CANCER COLO-RECTAL

Dr BWELLE GEORGES /Pr MASSO MISSE

CHIRURGIENS VISCERAUX
HCY
ANATOMIE
ANATOMIE
 pidmiologie
37500 nouveaux cas sont diagnostiques chaque anne
en France,
dont deux tiers sont des cancers du colon et un tiers des
cancers du rectum.
On dplore 16000 dcs par an,
2e cause de dcs par cancer en France.
Age moyen : 70 ans,( rare avant 50 ans, 6%).
Au Cameroun plus de 45% des patients ont moins de
40ans
Survie 5 ans tout stades confondus : 60%
 EPIDEMIOLOGIE
Le cancer de la charnire recto-sigmodien est
le plus frquent
Il frappe les deux sexes avec une lgre
prdominance masculine
Le pronostic est fonction du degr d'extension
La prvention repose sur l'radication des
lsions prcancreuses donc la plus frquente
est le polype adnomateux .
 EPIDEMILOLOGIE
Pour toute rectorragie, faire:
un toucher rectal
et un examen endoscopique.
Cancer du rectum = syndrome rectal.
Cancer du colon gauche = occlusion, troubles
du transit.
Cancer du colon droit = signes gnraux
 EPIDEMIOLOGIE
La chirurgie est le seul traitement curateur
Cancer du rectum:
progrs de la chirurgie dans la conservation
sphinctrienne;
gravit des rcidives loco-rgionales;
espoir de la radiothrapie propratoire pour prvenir
les rcidives loco-rgionales.
La chimiothrapie adjuvante amliore la survie.
Le taux de survie 5 ans est de 54 %.
 EPIDEMIOLOGIE
il occupe le 2 rang des tumeurs
digestives au Cameroun
et le taux des patients gs de
moins de 40 ans est de 40%.
 II:facteursderisque:

Risque %de cancer < 74 ans Population

Moyen 3.5% Pop gle >50 ans
Eleve 6-10% Atcd personnel ou familial dadnome
ou CCR( 1 apparente au 1er degr de
moins de 60 ans ou plusieurs
apparentes au 1er degr
-RCH et maladie de Crohn
-Acromegalie

Trs lev >80% PAF ou polypose juvenile ou Peutz-

Jeghers
-polypose lie a MYH
-sd HNPCC
 FACTEURS DE RISQUE
FDR:
- alimentation riche en protines et charcuterie,
- Obsit( apport calorique excessif)
- alcool( surtout la biere),
- Tabagisme
- Maladie inflammatoire chronique du colon
- Syndrome de cancer colique hrditaire sans polypose

Il sagit du HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal

Cancer) anciennement dnomm syndrome de Lynch
 FACTEURS DE RISQUE
Il se caractrise par une transmission autosomique dominante
secondaire une mutation de lun des 5 gnes codant pour la rparation
du DNA (MMR ou mis-match repair genes) .
Il touche les sujets jeunes, se localise de prfrence dans le colon
droit et se traduit frquemment par des tumeurs synchrones et
mtachrones, tant au niveau du colon que dautres organes
(endomtre, ovaire, autres cancers digestifs, voies excrtrices
urinaires).
le syndrome de Lynch I ou HNPCC de site spcifique ne touchant que
le colon et le rectum
et le syndrome des cancers familiaux qui associe des cancers
colorectaux et dautres cancer, le plus frquent tant le cancer de
lendomtre.
 FACTEURS DE RISQUE
Facteurs protecteurs :
- alimentation riche en fibre, calcium et lgumes
- activit physique rgulire
- tt hormonal substitutif pendant plus de 10 ans,
- aspirine et AINS sur les polypes
 III anatomopathologie :

3.1 le polype :
Premire tape avant le cancer, la filiation polype cancer a t plusieurs fois
mise en vidence
Il sagit dune tumeur bnigne pithliale, les plus frquents sont les polypes
adenomateux.
il existe galement les polypes hyperplasique mais qui ne sont pas a risque de
dgnrescence
Le polype peut tre isol
Poplypose rectocolique familiale
En endoscopie on peut dcrire plusieurs formes dadnome :
-sessile : polype avec une base large
- pdicul : polype en hauteur, pdicul sur une petite surface
- plan : adnome dont lpaisseur ne dpasse pas le double de celle de la
muqueuse saine
 ANATOMO-PATHOLOGIE
Frquence des adnomes :
7% pour les 45-49 ans,
20% pour les 65-69 ans.
Tous les adnomes ne se transforment pas forcement en cancer.
Le dlai de transformation varie entre 5 et 20 ans

Fdr de transformation maligne :

