UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE II

CASO CLINICO
Plan de Cuidados de Enfermera
HIDROCEFALIA

Integrantes:
- BERMEJO Gmez, Hayshli
- ESCRIBA Gutirrez, Natividad
- FLORES Quillas, Ayde
- ORE Mego, Yoana
- ZAVALA Motta, Jess
Docente:
Lic. Nery Villavicencio B.
 CASO CLNICO

Paciente Lactante de 6 meses de edad de sexo femenino ingresa al Servicio de

Emergencia Pediatrica del HNDAC, acompaada de su madre, quien refiere que su
hija hace cinco das su nia esta inapetente, somnolienta, con vomitos y
abombamiento de su fontanela superior, es evaluada por el medico emergencista de
guardia con Dx. HIDROCEFALIA + Deshidratacin Moderada, por lo que se la deriva
a Sala de Operaciones para colocacin de DVE,pasa a UCIN para monitorizacin y
posteriormente pasa al servicio de Cirugia Pediatrica.
 VALORACION
Paciente lactante de 06 meses de edad, de sexo
femenino, se encuentra en el Servicio de Ciruga
Peditrica, presenta el Diagnstico de Hidrocefalia +
Deshidratacin Moderada, madre refiere que su nia
hace cinco das se encuentra irritable, con vmitos,
inapetente portadora de DVE, con sonda nasogstrica
para alimentacin, con va perifrica en miembro
superior derecho abocath N 24, con catter venoso
central en subclavia derecha, afebril, ventilando
espontneamente FiO2 ambiental.
 RECOLECCIN DE DATOS

DATOS DE FILIACIN

Nombre y apellido: Sontoyo Collantes

Debanith
Edad: 6 meses
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Callao
Fecha de nacimiento: 01/ 12 / 2011
Lugar de procedencia: Callao
 DATOS DE HOSPITALIZACIN

Hospital: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion

Servicio: Cirugia Pediatrica
Fecha de ingreso: 30 / 05 / 2012
Motivo de ingreso:
Inicio: insidioso - curso: progresivo - TE: 5 dias.
Signos y Sntomas: abonbamiento de fontanela
superior, vomitos, irritabilidad, somnolienta.
Funciones Fisiolgicas: Apetito (), lacta poco, orina
(), deposiciones (), sueo ()
Modalidad de ingreso: Emergencia
Dx Clnico: Hidrocefalia + Deshidratacin Moderada
 TRATAMIENTO
Tratamiento:
LM + Formula 180 cc / 8T
Ceftazidima 375 mg EV c/ 8 hrs.
Vancomicina 75 mg EV c/ 6 hrs.
Fenitoina 20mg EV c7 12 hrs.
Simeticona 15 gts c/ 8 hrs. V.O.
Ranitidina 150mg c/8 hrs. EV
CFV
 4. EXAMEN FSICO

EXAMEN GENERAL:
Buena actividad de los miembros superiores e inferiores.
Buen tono muscular
Buen estado de higiene, hidratacin y nutricin

LOCOMOTOR:
Rigidez distal de extremidades, no control ceflico.

EXAMEN NEUROLGICO
Despierta hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde pobremente a estimulos, mirada perdida.

EXAMEN REGIONAL
PIEL
Color de la piel: blanca, suave
Consistencia de la piel: se observan venas dilatadas en zona frontal.

CABEZA
Forma y tamao: asimetra, fontanela abonbada.
Suturas: al examinar la sutura sagital se palpa ligera separacin, no se observa cabalgamiento a nivel de la sutura
coronal y lamboidea.
Cfalohematoma: si presenta.
CARA:
Fascies: hay simetra facial (cuando el nia llora)
Ojos: con frecuencia cerrados, parpados edematosos caidos .
Iris color grisceo, pupilas reaccionan a la luz, mirada hacia
abajo.
Nariz: fosas nasales permeables sin dificultad respiratoria
nasal, no retencin de secreciones.
Oreja: buena implantacin del pabelln auricular, a la
inspeccin se observa todo el borde superior incurvado y al
palpar cartlago de retraccin suave y fcil.
Boca: labios rosados, las encas muestran relieve dentario. El
paladar no tiene fisura.

