ENFERMERIA BSICA I

DEFINICION
Son los fenmenos o manifestaciones objetivas que
se pueden percibir y medir en un organismo vivo,
que revelan las funciones bsicas del organismo.

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA
PRESION ARTERIAL
PULSO
FRECUENCIA RESPIRATORIA
PULSO - OXIMETRIA
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA
DEFINICION
Es el equilibrio entre la produccin de calor por el
cuerpo y su perdida.
El centro termorregulador esta situado en el
hipotlamo. Cuando la temperatura sobrepasa el
nivel normal se activan mecanismos como
vasodilatacin, hiperventilacin y sudoracin que
promueven la perdida de calor.
 SIGNOS VITALES

Termognesis y Termlisis
La TERMOGNESIS es el calor producido y la
TERMLISIS es el calor perdido.
Produccin de calor: metabolismo basal,
actividad muscular (ejercicio fsico) y hormonas
(adrenalina, tiroxina).
Prdidas de calor: evaporacin (sudor y
respiracin), por radiacin (hacia objetos fros),
por conduccin (hacia superficies fras) y por
conveccin (hacia corrientes de aire).
 SIGNOS VITALES
Valoracin de la temperatura corporal
Procedimiento que se realiza para medir el grado de
calor del organismo humano.
La determinacin de la temperatura corporal
proporciona con frecuencia una indicacin valiosa en
cuanto a la gravedad de la patologa del paciente. El
aumento de la temperatura corporal es una respuesta
aun proceso patolgico.
La temperatura normal del cuerpo de una persona vara
dependiendo de su gnero, con la edad , clima, ejercicio,
consumo de alimentos y lquidos, la hora del da y, en las
mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se
encuentren.
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA
La temperatura cae por debajo de la cifra normal se
activan mecanismos como aumento del metabolismo
y contracciones espasmdicas, que producen
escalofros.
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA
EQUIPO:
Bandeja con:
Termmetros (oral, rectal o digitalico)
Lpiz y papel
Torundas de algodn secas y hmedas con alcohol
Bolsa para desechos
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA:
Se realiza en diversas zonas del organismo: boca,
recto, axila, conducto auditivo
Instrumento: Termmetro : 35 42 oC
CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS
TIPOS DE TERMOMETRO
 1
2

Lugares de la toma de temperatura

1-Infrarroja Timpnica (37.7)

2-Bucal (37.7)

3-Axilar (37.5)
 SIGNOS VITALES
LIMPIEZA DEL TERMMETRO:
Antes de la aplicacin: Se limpia comenzando por el bulbo y
terminando por el tallo.
Luego de la aplicacin: Se limpia comenzando por el tallo y
terminando en el bulbo.
Lavar con agua jabonosa fra y colocar en solucin
desinfectante.
 SIGNOS VITALES

TOMA DE TEMPERATURA
 SIGNOS VITALES
TEMPERATURA
Procedimiento:
verificar que la columna de mercurio est en
nivel inferior. Mantener contacto con la
superficie por 5 minutos, con mnimo de 3
minutos.
Temperatura axilar < oral < rectal aprox 05oC
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA:
PRECAUCIONES:
Tratar de tomar la temperatura en condiciones
bsales.
El termmetro debe estar totalmente desinfectado
antes y despus del procedimiento.
El termmetro debe estar e3n buen estado.
Utilizar el termmetro indicado de acuerdo a sitio
donde se va a tomar la temperatura
 SIGNOS VITALES

TEMPERATURA:
PRECAUCIONES
Explicar el procedimiento al paciente y pedirle su
colaboracin.
Estar presente durante el procedimiento.
Ratificar la temperatura en caso de duda.
Los termmetro deben ser individuales.
El termmetro de ser guardado en lugar fresco.
 SIGNOS VITALES

SITIOS PARA LA OBTENCIN

ORAL:
Sublingual utilizando el clsico
termmetro de mercurio durante
un tiempo aproximado
de 4 minutos.
 SIGNOS VITALES

PRECAUCIONES TEMPERATURA ORAL

Se debe tener en cuenta la ltima ingesta de alimentos
fros o calientes.
se puede tomar la temperatura mnimo 15 minutos
despus de la ingesta.
La temperatura oral se puede medir en todos los
pacientes, excepto, en los que estn inconscientes,
sufren confusin mental, convulsiones, afecciones de
nariz, boca o garganta, y los nios menores de 6 aos
recin nacidos y lactantes.
 SIGNOS VITALES
PRECAUCIONES TEMPERATURA ORAL
Evitar tomar la temperatura oral a Pacientes con
dificultad respiratoria.
Pacientes con deformidad congnita de la boca
En pacientes post-operatorios de boca o nariz, a
pacientes que presenten traumas o infecciones
bucales o faciales
 SIGNOS VITALES
TOMA DE TEMPERATURA
RECTAL:
Se toma en el recto, colocando al paciente
en posicin adecuada y los nios recin
nacidos.
 SIGNOS VITALES

