Pielonefritis aguda

BACTERIURIA
Presencia de bacterias en orina, que en condiciones normales no se
encuentran all.

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
Aislamiento de 100.000 UFC por mililitro de un nico patgeno en una
muestra de orina tomada al azar en la mitad de la miccin.

PIURIA
Presencia de leucocitos en orina
10 leucocitos/mm en una muestra no fija
 BACTERIURIA ASINTOMATICA
Es la presencia de 100.000 UFC/mL de orina en ausencia de sntomas

BACTERIURIA SINTOMATICA
Identificacin de bacterias en orina, en un paciente con Sndrome
Miccional.

SINDROME MICCIONAL
Es un conjunto de sntomas relacionados con el aparato urinario
 INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA
Se asocia con factores que aumentan la probabilidad de ingreso de
las bacterias y reducen la eficacia del tratamiento

INFECCION DE VIAS URINARIAS NO COMPLICADA

Se aplica a la infeccin que afecta a un paciente sano con vas
urinarias normales desde el punto de vista estructural y funcional.
 INFECCION DE VIAS URINARIAS ALTA
Sntomas urinarios por grmenes a nivel ureteral y del parnquima
renal, acompaados de sntomas generales

INFECCION DE VIAS URINARIAS BAJA

Colonizacin bacteriana a nivel de la uretra y vejiga que ocasiona la
presencia de sntomas urinarios bajos , sin sntomas generales.
 PRIMERA INFECCION
Es la que se produce en un individuo que nunca experimento una
Infeccin urinaria

RECURRENTE
Es la que se produce despus de la resolucin exitosa de una infeccin.
Con el mismo microorganismo que aparece hasta 3 semanas
despus.

REINFECCION
Aparicin de una nueva infeccin por otro germen, despus de 7-10 das
de haber sido erradicada
Clasificacin
Definicin

Proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parnquima renal y que

se refleja en un cuadro clnico caracterizado por dolor lumbar,
fiebre y bacteriuria.

Puede cursar como infeccin localizada o evolucionar a una

infeccin severa con los signos clsicos de respuesta inflamatoria
sistmica o shock sptico.
Pielonefritis no complicada

Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin

alteraciones anatmicas o funcionales del tracto
urinario.
 Pielonefritis complicada
Ocurre en pacientes con alteraciones estructurales o funcionales
(litiasis, malformaciones congnitas, quistes, neoplasias, estenosis,
catteres ureterales).

Pacientes con diabetes, enfermedad renal crnica, neutropenia,

trasplante, embarazo, edad avanzada y antecedentes de
inmunosupresin farmacolgica.
Pielonefritis complicada

Todos ellos tienen mayor riesgo de infeccin, falla del tratamiento

y resistencia a los antibiticos

Hombres con un foco prosttico, as como la pielonefritis

recurrente, se consideran infecciones complicadas.
 Epidemiologia

Del 3-5% de las consultas en los servicios de urgencias

Mortalidad asociada baja (excepto en los casos de sepsis o shock)

La litiasis urinaria predispone no slo por el efecto obstructivo y por la

contribucin al flujo retrgrado, sino por su capacidad de convertirse
en un reservorio de bacterias
 Epidemiologia

Otros factores de riesgo importantes son la vejiga neurognica, el

embarazo, as como la diabetes.

La presencia de un catter uretral aumenta el riesgo de infeccin de las

vas urinarias en 5% por da, porque facilita el ascenso bacteriano a la
pelvis y al parnquima del rin.
 Etiologa

Es causada en 80% de casos por la Escherichia coli pielonefritognica o

uropatgena

Pacientes con antecedente de antibiticos previos por cursos

prolongados se infectan por enterobacterias multiresistentes,
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp y Candida spp.
 Etiologa

Antecedente de ciruga o de instrumentacin de la va urinaria hay infecciones

por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Morganella spp., Providencia
spp. y bacilos Gramnegativos.

