PENGKAJIAN

A. RIWAYAT KESEHATAN

1.Keluhan

a.Kelemahan
Berkaitan dengan perubahan kardiopulmoner

Akibat penurunan oksigenasi metabolisme

turun energi turun
b. Dispnea

Sensasi subyektif akibat kesulitan /

ketidaknyamanan dalam bernafas

Dispnea fisiologi dipengaruhi oleh aktivitas

Tanda tanda : usaha keras untuk bernafas,

penggunaan otot pernafasan dan nasofaring,
peningkatan frekuensi dan kedalaman bernafas

Riwayat : latihan berat, stress, infeksi saluran nafas

Orthopnea kesulitan bernafas pada saat tidur

tanpa bantal
c. Batuk

Refleks protektif untuk membersihkan trakea, broncus

dan paru paru dari iritan dan secret

Batuk produktif batuk disertai sputum yang berisi

mucus, debris sel, mikroorganisme, pus atau darah
Perlu di kaji : warna, bau, jumlah dan konsistensi

Hemoptisis batuk disertai darah

Perlu dikaji : jumlah, warna, durasi, campuran darah
dan pemeriksaan lain ( sputum, foto RO, dada
bronchoscopy )

Batuk non produktif batuk tidak disertai sputum (

batuk kering )
d. Wheezing

Suara tinggi yang diakibatkan oleh

gerakan udara yang cepat dan tinggi
melalui saluran nafas yang sempit

Terjadi biasanya pada asma, bronchitis

akut atau pneumonia

Terjadi bisa pada saat inspirasi,

ekspirasi atau keduanya

Factor pencetus : infeksi pernafasan,

alergi, latihan atau stress
e. Nyeri

Berupa Nyeri Dada Dinilai : Lokasi, Durasi, Radiasi Dan

Frekuensi

Nyeri kardial tidak dipengaruhi oleh perubahan

pernafasan dan bersifat menetap

Nyeri pericardial tidak menyebar dan terjadi pada

saat inspirasi, karena inflamasi pericardial

Nyeri pleuritis nyeri dangkal, mungkin menyebar ke

scapula, bertambah saat batuk, bersin, karena infeksi
pleura

Nyeri musculoskeletal nyeri saat inspirasi, karena

latihan, trauma, batuk berkepanjangan
b. Lingkungan

Tempat tinggal ( rumah ) dan tempat kerja

Rumah : ventilasi, debu, asap rokok

Tempat kerja bebas debu dan bahan kimia

c. Factor resiko
Riwayat keluarga : Ca Paru, penyakit
kardiovaskuler

Adanya keluarga lain yang menderita inteksi (

resiko tertular ) perlu dikaji : siapa yang
menderita, berapa lama dan bagaimana
pengobatannya
d. Pengobatan

Obat yang digunakan / diminum

Pengetahuan dan kemampuan

menggunakan obat ( 5 benar
menggunakan obat : benar obat, benar
dosis, benar waktu, benar orang, benar cara
)

Pengetahuan tentang efek samping

e. Pemeriksaan fisik

1) Inspeksi
Perikasa / amati mulai dari kepala
sampai kaki
a) Mata :
Pupil tingkat kesadaran
Konjugtiva :
Pucat anemia
Sianosis hipoksia
Petechia emboli
b) Mulut / bibir
Membran mukosa sianosis hipoksia

Pernapasan bibir penyakit paru kronik

c) Vena leher
Distensi / membesar gangguan
jantung

d) Hidung
Pernapasan cuping hidung dispnea
e) Dada
Retraksi dispnea
Asimetri trauma dada

f) Kulit
Sianosis perifer vasokonstriksi
Sianosis sentral hipoksemia
Turgor turun dehidrasi
Odem gangguan jantung
Odem periorbital gangguan ginjal

g) Jari jari dan kuku

Sianosis hipoksia
Clubbing hipoksemia kronik
2) Palpasi
Frekuensi gerakan dada
Tactil fremitus, nyeri tekan
Denyut jantung
Massa abnormal di mammae dan aksila
Sirkulasi perifer
Nadi perifer
Suhu, warna dan capillary refill

3) Perkusi
Resonan hiperresonan udara
Dulnes flat massa
f. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Test system konduksi jantung
1) EKG
Merekam aktivitas listrik jantung, tranmisi
implus dan posisi listrik jantung
Kelainan dapat dilihat pada gelombang listrik
yang terekam
2) Exercise stress test
Mengurangi respons jantung terhadap stress
fisik
Memberikan informasi tentang respons
miokard akan kebutuhan O2 dan adekuat aliran
darah koroner
Denyut jantung aktivitas listrik dan waktu
pemulihan jantung dapat dimonitor
3) Holter monitor

Perekaman aktivitas listrik yang portable

Sama dengan EKG tapi dapat

digunakan secara berkelanjutan dan
dalam waktu lama

Pasien dapat beraktivitas selama

dipasang


b. Test kontraksi miokard dan aliran darah

1) Echo cardiography
Untuk mengevaluasi struktur internal jantung
dan gerakan dinding jantung
Menggunakan gelombang ultrasonic
ditransfer ke dalam suatu gambaran