PRECAUCIONES TEMPERATURA
RECTAL
Lubricar el termmetro y proteger la intimidad del
paciente.
El resultado tiende a ser 0,5 a 0,7c mayor que la
temperatura oral.
La temperatura rectal es recomendable para el
paciente menor de 6 aos, a menos que se le halla
practicado ciruga rectal o presente algn tipo de
anormalidad en recto (cuando aplique).
 SIGNOS VITALES
PRECAUCIONES TEMPERATURA RECTAL
Evitar tomar la temperatura a pacientes operados
del recto o la prstata (puede lastimar el tejido
inflamado).
Pacientes con: prolapso, fstulas, hemorroides,
diarreas y otras afecciones rctales.
En pacientes con infarto cardiaco, la manipulacin
anal pude estimular el nervio vago y ocasionar
bradicardia u otro trastorno del ritmo cardiaco.
 SIGNOS VITALES

PROCEDIMIENTO TEMPERATURA RECTAL

colocar al paciente en posicin de sims
Lubricar el termmetro.
Introducir el termmetro mximo 1.5cm en nios
y 3cm en adultos.
Presionar los glteos para sostener el
termmetro.
Dejar el termmetro por lo menos un minuto.
Cerciorarse que recto este libre de bolo fecal.
 SIGNOS VITALES

PROCEDIMIENTO TEMPERATURA RECTAL

Retire el termmetro y lmpielo con algodn seco
del extremo opuesto hacia la ampolla de
mercurio.
Lea la temperatura y baja la columna de mercurio.
Coloque le termmetro en recipiente indicado.
Lave le termmetro con agua y jabn y squelo.
Registre loas cifras encontradas en la hoja de
signos vitales y anote en la nota de enfermera
las anomalas encontradas
 SIGNOS VITALES
TOMA DE TEMPERATURAAXILAR:
Es recomendable en adultos y nios
mayores de 6 aos; se deja el
termmetro durante 5 minutos; el
resultado es 0,5c menor que la
temperatura oral
Secar al termmetro antes de colocar
el termmetro. hacerlo con suavidad,
no hacerlo con fuerza esto genera
calor.
TOMA DE TEMPERATURA AXILAR
 SIGNOS VITALES

PRECAUCIONES TEMPERATURA AXILAR

Evitar tomar la temperatura en la axila si el
paciente es muy caquctico
Sostener el brazo y el termmetro si el paciente
esta inconsciente, cuadripljico, excitado, con
enfermedades mentales y en nios.
 VALORES NORMALES DE LA
TEMPERATURA

EDAD GRADOS
CENTIGRADOS(C)

Recin nacido 36.5-37C

Lactante 37,2
Nios de 2 a 6 aos 37,0
Adultos 36.5-37,5C
 SIGNOS VITALES
CLASIFICACION DE LA FIEBRE
 SIGNOS VITALES

CLASIFICACION DE LA FIEBRE

Segn la intensidad de la temperatura.

Febrcula: Temperatura hasta 38c.
Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39c.
Fiebre alta: temperatura superior
 SIGNOS VITALES
TEMPERATURA CORPORAL

D. VARIACIONES DE LA TEMPERATURA

D.1. Fiebre
Infecciones
 SIGNOS VITALES
D.2. Hipertermia
Golpe de calor
Frmacos
Sndrome neurolgico maligno
Endocrinopatas
FACTORES QUE MODIFICAN LA
TEMPERATURA
 SIGNOS VITALES
FACTORES QUE MODIFICAN LA TEMPERATURA
Edad: Los nios son ms susceptibles a las variaciones
climticas; los RNPT Extremos tienen tendencia a la
hipotermia por disminucin de la grasa parda; en los
ancianos la hipotermia se da por la prdida de la grasa
subcutnea, dieta inadecuada, cese de actividades y
disminucin de los procesos termorreguladores
 SIGNOS VITALES
FACTORES QUE MODIFICAN LA TEMPERATURA
EJERCICIO: Por el aumento en la produccin de
calor.
HORMONAS: En las mujeres la progesterona
secretada durante la ovulacin aumenta la
temperatura.
ESTRS: La estimulacin del sistema nervioso
simptico aumenta el metabolismo y la
produccin de calor.
MEDIO AMBIENTE: Las variaciones extremas de la
temperatura ambiental alteran los sistemas
termorreguladores de las personas.
 SIGNOS VITALES

ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA
Hipertermia: Es la temperatura por encima del limite
superior normal; se presenta aumento de la frecuencia
cardiaca, escalofros, piel plida y fra por
vasoconstriccin.
Hipotermia: temperatura corporal por debajo del
limite inferior normal. Se puede presentar
 SIGNOS VITALES
FEBRCULA (estado febrcula o subfebril): se
caracteriza por fiebre moderada entre 37 y 37.5C,
ligada a la existencia de estados rgano lesinales
o de naturaleza infecciosa de larga duracin.
Fiebre: elevacin de la temperatura generalmente
por arriba de los 38 C. Debida a causas mltiples y
acompaada de manifestaciones de la elevacin de
la temperatura.
 Valores normales de la temperatura:

RN: 36.6 c_ 37.8 c

Lactantes : 36.5 c _ 37 c

Preescolar y escolar : 36 _ 37

Adolescentes : 36 - 37 c

Edad adulta : 36.5 c

Adulto Mayor: 36 c
 Valores Normales de Temperatura para el Adulto

Tiempo T promedio Rango de T

(minutos) (C) (C)

Temperatura
Oral 3 37 36,7 37,2
Temperatura
Axilar 5 36,5 36,2 36,8

Temperatura
Rectal 3 37,5 37,2 37,8
FRECUENCIA RESPIRATORIA
 Respiracin
La respiracin normal consiste en la sucesin
rtmica y fluida de los movimientos de expansin
(inspiracin) y de retraccin (espiracin torcica)
sin que el ojo pueda observar ningn intervalo
entre el final del uno y el comienzo del otro.
Al inspirar y espirar realizamos ligeros movimientos
que hacen que los pulmones se expandan y el aire
entre en ellos mediante el tracto respiratorio.
 Respiracin

La respiracin tiene la finalidad de suministrar

oxgeno a los tejidos y eliminar el dixido de
carbono.
Cada respiracin comprende dos movimientos:
Inspiracin: Ingreso de aire en los pulmones.
Espiracin: Salida del aire de los pulmones.

Control de respiracin por en el centro

respiratorio.
FRECUENCIA RESPIRATORIA:

La frecuencia respiratoria normal en adulto es de 14 a 16 /

min ( 12 20/ min )
Aumenta por ejercicio, ansiedad, comer, edad. Al nacer la
frecuencia es 40/min y va disminuyendo con la edad.
Colocar la mano sobre el pecho del paciente y contar las
respiraciones en un minuto.
Taquipnea: Frecuencia > 20/ min
Bradipnea: Frecuencia < 12/ min
Respiracin superficial: Taquipnea + disminuc. amplitud
Polipnea: Taquipnea + aumento de amplitud
 Cmo se toma el pulso?
La palpacin del pulso
puede practicarse sobre
cualquier arteria que sea
superficial y descanse sobre
un plano relativamente
duro, pero la ms adecuada
para esta maniobra es la
arteria radial a nivel de la
mueca (canal del pulso) y
la cartida mas cerca de la
presin aortica central que
el pulso de una extremidad.
PULSO ARTERIAL

Contar el nmero de pulsaciones en 60

seg.
Valores normales guardan relacin con
edad y estado neurovegetativo( dolor,
ansiedad )
En adultos normales : 60 100 / min
Valores anormales:
Taquicardia: > 100 / min
Bradicardia: < 60/ min
 SIGNOS VITALES

INDICACIONES
Al ingreso, estancia y egreso del paciente con el fin
de registrar datos bsales de su estado de salud.
Cuando el paciente presenta cambios en su condicin
funcional.
Segn prescripcin mdica, en el paciente estable se
requiere control por turno. El paciente en estado
crtico la monitorizacin de los signos vitales es una
accin permanente.
 SIGNOS VITALES

INDICACIONES.
Antes, durante y despus de un
procedimiento diagnostico o tratamiento
invasivo o no invasivo.
Antes, durante y despus de la administracin
de medicamentos que pueden afectar el
sistema respiratorio o cardiovascular.
 SIGNOS VITALES

Los pulsos se palpan mejor sobre

arterias cercanas a la superficie corporal
que descansa sobre huesos.
 SIGNOS VITALES
PULSO RADIAL
Se localiza en la cara anterior y lateral de
las muecas, entre el tendn del msculo
flexor radial del carpo y apfisis estiloides
del radio, en posicin medial respecto a la
tabaquera anatmica. Para su palpacin se
recomienda pinzar la mueca con el 1er
dedo en la regin posterior de la misma y
poner los dedos 2 y 3 a nivel del recorrido
de la arteria.
.
 SIGNOS VITALES
PULSO CAROTDEO.
Sobre el recorrido de las arterias
carotideos, medial al borde anterior del
msculo esternocleidomastoideo. Los
pulsos carotideos
son los ms
valiosos para evaluar
la actividad cardiaca.
Nunca palpar
las 2 cartidas
simultneamente.
 SIGNOS VITALES

