MORNING REPORT

28/07/2017
 Identitas
Nama : Tn. K
Tanggal Lahir : 10-11-1985 (31 th)
Rekam Medik : 809307
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : jl. Galung
Ruangan : IC LANTAI 2
Tanggal MRS: 27 Juli 2017
Dokter Jaga : dr. Rina dan dr. Nur Fajar
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Batuk
Anamnesis : dialami sejak 3 minggu yang lalu.
Disertai dahak warna kuning, disertai bau busuk
saat batuk , batuk darah tidak ada, Demam ada,
hilang timbul, tidak menggigil. keringat pada
malam hari ada, penurunan berat badan dalam 1
bulan terakhir sebesar 10 kg. Nyeri dada tidak
ada, Sesak tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
BAK lancar, BAB biasa kesan normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat konsumsi OAT sebelumnya ada
Riwayat berobat di RS polewali 2 minggu
yang lalu, dengan diagnosis TB paru, telah
minum obat 1 minggu namun di hentikan.
Riwayat diabetes dan hipertensi disangkal
 Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok selama 7 tahun, dan berhenti
9 tahun yang lalu (2008), 16 btg/hari dengan
rokok filter maupun kretek.
Riwayat konsumsi alkohol sejak usia 15 tahun
hingga minggu lalu (+- 16 tahun)
 PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Sakit sedang/gizi kurang
(17,6)/compos mentis (E4M6V5)
Tanda vital:
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 98x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20/menit
Suhu : 36,8o c (axilla)
Saturasi : 98% tanpa pemberian O2
 PEMERIKSAAN FISIS
Kepala : Anemis (-), Ikterik (-) udem palpebra (-)
Leher : pembesaran kelenjar tidak ada, Deviasi trakea ke kanan,
JVP R+1 cmH20
Pemeriksaan dada:
Inspeksi :
umum: Tidak ada jejas
khusus:
a. statis: Simetris dextra et sinistra
b. dinamis: Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, pola pernapasan:
Abdominatoracal
Palpasi : umum: nyeri tekan tidak ada
khusus: vocal fremitus menurun di hemithorax sinistra
Perkusi : pekak pada hemithorax sinistra
Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikuler, menurun pada hemithorax sinistra, ronkhi
dan wheezing tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIS
Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : S1/2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, ikut gerakan napas
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpany (+), ascites (-)
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
 PEMERIKSAAN FISIS
Ekstremitas
Inspeksi : Tidak tampak deformitas
ekstremitas
Palpasi : Edema ekstremitas tidak ada, akral
hangat
 Pemeriksaan Laboratorium
WBC : 24,13 x 10^3/mm^3
RBC : 4,75 x10^6 /mm^3
HGB : 13,1 g/dL
HCT : 39,4 %
MCV : 82,9 fl
MCH : 27,6 fl
Neutrofil : 19,46 x 10^3/uL
Lymph : 2,54 x 10^3/uL
Monosit: 1,97 x 10^3/uL
Eosinofil : 0,05 x 10^3/uL
 Pemeriksaan Laboratorium
Kimia darah :
SGOT/SGPT : 100/99 U/L
Ur/Cr: 15/0.6
GDS : 119 mg/dl
 Pemeriksaan Serologi
Penanda hepatitis:
HbsAg : Reactive
Anti-HCV: non reactive
 Pemeriksaan Sputum BTA 3x
25-07-2017 (poli paru rsws)
Sputum BTA 1: negatif
Sputum BTA 2: positif (1+)
Sputum BTA 3: negatif
FOTO THORAX
Abses paru kiri
MS-CT scan (dengan kontras dan tanpa kontras)

Abses paru kiri

 Assesment
- Tuberculosis Paru bakteriologis kasus baru
- Abses paru ec infeksi
- Hepatitis B
 Terapi
- Infus Natrium Clorida 0,9% 20 tetes per menit
- Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/ iv
- Metronidazole 500 mg/8 jam/iv
- N-Ace 200 mg/8 jam/oral
- Curcuma 2 tab/8 jam/oral
Rencana Diagnostik dan Terapi
- Cek bilirubin total, direk
- Rencana pemberian OAT kat. 1 fase intensif
- Kultur sputum MTB, sensitivitas OAT
- Kultur sputum gram, senstivitas antibiotik
- Periksa elektrolit
- Usul Bronkoskopi
TERIMA
KASIH