2) Scinti grapy
Menggunakan radioisotope untuk
mengevaluasi struktur, perfusi miokard dan
kontraktilitas
3) Kateterisasi jantung dan angiografi

Prosedur invasive untuk melihat

ruang jantung, katup pembuluh
darah besar, arteri koroner dan
tekanan volume darah dalam ruang
jantung
c. Test ventilasi dan oksigen
1) Test fungsi paru
Menggunakan spirometer
Untuk menentukan kemampuan paru dalam
pertukaran O2dan CO2
Dapat mengukur : TV, IRV, RV, FEV

2) BGA ( Blood gas analis )

Untuk menentukan konsentrasi ion H+ Pa O2 PaCO2
SiO2 SiCO2
Darah yang diperiksa adalah darah arteri

3) Darah langkap
Untuk mengetahui sel darah merah dan Hb

4) Oksimetri
Oksimetri untuk mengetahui SiO2 perifer ( dengan
oximeter )
d. Test visualisasi struktur system pernapasan

1) Foto R dada
Untuk mengetahui cairan, massa, udara, pada
paru fraktur tulang dan kelainan lain paru

2) Bronchoskopi
Untuk Mengetahui / Mengambil Biopsy /
Sampel Cairan / Sputum Atau mengurangi
mucus / benda asing yang menyumbat saluran
nafas
Menggunakan bronchoskope
Mengambil specimen ( eksudat ) pada faring
dan tonsil kemudian diperiksa
3) Pemeriksaan sputum
Untuk mengetahui kmikroorganisme spesifik seperti
kuman TBC

Dapat juga mengetahui tipe sel kanker paru

4) Skin test
Test kulit untuk mengetahui keberadaan infeksi
bekteri, jamur dan virus pada penyakit paru

Contohnya : tuberculin test infeksi kuman TBC

5) Troracentesis
Pengeluaran cairan pleura lewat pertorasi dinding
dada

Dilakukan untuk terapi ( pengeluaran cairan ) atau

untuk mendapatkan spesimen
 DX. KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d batuk yang tidak kuat
penurunan kesadaran, nyeri insisi

2. Gangguan pertukaran gas b/d ekspansi paru, timbunan

secret paru, intake O2 yang tidak adekuat

3. Pola nafas tidak efektif b/d immobilitas, penurunan ventilasi

kerusakan syaraf, obstruksi jalan nafas

5. Penurunan cardiac output b/d siklus jantung yang tidak

teratur, peningkatan denyut jantung, penurunan kontraksi
miokard

6. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, intake nutrisi kurang

7. Resiko terjadi infeksi b/d statis sekresi paru

 INTERVENSI

1. PROMOSI KESEHATAN

Kontrol tekanan darah secara rutin, bila ada gejala

hipertensi segera diobati
Control kolesterol dan trigliserida serum
Atur menu makan ( rendah lemak, rendah garam,
kalori yang tepat )
Olah raga ( aerobic ) 3-4 x seminggu selama 30 40
menit
Lakukan strategi untuk mengurangi stress ( tujuan
hidup yang realistis, relaksasi, meditasi, istirahat yang
cukup )
Hindari kontak dengan polutan
Hindari rokok
Gunakan masker ( udara kotor, dingin )
Vaksinasi ( TBC, Pneumonia, influenza )
2. MEMELIHARA KEPATENAN JALAN NAFAS

a. Teknik batuk
Berguna untuk mengeluarkan secret dari salurran
nafas atas dan bawah

Batuk yang efektif dapat dievaluasi dari sputum yang

dikeluarkan dan tidak adanya suara tambahan paru

Pasien dengan penyakit paru kronik, infeksi saluran

nafas atas dan bawah perlu latihan nafas dalam dan
batuk tiap 2 jam selama ia terjaga

Pasien dengan jumlah sputum yang banyak, perlu

latihan batuk tiap jam saat terjaga dan 2-3 jam selama
tidur sampai produksi mucus berhenti
1)Tehniknya :

Nafas dalam dan batuk untuk pasien post

operasi

Batuk bertingkat untuk pasien dengan

sputum banyak

Batuk Huff untuk membersihkan

saluran nafas besar

Batuk Quad untuk pasien dengan

kelemahan otot perut
b. Tekhnik suction
Dilakukan bila pasien tidak bisa untuk
mengeluarkan secret

Tekniknya :
Orofaring nasofaring suction
untuk pasien yang bisa batuk tapi tak
bisa mengeluarkan sputum

Orotrakel nasotrakel suction

untuk pasien yang tidak bisa batuk
atau terpasang alat
3. MOBILISASI SECRET PARU

a. Hidrasi
Menambah intake cairan untuk
membuat secvret menjadi tipis, jernih,
berair dan mudah dikeluarkan saat batuk