-taille > 1cm
Contingent villeuse >25%
Prsence de dysplasie de haut grade
 ANATOMO-PATHOLOGIE
Passage du stade de polype a cancer :
Pour les polypes a risque :
volution de la dysplasie de bas grade vers la dysplasie de
haut grade
accumulation danomalies :
o anomalies de larchitecture de lpithlium :
bourgeonnement, plissement..
o Anomalies cellulaires : anomalies des mitoses,
anisonucleose, hyper chromatisme
o effraction de la membrane basale-> invasion du chorion
 ANATOMO-PATHOLOGIE
La filiation polype-cancer est universellement admise. Elle se produit en
des instabilits chromosomiques se dfinissant par des anomalies
quantitatives et/ou qualitatives de lADN des cellules tumorales :
hyperplodie et pertes de certains segments chromosomiques, dont
notamment
o dans 2 tiers des cas, le bras court du chromosome 17 (o sige le gne
codant pour p53 qui rgule activement la prolifration cellulaire)
o ainsi que le bras long du chromosome 18 ;

des mutations ponctuelles portant sur lensemble des gnes impliqus

dans la carcinognse (p53, DCC, APC) ;

une instabilit gntique au cours de la rplication,

 ANATOMO-PATHOLOGIE
CLASSIFICATION DE VIENNE POUR LES POLYPES .
elle prsente un paralllisme avec la classification TNM
catgorie 1 : pas de noplasie
catgorie 2 : indfini pour noplasie
catgorie 3 :noplasie de bas grade : adnome de bas grade
Catgorie 4:
o 4.1 : dysplasie de haut grade :adnome de haut grade
o 4.2 : cancer in situ pTi
o 4.3 : suspect dtre invasif
o 4.4 : cancer intra muqueux pT1
o Catgorie 5 : cancer infiltrant la sous muqueuse
 ANATOMO-PATHOLOGIE
Elle diffrencie donc clairement:
la catgorie 4 sans risque denvahissement
ganglionnaire
et les adnocarcinomes avec un risque
denvahissement ganglionnaire : catgorie 5.
Dgnrescence d'une tumeur villeuse
Colite inflammatoire
Sigmodite diverticulaire
 ANATOMO-PATHOLOGIE
3.2 : le cancer colorectal
On parle de cancer invasif pour les tumeurs
envahissant la musculaire muqueuse
Macroscopiquement, il se prsente sous la forme:
dune lsion vgtante
ou ulcero vegetante, infiltrante,
dure sous la pince,
saignant au contact,
le plus souvent sur un polype.
 ANATOMO-PATHOLOGIE
Lanalyse histologique met en vidence un ADK dans
94% des cas :
Adk Liberkhunien : 73%
Adk colloide ou muqueux 17% ou les cellules
contiennent du mucus
ADK avec un contingent de cellules en bague a chatons
associe 4%, il faut rechercher un cancer de lestomac
associ
Le cancer colo-rectal est le plus souvent ulcro-infiltrant
 ANATOMO-PATHOLOGIE
Autres types histologiques possibles :
-lymphomes malins non hodgkiniens 2%
-carcinomes pidmies 0.1%
-leyomyosarcomes, tumeurs endocrines

Degr de diffrenciation des tumeurs :

- bien diffrencie :
o structure glandulaire,
o scrtion conserve,
o stroma fibrovasculaire en quantit quilibr avec la prolifration pithliale
- moyennement diffrenci :
o tubes glandulaires irrguliers,
o mitoses frquentes,
o massifs cellulaires pleins
- peu diffrenci :
o rares structures glandulaires
 ANATOMO-PATHOLOGIE
sur la pice opratoire il faut voir lenvahissement
ventuel des marges de rsection :
R0 : marges saines
R1 : marges envahies par des cellules tumorales sur
lexamen histologique. Pour le rectum, si la marge
latrale dans le mesorectum est inferieure ou gale
1mm, la rsection est considre comme R1
R2 : rsidu tumoral macroscopique laisse au cours
de la chirurgie
 3.3ClassificationanatomopathologiquedesCCR

Colon et ht rectum TNM colon TNM rectum Moyen et bas

rectum

Muqueuse colique Tis carcinome in situ TIS CARCINOME IN Muqueuse rectale

SITU

Sous muqueuse T1 T1 Sous-muqueuse

colique rectale

Musculeuse T2 T2 Musculeuse

Sous-sreuse T3 T3 Graisse perirectale :

mesorectum
 Pritoine viscral T4a T4 Envahissement dun organe
de voisinage

Organes de voisinage T4b T4

1 gg N1a N1 1-3 gg regionaux

2-3 gg regionaux N1b N1

Dpts tumoraux satellites N1c N1

4-6 ganglions N2a N2 4 ou plus gg

7 gg N2b N2
Mtastases distance M1a M1 Mtastases (dont le gg de
confines a 1 organe Troisier)

