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Pathologie Ano-Rectale:

Maladie Hmorrodaire
Dr Guifo / Pr Masso
Objectifs
Connatre la smiologie des pathologies anorectales.
Connatre les lments distinctifs de cette smiologie.
Pouvoir faire correctement un examen proctologique.
Citer les diagnostics diffrentiels selon les symptmes.
Pouvoir reconnatre les formes compliques
Connatre les diffrents traitements mdicamenteux
instrumentaux et chirurgicaux.
Pouvoir donner les indications en fonction des formes
cliniques.
Plan du cours
Introduction
Rappels anatomiques et physiopathologie
Etude clinique
Forme type
Formes compliques
Traitement
But
Moyens et mthodes
Indications
Conclusion
Introduction
Les hmorrodes sont des structures
vasculaires prsentes dans le canal anal des
la naissance utiles la continence. Ces
structures sont anatomiquement normales et
fonctionnellement utiles car elles assurent
15% du tonus anal de base.
La maladie hmorrodaire est lensemble des
symptmes en rapport avec la pathologie de
ces structures.
Cette pathologie est frquente apparaissant le
plus souvent lge moyen de la vie et est
favorise par certains facteurs comme la
sdentarit et les priodes de la vie gnitales
de la femme (prmenstruelle, grossesse,
accouchement), le rgime alimentaire.
Rappels anatomiques et
physiopathologie
Le canal anal reprsente les
3 derniers centimtre du
TD.
Ce canal est en fait la partie
rectum situe sous le
plancher pelvien.
Cette partie du rectum est
entoure latralement par le
complexe sphinctrien.
Rappels anatomiques et
physiopathologie
Schmatiquement le canal anal
est un tube de trois cm
trangle sa partie moyenne
par lappareil sphinctrien et qui
est reprsent dans la lumire
par la ligne pectine vestige de
la membrane cloacale du fetus.
Rappels anatomiques et
physiopathologie
En dessous de la muqueuse on a un tissu
conjonctif de soutient qui abrite les formations
vasculaires dilates qui constituent les
hmorrodes.
Rappels anatomiques et
physiopathologie

Les plexus au dessus


de la ligne sont
appels hmorrodes
internes et en dessous
hmorrodes externes.
Rappels anatomiques et
physiopathologie
Rappels anatomiques et
physiopathologie
La physiopathologie de la maladie hmorrodaire est multifactorielle
faisant intervenir de faon complmentaire des troubles mcaniques
(dgnrescence musculo-ligamentaire) et vasculaires (dmes,
inflammation, troubles mtaboliques, destruction des tissus
conjonctifs).

Les tudes manomtriques mettent en vidence une hypertonie


sphinctrienne augmentant les efforts Lexonration et engendrant
des forces de cisaillement dans la sous muqueuse.

Les facteurs tiologiques associes sont donc lge, lhrdit, les


pisodes de la vie gnitale chez la femme (priode prmenstruelle,
grossesse et accouchement), la sdentarit (congestion pelvienne), la
consommation dpices, dalcool, lhypertension portale, lobsit et le
diabte dans une moindre mesure.
ETUDE CLINIQUE
Forme type : hmorrodes symptomatiques non
compliques du sujet dge moyen.
Le principal symptme est la douleur qui est
retrouve dans prs de 60% des cas.
Elle est souvent provoque par les selles et se
calmant aprs celle ci. Elle peut tre continue et
indpendante et il faudra voquer une thrombose ou
pulsatile insomniante voquant plutt un abcs.
Elle est souvent caractristique en trois temps dans
les fissures anales, provoque par la selle se calmant
aprs avant de reprendre.
Elle peut aussi tre type de brlure plus ou avec
prurit voquant plutt une pathologie dermique.
ETUDE CLINIQUE
La Rectorragie.
Elle reprsente souvent le motif de consultation car
source dangoisse chez le patient.
Son abondance est un lment dorientation.

En jet recouvrant la selle ou scoulant en goutte goutte


ou plus discrtes maculant le papier il faut alors penser
la possibilit dune fissure dun eczma ou toute autres
dermatose.

Associ la glaire elle doit faire rechercher lexistence des


preintes (violentes coliques qui prcdent la dfcation
dans les inflammations du gros intestin) ou un tnesme
(tension douloureuse avec sensation de brulure et envie
continuelle daller a la selle).
ETUDE CLINIQUE
Les coulements
Sils sont glaireux ou sero-sanglants ils voquent un
prolapsus hmorrodaire ou un prolapsus du rectum.
Sils sont purulents il faut voquer une suppuration
ano-rectale, une fissure anale surinfecte.
La tumfaction
Elle est rcente et non douloureuse.
En cas de douleur brutale et permanente il faut
penser une thrombose ou un prolapsus
hmorrodaire.
Ancienne et indolore il peut sagir dun marisque, dun
condylome.
ETUDE CLINIQUE
Linterrogatoire conduit un examen physique et surtout
proctologique.
Lexamen physique se fait aprs avoir rassur le
patient en lui expliquant les manuvres.
trois positions sont possibles
la position genu pectorale,
la position de taille ou gyncologique,
le dcubitus latral gauche.
L'examen ncessite un bon clairage ou une lampe
dirigeable, une paire de gants, un lubrifiant.
ETUDE CLINIQUE
ETUDE CLINIQUE
I' examen comprend trois temps
Linspection qui peut montrer les marisques sur la
marge anale , un orifice externe, une tumfaction
16h, 8h ou 11h correspondant aux diffrents
pdicules hmorrodaires.
La palpation
La peau anale sera dplisse la recherche dune
ulcration classiquement commissurale postrieure en
cas de fissure
Le doigt est lubrifi et on commence les touchers par
un toucher anal qui apprcie la sensibilit, la prsence
dune induration ou dun relief et le tonus sphinctrien
et finalement on effectue le toucher rectal.
ETUDE CLINIQUE
I' examen comprend trois temps
Linspection qui peut montrer les marisques sur la
marge anale , un orifice externe, une tumfaction
16h, 8h ou 11h correspondant aux diffrents pdicules
hmorrodaires.
La palpation
La peau anale sera dplisse la recherche dune
ulcration classiquement commissurale postrieure en
cas de fissure
Le doigt est lubrifi et on commence les touchers par un
toucher anal qui apprcie la sensibilit, la prsence dune
induration ou dun relief et le tonus sphinctrien et
finalement on effectue le toucher rectal.
ETUDE CLINIQUE
Finalement si on est quip on peut procder a lanuscopie
la recherche dhmorrodes internes.
Une coloscopie
Une dfcographie
Une manomtrie ano-rectale
ETUDE CLINIQUE
Les examens paracliniques.
Ils ne sont pas ncessaires au diagnostic.
Ils peuvent tre pr-thrapeutiques:
NFS
TP/TCK
Coloscopie /Lavement baryte ou au hydrosolubles
En cas de modification rcente du transit ou dATCD
familiaux de cancer colo-rectal.
ETUDE CLINIQUE
Autres formes cliniques:
Formes compliques:
Thrombose hmorrodaire externe
(Douleurs permanente, tumfaction)
Thrombose hmorrodaire interne (non extrioris,
extrioris) douleurs plus importantes irradiant tout le
prine et parfois accompagn dune rtention durine.
Prolapsus hmorrodaire non thrombos caractris par
dimportant suintement li limplication de la muqueuse.
Prolapsus hmorrodaire thrombos douleurs importantes et
entrainant une impotence fonctionnelle. (par ailleurs le
prolapsus peut tre localise ou circonfrentiel)
ETUDE CLINIQUE
Formes selon le stade: Les hmorrodes internes
peuvent tre classes en plusieurs stade (degr de
prolapsus):
-stade 1 = pas de prolapsus hmorrodes non
procidente essentiellement hmorragique (degr 0)
-stade 2 = procidence leffort spontanment rductible
(degr 1)
-stade 3 = procidence leffort ncessitant une
rduction manuelle (degr 2)
-satde 4 = procidence irrductible (degr 3)
ETUDE CLINIQUE
ETUDE CLINIQUE
Formes selon le terrain:
- Chez lenfant (formes rares)
- Chez la femme enceinte
Formes associ dautres maladies anales
- Hmorrodes associe une fissure anale
Formes symptomatiques
- Rectorragies avec hmorrodes
Formes tiologiques
- Hmorrodes des hypertension portales
ETUDE CLINIQUE
Diagnostic Diffrentiels
fissures anales
Abcs pri-anal
Marisques
condylomes
Prolapsus rectal ou ano-rectal
Cancer du rectum
Sinus pilonidal
Maladie de verneuil
Maladie de crohn
Fistules anales.
ETUDE CLINIQUE
fissures anales
Ulcration muqueuse le plus
souvent postrieure.
Fistules anales
Marisques
Repli cutan vide de la peau pri-
anale. Souvent la phase terminale
dune thrombose spontanment
rsolutive .
Condylomes
Ils sont lis une infection
cutanes HPV.
Ce sont des excroissances pri-
anales indolores
ETUDE CLINIQUE
Prolapsus rectal
La maladie de verneuil;
une infection chronique qui sige dans
le territoire des glandes apocrines.
Sinus pilonidal
tiologie discute. Congnitale? Par
coalescence imparfaite du raph
mdian? Acquise par engagement
des poils dans les fossettes du
sillon interfessier.
- Herpes gnital
infection HSV 2 parfois sur
terrain immunodprim.
Traitements
But : supprimer les symptmes et prvenir la rcidive soit par une
hygine de vie soit par un traitement radical.
Moyens et mthodes:
Les moyens mdicaux
Les mesures hygino-dittique (sdentarit, alcool, pices, constipation)
Les moyens pharmacologiques (phlebotoniques, les anti-inflammatoires, les
topiques anesthsiques et cicatrisant, les laxatifs)
Les traitements instrumentaux
La sclerotherapie
La photocoagulation au laser
La cryothrapie
La ligature lastique