Hidrasi yang adekuat dapat dilihat dari

warna, konsistensi dan kemudahan secret
saat dikeluarkan

Intake cairan yang adekuat 1500 2000

cc/hr
b. Humidifikasi

Menambah uap air dalam gas agar udara yang dihirup

menjadi lembab

Dilakukan bersamaan dengan pemberian O2

c. Nebulisasi

Penambahan kelembaban udara inspirasi dengan

mencampur partikel tertentu dengan udara dengan
perbandingan tertentu ( menggunakan mesin )

Menggunakan partikel aerosol untuk menciptakan uap

air / partikel air sehingga menjadi mucus lebih encer

Biasanya digunakan bersama dengan pemberian obat

bronchodilator dan mucolitik
4. MEMELIHARA / MENINGKATKAN EKSPANSI PARU

a. Pengaturan posisi
Saat sehat, ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dapat
dipertahankan melalui perubahan posisi yang sering

Saat sakit, terjadi keterbatasan, gerak mendorong

terjadinya penurunan ekspansi dinding dada dan statis
sekresi paru

Pengaturan posisi yang efektif :

Pasien dengan penyakit kardiopulmomer semi fowler
( 45 )
Pasien dengan penyakit paru unilateral paru sehat
diposisikan di bawah
Pasien dengan perdarahan dan abses paru yang
sakit diposisikan di bawah
b. Incentive spirometry
Digunakan untuk meningkatkan pernafasan dalam

Biasanya dilakukan untuk mencegah / mengobati

atelektasis pasca operasi

Pada pasien pasca operasi, kapasitas inspirasi

berkurang menjadi - akibat pengaruh nyeri /
anastesi

c. Fisioterapi dada
Meliputi : postural drainage, perkusi dada dan vibrasi
dada

Diikuti dengan batuk produktif / suction

Dilakukan pada pasien dengan produksi sputum > 30

cc perhari atau ada tanda tanda atelektasis
1)Postural drainage :
Penggunaan tehnik pengaturan posisi yang dapat
mengalirkan secret dari segmen paru kearah trakea

Pengaturan posisi didasarkan pada lokasi secret

berada

2) Perkusi dada
Dilakukan pada lokasi dimana secret berada

Pasien menggunakan pakaian satu lapis untuk

mencegah gesekan langsung

Perkusi dada tidak boleh dilakukan pada pasien

dengan perdarahan, osteoporosis dan fraktur
costa
3) Vibrasi dada

Mengocok tekanan pada dinding

dada dengan tujuan untuk
meningkatkan kecepatan dan
turbulensi udara ekspirasi dan
meningkatkan pembuangan secret

Vibrasi tidak boleh dilakukan pada

bayi dan anak kecil
d. Slang dada
Dilakukan untuk mengurangi udara dan cairan pada
rongga pleura, mencegah air dan udara masuk kembali
ke rongga pleura dan mengembalikan tekanan intra
pleura dan paru menjadi normal

Dilakukan pada pasien dengan pneumothoraks ( udara

) hemothoraks ( cairan )

System slang dada :

1 botol Drainage dalam jmlh sedikit ( empiema )

2 botol drainage dalam jumlah yang besar (

hematothoraks )

3 botol drainage dengan menggunakan mesin

suction
5. MEMPERTAHANKAN DAN MENINGKATKAN
OKSIGENASI
Melalui pemberian / terapi oksigen
Tujuan : mencegah / mengurangi hipoksia
Cara pemberian O2 :

a. Nasal Canule
Aliran sampai 6 h/i
Terlalu tinggi dapat merusak mukosa

b. Nasal cateter
Jarang digunakan ( nyeri, iritasi, merusak
mukosa )
Masukkan O2 lewat kateter dari hidung sampai
nasofaring
c. Masker oksigen

1) Masker sederhana ( Masker Rebreather )

Digunakan untuk terapi O2 yang tidak
lama
Konsetrasi O2 30 % -60 %
Masih bercampur dengan CO2

2) Masker Non Rebreather :

a) Masker dengan reservoir bag

Konsentrasi O2 80% - 90 %
O2 tertampung dalam reservoir

b) Masker venturi
Konsetrasi O dapat diukur
6. PEMULIHAN FUNGSI KARDIOPULMONER

Hipoksia yang parah dan berkepanjangan akan

mengakibatkan henti jantung ( cardiac arrest )

Akibat henti jantung O2 tidak bisa masuk

jaringan CO2 tidak bias keluar jaringan organ
vital akan rusak dalam waktu 4- 6 menit

Perlu dilakukan resusitasi jantung paru ( RJP )

RJP ditunjukkan :
A ( Air Way ) melonggarkan jalan nafas
B ( Breathing ) merangsang untuk bernafas
C ( Cerculation ) menpertahankan sirkulasi
7. PERAWATAN PEMULIHAN
Mengembalikan kondisi kardiopulmoner melalui
program rehabilitas terstruktur

Programnya : latihan fisik. Konseling gizi,

relaksasi, pemberian obat dan O2 serta
pengembangan paru

8. LATIHAN NAFAS
Ditujukan untuk menyediakan ventilasi dan
oksigenasi

Tekniknya :
Latihan nafas dalam dan batuk
Pernapasan diagfragma