REFLEKSI KASUS

diajukan kepada
dr. Hartolo, Sp.B

Oleh:
Muhamad Fajri Addai
Ahmad Watsiq Maula
Lendatu Kristiana
Yenny Suryani
Grace Filbertine
 Nama : Bp. JW
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Mojayan, Klaten Tengah
Tanggal masuk : 22 November 2014 pkl. 22.15 WIB
No RM : 83.56.XX

Identitas Pasien
 A : Bicara jelas, snoring (-), gurgling (-) clear
B : KG (-/-), Vesikuler (+/+), RR=18x/m clear
C : TD 107/79 mmHg, HR 79x/m clear
Initial assessment : No lifethreatening

Primary Survey
ANAMNESIS
 Keluhan utama : Nyeri perut
RPS :
8 jam SMRS, OS terjatuh dari ketinggian 2 meter saat
bekerja mengecat. OS jatuh dalam posisi telungkup, perut
menimpa tangga yang terjatuh lebih dahulu. pingsan (-), OS
ingat kejadian, kemudian OS dibawa ke RSST. os mengeluh
nyeri perut di seluruh lapang perut, mual (+), muntah (-).
Kedua lengan bawah juga dirasa nyeri (+).

Secondary Survey
 Keluhan serupa (-)
DM (-)
Hipertensi (-)
Asma (-)
Alergi (-)

RPD
 DM (-)
Hipertensi (-)
Alergi (-)

RPK
 Termoregulasi : demam (-)
CNS : pingsan (-)
CVS : sesak (-), nyeri dada (-), deg-degan (-)
Respirasi : sesak napas (-)
GIT : mual (+), muntah (-)
GUT : BAB (-), BAK (+), keluar darah (-)
Muskuloskeletal : nyeri (+)
Integumentum : luka (-)

Anamnesis Sistem
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum :
lemah, kesakitan, CM, GCS E4M6V5, VAS 6-7
Tanda vital :
TD 108/70mmHg RR 18 x/m
N 82x/m T 37c
 Mata : pupil 3mm/3mm, RC +/+, konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik (-)
Wajah : jejas (-)
Hidung : jejas (-)
Telinga : jejas (-)
Mulut : jejas (-)
Leher : JVP , jejas (-), kaku kuduk (-)

Kepala
 Kanan Pemeriksaan Kiri
Jejas (-), KG (-), Inspeksi Jejas (-), KG (-),
retraksi (-), retraksi (-),

vf Palpasi vf

Sonor Perkusi Sonor

Vesikuler ( +) Auskultasi Vesikuler (+)

Dada - Paru
 Inspeksi : tidak ada pembesaran
Palpasi : iktus kordis (+)
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1-2 murni

Dada - Cor
 Inspeksi : flat (+), jejas (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : NT (+), defens muskular (+)
RT : TMSA dbn, mukosa licin

Abdomen
 Akral hangat, nadi kuat, CRT<2detik

G= T T K= 3 3
B B 5 5

Ekstremitas
 Keadaan umum : lemah, kesakitan, kesadaran compos
mentis
Tanda vital : N: 82x/mnt
Pemeriksaan kepala : dalam batas normal
Pemeriksaan dada paru: dalam batas normal
Pemeriksaan dada jantung: dalam batas normal
Pemeriksaan abdomen : NT (+), defens muskular (+)
Pemeriksaan ekstremitas : keterbatasan gerak ekstremitas
atas

Ringkasan
Pemeriksaan Fisik
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN PENUNJANG
22/11/2014 22.15
WBC 4,49x103
RBC 5,71
HGB 15,3
HCT 33,6
PLT 217x103

Darah Rutin
Ro Abdomen 3 posisi
DIAGNOSIS KERJA
TATA LAKSANA
 IVFD RL 28 tpm
Ro abdomen 3 posisi
Puasa
Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj ketorolac 30 mg/8 jam
Inj ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. metronidazole 500 mg/8 jam
TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN