.

En estos casos se debe instaurar un tratamiento

antihipertensivo adecuado. El manejo en estos
casos puede ser ambulatorio, con una
subsiguiente valoracin antes de una semana,
con los exmenes de laboratorio bsicos y el
electrocardiograma de reposo.
Urgencias Hipertensivas

Las urgencias hipertensivas se presentan ms

comnmente:
1. En individuos asintomticos en quines se
encuentra por primera vez la presencia de HTA.
2. En personas con mal control a pesar del
tratamiento antihipertensivo
3. En personas con falta de adherencia al
tratamiento.
Urgencias Hipertensivas

Una reduccin agresiva de PA en estos casos puede

ser peligrosa, especialmente en personas con
factores de riesgo cardiovascular.
La nifedipina de accin corta puede inducir una
cada severa e impredecible en la PA y por lo tanto
no se debe utilizar.
 Emergencias Hipertensivas

Son situaciones infrecuentes en las que hay

HTA (cualquier cifra) y evidencia de dao
agudo a un rgano blanco . Requieren una
reduccin inmediata de la PA (aunque no
necesariamente a valores normales), para
limitar o prevenir el dao a los rganos
blanco. Se deben evaluar y referir de
inmediato a un II o III nivel de atencin.
 Signos que pueden indicar una
emergencia hipertensiva.

a. Dolor precordial de caractersticas anginosas.

b. Disnea asociada a crpitos pulmonares u otros
signos de congestin pulmonar.
c. Ingurgitacin yugular o ritmo de galope.
d. Trastornos de conducta y/o el sensorio.
e. Hemiparesia, afasia, disartria, hemianopsia,
convulsiones.
f. Presencia de exudados, hemorragias y/o edema de
papila en el fondo de ojo.
g. Dolor torcico o abdominal con asimetra de los
pulsos perifricos.
Emergencia hipertensiva

En un primer nivel de atencin se debe realizar lo

siguiente:
1. Administrar oxgeno suplementario.
2. Tomar una va endovenosa.
3. Dar aspirina 200 mg masticados y nitroglicerina
sublingual ante la sospecha de un sndrome
coronario agudo (angina inestable o infarto del
miocardio).
4. Considere el uso de morfina en los casos en que
se considere apropiado.
Emergencia hipertensiva

5. NO administrar diurticos a menos que haya clara

evidencia de sobrecarga de volumen (pueden
empeorar la hipertensin, al incrementar la actividad
del sistema renina-angiotensina-aldosterona y
agravar la deshidratacin en presencia de deplecin
de sodio).
6. NO usar nifedipina por su efecto imprevisible y
efmero.
7. Referir de inmediato a la persona a un centro
hospitalario.
Tratamiento no farmacolgico.

Cesacin del fumado.

Reduccin de peso.
Cambios en la alimentacin.
Evitar la ingesta excesiva de alcohol.
Evitar la ingesta excesiva de sal.
Realizar actividad fsica.
Control del estrs.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Los principales grupos de antihipertensivos son:

diurticos, bloqueadores, calcio antagonistas,
inhibidores de la convertasa (IECAs), antagonistas de
Angiotensina II y bloqueadores adrenrgicos. En Costa
Rica, tambin son usados la metildopa y los
vasodilatadores como la hidralazina.

No se dispone de evidencia consistente que indique

diferencias substanciales entre las clases de
medicamentos en cuanto a sus efectos sobre la PA,
aunque hay importantes diferencias en sus efectos
secundarios.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Los diurticos son los antihipertensivos que cuentan

con ms evidencia provista por ensayos clnicos
aleatorizados y controlados que demuestran su
eficacia para reducir la mortalidad y morbilidad
cardiovascular, por lo que se consideran de primera
eleccin para el tratamiento de la HTA no
complicada.
Consideraciones

1. Utilizar las dosis ms bajas posibles de los

medicamentos al iniciar el tratamiento, para reducir los
efectos secundarios.

2. La utilizacin de agentes de accin prolongada

proporciona 24 horas de actividad y permite el uso de
una dosis diaria. Las ventajas incluyen mejor adherencia
al tratamiento y menor variabilidad de la PA, como
consecuencia de un control ms consistente de esta.
Consideraciones

3. La seleccin del agente a utilizar se basa en:

La disponibilidad de los medicamentos en el
sistema de salud.
El perfil de riesgo cardiovascular de cada
persona.
La presencia del dao a rganos blanco,
enfermedad clnica cardiovascular, enfermedad renal
y DM. La comorbilidad: otras patologas coexistentes
que pueden favorecer o limitar el uso de una clase
particular de antihipertensivo.
COMO INICIAR
TRATAMIENTO
 Consideraciones para la eleccin del
medicamento antihipertensivo

Embarazo Metildopa
Insuficiencia cardiaca Enalapril o Irbesartn
Carvedilol (clase funcional
Espironolactona (clase f
Furosemida
Microalbuminuria Enalapril o irbesartn
Nefropata Enalapril o irbesartn
Diabetes Mellitus Enalapril o irbesartn
 Consideraciones para la eleccin del
medicamento antihipertensivo

Hipertensin sistlica aislada Hidroclorotiazida

Amlodipino

Infarto Agudo del Miocardio Atenolol

Enalapril o irbesartn

Angina de pecho Atenolol

Amlodipino
 Consideraciones para la eleccin del
medicamento antihipertensivo

Hipertrofia ventricular izquierda Enalapril irbesartn

Amlodipino

Evento vascular cerebral Enalapril

Hidroclorotiazida

Fibrilacin atrial recurrente Enalapril irbesartn

Fibrilacin atrial permanente Atenolol

Verapamilo
 Consideraciones para la eleccin del
medicamento antihipertensivo

Enfermedad arterial perifrica Amlodipino

Sndrome metablico Enalapril o irbesartn

Amlodipino

Raza negra Hidroclorotiazida

Amlodipino
METAS OPTIMAS DE TRATAMIETO DE
LAS PERSONAS HIPERTENSAS
 SEGUIMIENTO DE LAS PERSONAS
HIPERTENSAS

La mayora de las personas deben ser vistas 2

meses posteriores al inicio del tratamiento para
determinar si se ha alcanzado el control de la HTA,
el grado de adherencia al tratamiento y la presencia
de efectos adversos.
Cuando las metas de la PA y de control de factores
de riesgo se han alcanzado, se puede aumentar el
intervalo entre visitas.
PERIORICIDAD DEL SEGUIMIENTO
DE LAS PERSONAS HIPERTENSAS
Causas de respuesta insuficiente al
tratamiento.

HTA secundaria
Falta de modificacin de estilos de vida.
Falta de adherencia al tratamiento prescrito.
Rgimen de tratamiento no adecuado.
Sobrecarga de volumen.
Pseudorresistencia: equipo o tcnica inadecuada
para medir PA.
HTA aislada en el consultorio
CONSIDERACIONES FINALES

El tratamiento antihipertensivo generalmente

es por toda la vida.
La suspensin del tratamiento en las personas
que se han diagnosticado correctamente como
hipertensos, es usualmente seguida, tarde o
temprano, por el retorno de la PA a los niveles
previos al inicio del tratamiento.
CONSIDERACIONES FINALES

Sin embargo, posterior a un control

prolongado de la PA, es posible intentar una
reduccin cuidadosa y progresiva en la dosis
o el nmero de medicamentos usados.
CRITERIOS DE REFERENCIA AL ESPECIALISTA DE
LAS PERSONAS HIPERTENSAS

Sospecha de HTA secundaria.

HTA resistente.
Hipotensin ortosttica.
Cardiopata isqumica.
Insuficiencia cardiaca.
Enfermedad cerebrovascular.
Insuficiencia renal (Aclaramiento de creatinina 60
ml/min.).
Proteinuria confirmada mayor o igual a 300mg en 24
horas.
Hipertensin Resistente
GRACIAS