Mtastases atteignant plus M1b M1

dun site
 3.4 : Extension locale, locorgionale et distance

3.4.1 Locale et rgionale

Le franchissement de la musculaire muqueuse peut tre prcoce,
L extension se fait ensuite travers lensemble des couches du colon ( extension
longitudinale)
mais galement de manire transversale-> formation dune lsion
circonfrentielle avec risque de stnose et donc docclusion( le colon gauche ).
Lextension rgionale se fait vers :
le pritoine parital,
le cul- de-sac de Douglas
et vers les organes de voisinage
o droite : duodnum,
o a gauche : rate et queue du pancras, pour les deux : grle, vessie, uretere,
rein
o Un accolement un organe de voisinage nest pas forcment synonyme
denvahissement
 Extension locale, locorgionale et distance

3.4.2 Extension veineuse et nerveuse

Le chorion tant vascularis, des quune lsion lenvahit,
le risque dinvasion vasculaire existe.
Cependant, les vaisseaux tant dun petit calibre, le
risque de dissmination distance reste faible.
La prsence demboles tumoraux dans la lumire des
veines expose au risque mtastatique,
cest un marqueur prdictif denvahissement
lymphatique.
Lextension nerveuse et perinerveuse favorise les
rcidives et les mtastases hmatognes.
Cest galement un facteur pronostique.
 Extension locale, locorgionale et distance

3.4.3 Extension lymphatique

Le risque de dissmination lymphatique existe des que la
sous-muqueuse est franchie
Lextension se fait de proche en proche, sans sauter de
relais ganglionnaire :
ganglions epicolique,
paracoliques,
intermediaires,
principaux.
Le nombre totale de gg examins et le nombre de gg
envahis doivent tre preciss sur le compte rendu
danatomopathologie
 Extension locale, locorgionale et distance

3.4.4 Mtastases
Localisation des mtastases de CCR :
Hpatiques : 75%
Pulmonaires 15%
pritonales
Osseuses
Crbrales
 IV Diagnostic positif

4.1 forme clinique typique du cancer du colon sigmode

Interrogatoire
Age, atcd personnels et familiaux de polypes et/ou de
CCR
Il recherche des comorbidites :atcd medicaux et
chirurgicaux, prises mdicamenteuses
Signes fonctionnels :
Troubles du transit : constipation dapparition ou
daggravation rcente, diarrhe ou surtout alternance
diarrhe/constipation, dautant plus en labsence de
troubles du transit antrieurs.
Rectorragies :en gnral peu abondante
 CLINIQUE
Douleurs :
coliques intermittentes avec ballonnement
abdominal cdant par lmission de gaz et de
selles,(preintes et tnesmes)
sensation de gne ou de pesanteur
persistance du flanc gauche
Altration de ltat gnral
 CLINIQUE
La palpation retrouve parfois:
Un caecum distendu (signe de Bouveret)
Tantt une tumeur mal limit, allong verticalement de
forme et de consistance variable dun examen lautre
Rarement dans certaines formes la T est fixe et
manifestement noplasique
Les TP permettent plu rarement de percevoir
travers la paroi rectale le cancer
Toute rectorragie chez un patient de plus de 40 ans
doit tre explore par une coloscopie totale
 CLINIQUE
Des complications peuvent rvler le cancer :
occlusion intestinale aigu,
perforation,
hmorragie abondante rarement,
mtastases ganglionnaires, hpatiques, pritonales et
pleuro-pulmonaires.
Infection: abces perineoplasique avec : fivre oscillante,
frissons contemporains des dcharges bactriennes,
douleur abdominale, dfense localise. Parfois la
tumeur est palpable
 CLINIQUE
Signes cliniques en fonction de la localisation
le cancer du colon droit se manifeste souvent par des signes
gnraux:

le cancer du colon gauche est gnralement stnosant.