La chirurgie
De multiples techniques : hemorroidectomie pdiculaire (milligan et morgan)
ouverte; hemorroidectomie pdiculaire ferm (fergusson), hemorroidectomie
circulaire (whitehead). Hemorroidectomie avec anoplastie (de Longo).
Traitements
INDICATIONS

Hemorroides symptomatiques:

Douleurs = antalgiques et phlebotoniques

Rectorragies = topiques anesthsiques et compression, hmostase coagulation,


sutures, sclerotherapie

Thrombose non dmateuse externe: excision du thrombus ou thrombectomie en


urgence.

Thrombose dmateuse externe : anti-inflammatoire et antalgiques et


phlebotoniques/ excision
Thrombose interne sans prolapsus= Rx mdical et incision si ncessaire (persistance
des symptmes).
Prolapsus hemorroidaire: stade 1,2,3 = slerotherapie ou photocoagulation. Stade 3et
4 = chirurgie.
Tous les cas dchec = chirurgie
Hmorrodes de la femme enceinte: veinotoniques pas AINS corticothrapie en cure
courte ; rarement chirurgie excision en cas de thrombose.
Hmorrodes et fissure: traitement chirurgical en gnral traitement mdical peut tre
propos.
Pathologie ano-rectale
Traitement technique chirurgicale
Traitement technique chirurgicale
Traitement technique chirurgicale
Traitement chirurgical de Longo
conclusion
La maladie hmorrodaire est une cause frquente de
consultation chez ladulte dge moyen.
Sa symptomatologie est peu spcifique et plusieurs
maladies de cette partie du tube digestif peuvent se
confondre ou coexister avec elle.
Lexamen clinique doit faire le diagnostic tout en
liminant de faon formelle les pathologies plus graves
comme le cancer du rectum.
Le traitement quel que soit sa modalit doit tre associ
des mesures hygino-dittiques. Lavnement des
traitements instrumentaux en font une maladie dont la
prise en charge peut tre ambulatoire chez les mdecins
qui en ont la formation.