CUELLO
Corto simtrico, sin presencia de boceo, quistes,
tumoraciones. Amplio rango de movilidad
TRAX
FR: 58 resp. X min.
Redondeada simtrica, sin deformaciones, sin fracturas.
Clavcula: superficie liza y uniforme, con catter venosos central en sub clavia derecha.
Ndulos mamarios: es palpable
Pulmones: se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular.
Corazn: FC: 144 por minuto.
ABDOMEN
Forma: Blanda.
Palpacin: Depresible
Auscultacin: presencia de ruidos hidroareos.
Cordn umbilical: cicatrizacin normal.
ANO Y RECTO
Ano permeable.
GENITALES
Femenino: vulva normal, labios mayores ms grandes que los labios menores.
 SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: Promocin de la Salud

Estado de higiene: Buena

DOMINIO 2: Nutricin
Apetito: Disminuido Nauseas: No Vmitos: Si
Dificultad para deglutir: No
Abdomen: Depresible, blando, no doloroso.
Dentadura: No tiene piezas dentarias.
Clase5: Hidratacin
Mucosa Oral: Intacta, reseca, no hidratada
Piel: Plida, tibia.
Sed: Normal

DOMINIO 3: Eliminacin
Clase1:SistemaUrinario
Hbitos vesicales: disminuida
Clase2:SistemaGastrointestinal
Hbitos intestinales: Normal portadora de sonda nasogstrica.
Clase3:Sistemategumentario
Sudoracin: Normal
Clase4:SistemaPulmonar
Respiracin: Normal Aleteo nasal: No
Tos: No
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular
DOMINIO 4: Actividad y reposo
Clase1:Reposoysueo
Sueo: Disminuido
Clase2:Actividadyejercicio
Movilidad de miembros: Rigidez distal de extremidades
muscular: Normal
Clase3:Equilibriodeenerga
Fiebre: (37.2c)
Clase4:Respuestascardiovascularesrespiratorias
Pulso: 144C respiracin: 58 x
Piel: Plida Llenado capilar: normal < 2
Agitacin: No
Disbalance toraco abdominal: No

DOMINIO 5: Percepcin y Cognicin

Clase5:Comunicacin
Alteracin para expresar: Hipoactiva, se conecta parcialmente con el
medio, responde pobremente a estmulos, mirada perdida.
DOMINIO 6: Autopercepcin
Clase1:Autoconcepto;Clase3:Imagencorporal
Participacin en el autocuidado: No
Temor: No Ansiedad: Si

DOMINIO 7: Rol / Relaciones

Clase2:Relacionesfamiliares
Comentario: Inters

DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs

Clase2:Respuestasdeafrontamiento
Conducta: Hipoactiva
Signos: Irritabilidad, Inquieto
Movimientos: ligera rigidez en miembros.
DOMINIO 11: Seguridad y proteccin
Clase1:Infeccin;Clase2:Lesinfsica;Clase3:
Violencia;Clase4:Peligrosambientales
Integridad cutneas: Insicion en zona parietal
izquierdo. (DVE)
Catter perifrico: Si
Catter venoso Central: Si
Procedimientos invasivos: SI
Sujeciones: No Barandas: Si
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 14

DOMINIO 12: Confort

Clase1:Confortfsico;Clase2:Confort
ambiental
Dolor / Molestias: Si EVA: 3
Lugar: Su unidad
 EXAMENES DE LABORATORIO

LCR: CITOQUIMICO
Fecha: 04-06-2012
PROTEINAS TOTALES 306 mg/dl PROTEINAS TOTALES VN: 45 mg/dl.

GLUCOSA 38 mg/dl GLUCOSA mg/dl.

Bilirrubina Directa esta elevada: 0.1 0.4 mg/dl

GRUPO SANGUNEO
Fecha: 16-06-2012

Grupo Sanguneo 0
Factor RH (+)
Diagnostico e Intervencin de
Enfermera
 DIAGNSTICO DE RESULTADOS
DOMINIO INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO
ENFERMERA ESPERADO

1.Valorar la frecuencia y tipo de
respiracin.
2. Valorar las funciones vitales cada dos
horas.
3.Colocar al paciente en posicin semi
fowler.
4.Oxigeno terapia de lato o bajo flujo.
5.Medir la pulso oximetra.
6.Aspirar y nebulizar en caso de
MANTENER EL presencia de secreciones.
00032 PATRON
PATRON RESPIRATORIO DOMINIO 4 RESPIRATORIO
INEFICAZ RELACIONADO
CLASE 4 DENTRO DELOS
CON COMPRESION O PARAMETROS
FALLO DEL TRONCO NORMALES.
CEREBRAL.
DIAGNSTICO DE RESULTADOS
DOMINIO INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO
ENFERMERA ESPERADO