Les troubles du transit avec constipation, des crises sub-occlusives
sont frquentes et locclusion aigu est parfois inaugurale du
cancer.
Dans les localisations distales, les cancers du sigmode sont
responsables de rectorragies, de lmission de glaires
sanguinolentes qui les rapprochent de la smiologie des cancers du
rectum.
 CLINIQUE
le cancer du rectum se rvle avant tout par des rectorragies
en petite ou grande quantit,
mis isolment ou avec les selles.
A un stade plus tardif, la smiologie senrichit dun syndrome rectal avec:
-tnesme :sensation douloureuse de plnitude rectale
- preintes : douleur projets en fosse iliaque gauche
- faux besoins
Dans 3/4 des cas la tumeur est accessible au toucher rectal.
Distance du pole inferieur de la tumeur par rapport a la marge anale ou
la ligne pectine
Tonicit du sphincter anal
Chez la femme toucher bidigital en plus !
 Examens complmentaires
Biologie :
NFS plaquettes,
CRp : sd inflammatoire,
Iono
uree,creat :retentissement mtabolique de locclusion
Marqueurs tumoraux: ACE et Ca 19-9
Bilan propratoire :
TP,TCA
groupe RH
 IMAGERIE
TDM :
signe docclusion colique,
masse dveloppe aux dpens du colon gnant le passage du produit de
contraste.
On mesure galement le diamtre du caecum ,
lexistence de signe de souffrance paritale et on cherche un panchement
intra abdominal.
Le lavement aux hydrosolubles : il met en vidence laspect classique en
trognon de pomme de la lumire colique.
ASP: signes de perforation
 IMAGERIE
Coloscopie
Technique- principe
Prparation colique
AG
Voir situer biopsier et liminer les lsions associes
Avantages
Grande sensibilit
Permet biopsies
Inconvnients
Limites: tumeurs stnosantes; suspicion perforation (CI)
Lsions
Tumeur dure , bourgeonnante, +ou- ulcre ncrose
Parfois tumeur stenosante
 IMAGERIE
chographie
Peut montrer une tumeur caecale
son sige
son paisseur
ses contours
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Marqueurs tumoraux ACE !!: quasi systematique. Nest cependant pas un examen diagnostique. Il
permet de connaitre le taux propratoire de surveiller sa chute et une
eventuelle reascension au cours de la surveillance ? De plus, il aurait une
valeur pronostique pejorative si le taux est lev.
CA 19-9 : pas dintrt dmontr

Coloscopie totale Confirmera le diagnostic grce aux biopsies. Elle permet lexploration
complte du colon a la recherche dune tumeur synchrone qui peut tre
frquente en cas de polypose ou de RCH
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Scanner thoraco abdominopelvien
Echographie abdominale
Radio thorax
Examen de rfrence
Recherche surtout les mtastases
hpatiques :nombre, localisation, retentissement
eventuel,pulmonaires, des signes de carcinose
pritonale (ascite, nodules paritaux,
paississement du grand epiploon.
Il peut egalement localiser la tumeur
Pour la recherche de mtastases hpatiques
Moins utilise depuis le scanner thoracique
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
echoendoscopie Evalue le degr dinfiltration paritale de la tumeur et lextension
ganglionnaire. Pour les tumeurs superficielle (T1), elle peut prciser le degr
dinfiltration de la sous muqueuse grce a lutilisation de mini-sondes
haute frquence

IRM pelvienne Indispensable pour les grosses tumeurs T3 ouT4. Elle tudie prcisment
linfiltration de la tumeur dans le mesorectum et estime la marge latrale de la
tumeur avec le fascia recti( limite externe du mesorectum). Elle peut
galement prciser la hauteur de la tumeur
 Une rectoscopie au tube rigide est parfois
demande pour les tumeurs non palpables au
toucher rectal en complment de la
coloscopie complte. Elle permet dapprcier
prcisment la distance entre le pole inferieur
de la tumeur et le sphincter. La coloscopie
peut mal valuer cette distance.
 RESECABILITE
5.3 Critres de rsecabilit/ principes
carcinologiques gnraux
les marges de rsection dun cancer colique
sont donc toujours au moins suprieure 5 cm.
Les autres paramtres prendre en compte
avant la dcision thrapeutique sont :
Prsence de mtastases
Envahissement des organes de voisinage
 PRINCIPES DU TRAITEMENT

Traitement mdical
Transfusion en cas danmie svre
Renutrition et rquilibration hydro-lectrolytique
Prparation colique et antibiothrapie comme dcrites dans les principes
gnraux
Le dlai entre le diagnostic et le dbut du traitement doit tre < 4
semaines Procdure
Le traitement chirurgical des cancers du clon non compliqus est
l'exrse complte de la tumeur primitive avec des marges de clon sain
de minimum 5 cm.
La voie d'abord classique par laparotomie est encore aujourdhui prfre
la clioscopie en raison du risque de diffusion noplasique au niveau des
points de pntration des trocarts.
 PRINCIPES DU TRAITEMENT
Les vaisseaux sont ligaturs leur origine, ce qui
autorise une exrse large du msocolon et des
ganglions lymphatiques de drainage. Ainsi, pour
les cancers coliques droits et du transverse, les
pdicules vasculaires sont lis leur origine au
niveau des vaisseaux msentriques suprieurs,
pour les cancers coliques gauches au niveau des
vaisseaux msentriques infrieurs.