Enterococcus spp se aslan especialmente en ancianos con hipertrofia prosttica,

postoperatorio con sonda vesical permanente y aquellos con tratamiento con
cefalosporinas.
 Etiologa

La infeccin por Proteus spp se observa en ancianos, en pacientes con

sonda vesical permanente y en los pacientes con litiasis por clculos
coraliformes

Este microorganismo tiene la capacidad de producir ureasa, que

desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la
precipitacin de sales de estruvita y apatita.
 Fisiopatologa

La invasin puede originarse de manera ascendente o por va

hematgena desde focos infecciosos a distancia.

Los microorganismos ms frecuentemente involucrados son:

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp,
Mycobacterum tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.
 Fisiopatologa
Lo ms frecuente es el ascenso desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de
los urteres, gracias a mecanismos de adherencia al urotelio y factores
mecnicos, como obstruccin del flujo urinario, trauma, reflujo
vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica o la presencia de sonda vesical.
 Factores de defensa del husped

Los microorganismos producen infeccin de la mdula y papilas

renales, estructuras sensibles debido al pH cido, elevada osmolaridad
y escasa perfusin sangunea.

Esto interfiere con la migracin leucocitaria, la fagocitosis y el sistema

del complemento, favoreciendo la invasin tisular.
 Manifestaciones clnicas

Las ms frecuentes son fiebre, escalofro, dolor lumbar y sntomas urinarios

bajos como disuria o polaquiuria.

Fiebre y escalofro intenso se asocian a episodios de bacteriemia, que ocurre

en 20-30% de los casos.

En pacientes inmunodeprimidos, diabticos o ancianos suele tener un inicio

insidioso. Las claves ms relevantes son alteracin del estado de conciencia y
dolor abdominal difuso.
 Evolucin

El curso clnico puede ser controlado con cinco das de manejo

adecuado. La persistencia de fiebre o el deterioro clnico a las 72 horas
del inicio del tratamiento obliga a descartar:

Infeccin por un microorganismo resistente al tratamiento

Absceso renal (90% de los casos es el S. aureus)

Patologa obstructiva de las vas urinarias con pionefrosis

 Pielonefritis enfisematosa

Destruccin tisular y produccin de gas en el parnquima renal,

particularmente en pacientes diabticos.

El tratamiento incluye drenaje percutneo, o nefrectoma con carcter

urgente en los casos de rin no funcionante.

Cuando hay obstruccin con rin funcional se debe intentar

tratamiento mdico y drenaje mediante nefrostoma percutnea o
catter ureteral.
 Nefritis focal aguda

Desarrollo de infiltrado leucocitario confinado a un lbulo (focal) o a

varios lbulos (multifocal), precedente a la formacin de un absceso.

Suele ser en diabticos, cursa con bacteriemia y responde con lentitud

al tratamiento antibitico.

Se detecta por ecografa y porTAC, la de mayor sensibilidad.

 Diagnostico
UROANLISIS

Piuria. > 10 leucocitos por ml de orina o > 5 leucocitos por campo.

La leucocituria no es especfica de infeccin; la litiasis ureteral,

tuberculosis renal o nefritis intersticial pueden cursar con leucocituria
sin que implique inflamacin por infeccin bacteriana.

Nitritos. Tienen especificidad > 90% y sensibilidad de 50%.

 Diagnostico
UROCULTIVO

Muestra de orina de la primera hora de la maana

(en la vejiga al menos por 4 horas).

Debe recogerse a mitad de la miccin, previo lavado de genitales.

Separar labios vulvares para evitar contaminacin externa.

Con sospecha de prostatitis, se prefiere la puncin suprapbica.

 Diagnostico
En la mayora de los casos el urocultivo indica 100,000 UFC/mL de un
nico patgeno.

Puede ser negativo o tener recuentos bajos cuando ha recibido antibiticos

recientemente, presenta obstruccin ureteral o la infeccin es causada por
microorganismos de crecimiento lento.
 Diagnostico
Se deben tomar tres hemocultivos en los pacientes con pielonefritis
complicada que requieran hospitalizacin.

Son positivos en 20-30% de los pacientes con pielonefritis, siendo ms

frecuentes en diabticos, renales crnicos, ancianos o con procesos
obstructivos del tracto urinario.
 Diagnostico
ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLGICOS

Ecografa o tomografa axial computadorizada (TAC)

Se indica desde urgencias en pacientes con sepsis o shock sptico, falla

renal aguda o hallazgos fsicos que sugieran masa renal

Pacientes que no mejoran luego de 72 horas de antibiticos de amplio

espectro y en dosis ptimas (sospechar absceso renal)

Pacientes con sospecha de alteraciones urolgicas o litiasis renal

 Diagnostico
ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLGICOS

Radiografa simple de abdomen

Se recomienda ante la sospecha

de urolitiasis o pielonefritis grave
para descartar la presencia de gas,
caracterstica importante en la
pielonefritis enfisematosa.
 Diagnostico
ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLGICOS
Urografa intravenosa

No se recomienda durante el episodio

agudo.

Est indicada en sospecha de

alteraciones urolgicas (retencin
postmiccional o reflujo vesicoureteral)
y en casos que cursaron con litiasis,
pionefrosis o abscesos.
 Tratamiento
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis severa

o shock sptico

Pacientes con vmito, deshidratacin y signos de hipovolemia

Pacientes con sospecha clnica de complicacin (dolor lumbar intenso,

hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda)
 Tratamiento
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Pacientes con edad avanzada, diabetes, falla renal, cirrosis, neoplasias,

trasplante o antecedentes de inmunosupresin

Pacientes que no se estabilizan luego de 6 horas en urgencias o con

limitaciones para tolerar la va oral
 Tratamiento

Si la resistencia a quinolonas no es significativa, se puede considerar el

uso de:

Cefalosporina de amplio espectro (Ceftriaxona, cefotaxima) con o sin

aminoglucsido

Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina)

Aminoglucsido asociado con ampicilina

Tratamiento
Una vez controlados los sntomas agudos,
principalmente fiebre, y el paciente tolere la va oral,
se puede pasar a terapia oral orientada por el antibiograma
Riesgo de infeccin por microorganismos
resistentes

Manejo reciente con antibiticos de amplio espectro o curso de

antibiticos prolongado

Ciruga o manipulacin urolgica reciente asociado a consumo de

antibiticos de uso prolongado o amplio espectro

Sonda uretral permanente

Patologas subyacentes como diabetes, falla renal aguda, cirrosis,

neoplasias, inmunosupresin, trasplante
 Riesgo de infeccin por
microorganismos resistentes

Pacientes con evolucin rpidamente progresiva, que cursen con sepsis

severa o shock sptico, deben ser sometidos a estudios imagenolgicos, con
el fin de descartar abscesos, obstruccin de la va urinaria o colecciones.

En ellos se debe practicar drenaje percutneo o quirrgico, segn el caso.

 Tratamiento de pacientes sin riesgos y
sin criterios de hospitalizacin

En urgencias se puede dar una monodosis de cefalosporina de amplio

espectro (ceftriaxona o cefotaxima), de aminoglcsido o fluoroquinolona
(ciprofloxacino o levofloxacina).

Se requiere observacin por 6 horas; si hay estabilidad clnica y tolerancia a la

va oral, se puede egresar con terapia oral.
 Duracin del tratamiento

La no complicada en mujeres requiere 14 das de tratamiento

La complicada o con cuadro clnico inicial compatible con sepsis severa

o shock sptico debe completar 21 das

Es conveniente realizar un urocultivo a las dos semanas de culminar el

tratamiento
 Pielonefritis y embarazo

Ocurre en 5% de las mujeres embarazadas

Incidencia mayor durante el sexto y sptimo mes de embarazo

Relacionada con mayor riesgo de parto prematuro y de recin nacidos

con bajo peso

Prevenir mediante la monitorizacin estricta de bacteriuria

asintomtica, con urocultivos entre las 14 y 16 SDG
 Pielonefritis y embarazo

El tratamiento emprico incluye ampicilina-sulbactam, ceftriaxona o

aztreonam.

Si no hay respuesta adecuada, se puede contemplar el uso de

aminoglucsidos, teniendo en cuenta la ototoxicidad para el feto.

Las quinolonas se asocian con anomalas seas y articulares.

Una vez controlados los sntomas, se contina manejo con

cefalosporinas de segunda generacin o ampicilina-sulbactam.