Lavado de manos antes de cada

procedimiento.
Mantener las normas de asepsia.
Observar la presencia de
enrojecimiento del lugar de
00004 insercin, calor o exudado.
RIESGO DE Cambio del sistema en caso de
INFECCION obstruccin.
RELACIONADO El paciente no
CON DOMINIO 11 presenta
PROCEDIMIENTOS CLASE 4 signos de
INVASIVOS:DERIVA infeccin.
CION
VENTRICULAR
EXTERNO, SONDA
NASOGASTRICA .
DIAGNSTICO DE DOMINIO RESULTADOS INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO
ENFERMERA ESPERADO
VALORACION NEUROLOGICA DE ESCALA La 'escala de coma de Glasgow' es
DE GLASGOW. una escala neurolgica diseada
para evaluar el nivel de consciencia
de los pacientes que han sufrido
algn traumatismos o presentan
alguna enfermedad que afecte el
sistema neurolgico, durante las
primeras 24 horas, al valorar tres
parmetros: apertura ocular, respuesta
motora y respuesta verbal de acuerdo
ala edad del paciente.

00133 Los signos vitales son indicadores que

DOLOR CRONICO DOMINIO 12 DISMINUIR EL MONITOREO DE FUNCIONES VITALES reflejan el estado fisiolgico de los
RELACIONADO CON CLASE 1 DOLOR DE LA CADA DOS HORAS. rganos vitales (cerebro, corazn,
AUMENTO DE LA BEBE. pulmones).expresan de manera
PRESION INTRA inmediata los cambios funcionales
CRANEANA. que suceden en el organismo. debido
a la inestabilidad del paciente.

VALORACION DEL DOLOR DE ACUERDO Para cuantificar y poder tener una

A ESCALA. escala del nivel de dolor el cual
permitir la administracin de
analgsicos.

ADMINISTRACION DE ANALGESICO Los analgsicos son frmacos que

SEGN PRESCRIPCION MEDICA.
ayudan a disminuir el dolor .
CONTROLAR LOS FACTORES
AMBIENTALES QUE PUEDAN INFLUIR.
DIAGNSTICO DE RESULTADOS
DOMINIO INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO
ENFERMERA ESPERADO
Valore e inspeccione las
superficies cutneas en busca
de signos de irritacin,
eritemas.
Mantener la piel limpia y seca
hidratada.
00047
RIESGO DE Evitar manchas Movilizaciones posturales cada
DETERIORO DE LA de presin y/o 2 hrs.
DOMINIO 11 Verificacin del pulso
INTEGRIDAD CLASE 2 ulceras de piel
CUTANEA R/C cuero cabelludo oximetra.
INMOVILIDADA en especial. Proteccin de prominencia
FISICA. osea y puntos de apoyo de
apoyo.
 RESULTADOS
DOMINIO INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO
ESPERADO

Controlar residuo gstrico considerar

volumen y caractersticas, Medir el permetro
abdominal.
CODIGO (00002) Controlar el peso.
DESEQUILIBRIO Colocacin de SOG para su alimentacin
NUTRICIONAL R/C DOMINIO11: Paciente Administracin de LME
INCAPACIDAD PARA CLASE 2: mantendr un Administrar la LME a gravedad
ABSORVER adecuado Observar las caractersticas del RG e informar
NUTRIENTES equilibrio
DEBIDO A FACTORES nutricional. cualquier signo de alarma.
BIOLGICOS. Valorar el estado nutricional para
proporcionar una ingesta adecuada de
caloras y protenas.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA DOMINIO RESULTADOS ESPERADO INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO

Monitorizacin De Funciones Los Signos Vitales Son Indicadores Que

Vitales Y La PIC Reflejan El Estado Fisiolgico De Los
Medicin Del Permetro rganos Vitales (Cerebro, Corazn,
Ceflico Pulmones).Expresan De Manera Inmediata
Valorar Nauseas, Vmitos, Los Cambios Funcionales Que Suceden En
Aumento De La PA Y Dolor. El Organismo.
Son Signos De Aumento De Presin
Intracraneana.
Valorar La Escala De Glasgow La 'Escala De Coma De Glasgow' Es Una
Peditrico Y Pupilas, Observar Escala Neurolgica Diseada Para Evaluar El
Tamao, Forma, Simetra Nivel De Consciencia De Los Pacientes Que
Reaccin Ante La Luz. Han Sufrido Un Traumatismo
Craneoenceflico o Tienen Alguna
Enfermedad A Nivel Cerebral 7 Que
Comprometa El Sistema Nervioso Durante
00049 Las Primeras 24-48 Horas ,Al Valorar Tres
DISMINUCIN DE LA Parmetros: Apertura Ocular, Respuesta
CAPACIDAD ADAPTATIVA DOMINIO 9: Colocacin De Posicin Semi
INTRACRANEAL R/C AUMENTAR LA Motora Y Respuesta Verba(Llanto En Caso
AFRONTAMIENTO Y Folwler. 30Y Alineada. De Bebes).
LESIONES CEREBRALES, CAPACIDAD
AUMENTO SOSTENIDO DE TOLERANCIA AL ESTRS
ADAPTATIVA
LA PIC CLASE 3: ESTRS Colocacin De Via Perifrica. Esta Posicin Favorece El Retorno Venoso
INTRACRANEAL
NEUROCOMPORTAMEN Yugular.
DEL BEBE.
TAL.
Administracin De Diurticos Permite Tener Un Acceso Rpido Para
Segn Prescripcin Mdica. Estabilizar Al Paciente.

Para Disminuir La Presin Intracraneana

Mediante El Desplazamiento Del Liquido
Intracelular Cerebral Al Plasma Y Luego Ser
Excretado.
 DIAGNSTICO DE
DOMINIO RESULTADOS ESPERADO INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO
ENFERMERA
Monitorizacin de funciones Las funciones vitales permite
de vitales y la PIC saber el buen
funcionamiento delos
rganos principales como son
el corazn pulmn, cerebro.
en el monitoreo de la presin
intracraneal se utiliza un
00201 dispositivo, colocado dentro
MANTENER BUENA de la cabeza, que percibe la
RIESGO DE PERFUSIN PERFUSIN TISULAR presin dentro del crneo y
DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y CEREBRAL.
TISULAR CEREBRAL enva sus mediciones a otro
REPOSO.
INEFICAZ R/C dispositivo que las registra,
CLASE:4 RESPUESTA
AUMENTO DE LQUIDO para dar un tratamiento
CARDIOVASCULAR /
CEFALORRAQUDEO EN EL oportuno. tambin puede ser
PULMONAR
SISTEMA VENTRICULAR. medida por mtodos no
invasivos.
Evitar movimientos bruscos. pues aumentara la presin
intracraneana del paciente.

Observar si la paciente tiene

nauseas, vmitos aumento son signos de aumento de
de la PA y cefalea (llanto). presin intracraneales
indican complicaciones
neurolgicas.
DIAGNSTICO DE RESULTADOS
DOMINIO INTERVENCIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO
ENFERMERA ESPERADO
Apoyar psicolgicamente a los
padres sobre el tratamiento de la
pacinete.
Orientar a los padres en los
cuidados generales de la lactante.
DOMINIO11: Explicar a los padres la importancia
00146
AFRONTAMIENTO/ y la continuidad del tratamiento, el
TOLERANCIA AL
ANSIEDAD DE LOS ESTRES fomento de la lactancia materna
PADRES Contribuir a exclusiva.
RELACIONADOS CON
DESCONOCIMIENTO CLASE 2: disminuir la Explicar el procedimiento,
DE LA ENFERMEDAD Y RESPUESTA DE ansiedad de los incluyendo la sensacin que ha de
PROCESO AFRONTAMIENT padres. experimentar.
HOSPITALARIO.
O Crear un ambiente que facilite

confianza.
Orientacin y consejera sobre
manejo emocional.
 Evaluacin
VALORACIN

La valoracin se pudo realizar con xito con los datos del examen
fsico, adems de tomar en cuenta los datos bioqumicos..

FORMULACIN DE DIAGNSTICOS

Los diagnsticos fueron planteados satisfactoriamente con la ayuda

de los datos significativos encontrados en la valoracin.

PLANEAMIENTO

El planeamiento se realiz teniendo en cuenta los diagnsticos y la

base terica encontrada.

EJECUCIN

Los procedimientos fueron ejecutados con xito.