PULSO AXILAR.
Se palpa profundo en la fosa de la axila, por
detrs del borde posterior del msculo
pectoral mayor.
 SIGNOS VITALES
PULSO BRAQUIAL.
Localizado en la cara anterior de la flexura del
codo, en posicin medial, sobre el msculo
pronador.
 SIGNOS VITALES

PULSO FEMORAL.
Se palpa bajo el pliegue inguinal, en disposicin
medial.
 SIGNOS VITALES

PULSO POPLTEO.
En el hueco poplteo. Se palpa en la cara posterior de las
rodillas, ya sea estando el paciente en decbito prono o
dorsal.
 SIGNOS VITALES

PULSO PEDIO
Se palpa en el dorso de los pies. Una palpacin transversal a la
direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el
pulso.
 SIGNOS VITALES

PULSO TIBIAL POSTERIOR

Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.
 Arteria temporal superficial

Arteria cartida
Arteria subclavia
Arteria axilar

Arteria braquial

Arteria femoral
Arterias radial y cubital

Arteria popltea

Arteria tibial posterior

Arteria pedia
 SIGNOS VITALES
VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDIACA
EDAD PULSACIONES POR MINUTOS
Recin nacido 120-160

Lactante menor 120-160

Lactante mayor 110-120

Nios de 2 a 4 aos 100-120

Nios de 6 a 8 aos 100-115

adultos 60-80
PRESION ARTERIAL
 Qu es la presin arterial?

Se define como la fuerza

ejercida por la sangre contra
cualquier rea de la pared
arterial
Se expresa a travs de las
diferentes tcnicas de
medicin como PA sistlica, PA
diastlica y PA media.
CLASIFICACION DE PRESION
ARTERIAL
HIPERTENSION ARTERIAL
 Materiales Necesarios para tomar la
PRESIN ARTERIAL
ESFIGMOMANOMETRO DE
MERCURIO
ESTETOSCOPIO

EU-lic. Ren Castillo F. 70

ESFIGMOMANMETRO DE MERCURIO

MANOMETRO
MANGUITO

TUBOS DE GOMA
DE CONEXION

PERA DE GOMA DE
INSUFLACION
CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS
CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS
 ESFIGMOMANMETRO ANEROIDE

Si no tenemos
una calibracion
adecuada y
constante, No
se recomienda
su uso ya que
se descalibra
con facilidad
 SELECCION DEL MANGUITO ADECUADO

Si no cuenta con un manguito adecuado para personas

obesas, la medicin de la presin arterial se puede realizar
en el antebrazo
 TECNICA DE MEDICION

Que la persona se siente

con el brazo a la altura del
corazn, apoyado en una
mesa
Coloque el manmetro a
nivel de los ojos del
examinador.
TECNICA DE MEDICION

Ubique la arteria braquial por palpacin en el lado

interno del pliegue del codo
 TECNICA DE MEDICION

Envuelva el manguito alrededor del brazo, ajustado y firme

Su borde inferior debe quedar 2.5 cm. (2 traveses de dedo) sobre el
pliegue del codo
TECNICA DE MEDICION

PRESIN SISTLICA PALPATORIA

Ubique la arteria radial por

palpacin
Determine el nivel mximo de
insuflacin
Constate el nivel de presin en que
deja de palparse el pulso radial y
smele 30 mm de Hg
Espere 30 segundos antes de
reinflar
TECNICA DE MEDICION
PRESIN AUSCULTATORIA
Coloque el estetoscopio sobre
arteria braquial
Aplicar el fonendoscopio con
una presin suave,
asegurando que contacte la
piel en todo momento
Una presin excesiva puede
distorsionar los sonidos
TECNICA DE MEDICION
PRESIN AUSCULTATORIA
Infle el manguito en forma
rpida y continua
Hasta el mximo de
insuflacin determinado
por la presin palpatoria
TECNICA DE MEDICION

PRESIN AUSCULTATORIA

Libere la cmara a una

velocidad aproximada de 2
a 4 mm de Hg por segundo
TECNICA DE MEDICION
PRESIN AUSCULTATORIA

El nivel de presin arterial

se determina a travs de
los ruidos que se producen
cuando la sangre comienza a
fluir por la arteria
braquial, al soltar la vlvula
de la pera de insuflacin
Los ruidos desaparecen
cuando la presin ejercida
por el mango es menor a la
presin dentro de la arteria
Fases ausculatorias del registro manomtrico de la PA

Silencio
PRESION
SISTOLICA
Fase 1
Fase 2

Fase 3

Fase 4
PRESION
DIASTOLICA

Fase 5
 SIGNOS VITALES
PRESIN ARTERIAL

VARIABLESQUEPUEDENINTERFERIRENLA
MEDICINDELAPRESINARTERIAL
Delambiente
Delexaminador

Delexaminado

Delinstrumento

Delatcnica
 SIGNOS VITALES

PRESINARTERIAL

VARIABLESDELAMBIENTE

Lugartranquilo
Librederuidos
Elexaminadodebeestar
sentadoporlomenos
510Minutos
Temperaturaambiental.
 SIGNOS VITALES
PRESIN ARTERIAL

VARIABLESDELEXAMINADOR
Prdida de la audicin.
Prdida de la visin.
 SIGNOS VITALES

PRESIN ARTERIAL

VARIABLESDELEXAMINADO
Factoresqueelevanlapresinarterial:
Ejerciciointenso.
Haberfumadooconsumidoalcohol(mediahoraantes).
Dolor.
Stress.
Medicamentos:Inhaladores,Antigripales,
Antiinflamatorios.
 SIGNOS VTALES

PRESINARTERIAL
VARIABLESDELINSTRUMENTO
Queelaparatoinsufle
fcilmente
Aparatosdefectuosos
Aparatosmalcalibrados
Aparatossucios
Quenoexistaescape
deaire
Queeltamaodel
brazaleteseael
apropiado
PRESINARTERIAL

VARIABLESDELINSTRUMENTO
Quelasagujasfuncionesnormalmente
Protegerelequipodecadas
Revisarelestadodelfonendoscopio
Queeldiafragmaesteenbuenestado
Lostubosdecauchoestnntegros
Lasolivasseasegurenfirmementeenlosodos
delexaminador
 SIGNOS VTALES
PRESINARTERIAL
VARIABLESDELINSTRUMENTO
VARIABLEDELATECNICA:
Paciente sentado o acostado por lo menos 5
minutos.
En consulta ambulatoria: 30 minutos despus
decomer,fumar,hacerejercicio.
El brazo estirado y la arteria humeral a la
alturadelcorazn.
El mango del esfigmomanmetro adherido al
brazo; borde inferior 2 a 3 cm encima de
plieguecubital.
 SIGNOS VTALES
PRESINARTERIAL
PROBLEMASESPECIALES:
colocacinerrneadeestetoscopio.

Arritmias:variasmediciones

Hoyoauscultatorio:Mtodopalpatorio
 SIGNOS VTALES

PRESIONARTERIAL
DATOSIMPORTANTES:
Lapresinarterialdeambosbrazosdebe
sertomada.Normalmentehaydiferencia
de5mmHgSiladiferenciaes>de10mm
Hg obstruccin.
Hipotensinortosttica:DiferenciadeP.
Sistlicaensupinoysentado(>10mmHg)
PuedetomarselaPresinenm.Inferiores:
A.popltea,pedio:>2040mmHg
 SIGNOS VITALES
HIPERTENSIN ARTERIAL

PRESIONESSANGUINEASNORMALES

EDAD PRESION PRESION

SISTOLICA DIASTOLICA
(mmHg) (mmHg)
Neonatos (RNPT) 50-60 30-40
Neonatos (RNT) 70-80 40-50
Lactante 60-90 30-62
2 aos 78-112 48-78
8 aos 85-114 52-85
12 aos 95-113 58-88
adultos 100-140 60-90
 SIGNOS VITALES
HIPERTENSIN ARTERIAL:

ALTERACIONES DE LA PRESION
ARTERIAL
Se pueden presentar altas cifras tensinales,
como resultado de los ejercicios, estados de
dolor y ansiedad. La hipertensin esta definida,
por lo general, con base en la presin diastolita
puesto que es ms estable que la presin
sistlica que responde en gran variedad de
estmulos.
 SIGNOS VITALES

PRESINARTERIAL
HTA PRIMARIA: La hipertensin primaria o
esencial, es aquella que no tiene causa
conocida.
HTA SECUNDARIA: Se debe a una anomala
subyacenteidentificable,quesisedescubreycorrigea
tiempopuedecurarlayprevenirsussecuelas.Existen
5 grandes grupos: Renal Vascular Endcrino
MetablicoIatrognico/Miscelnea
 SIGNOS VITALES

HIPERTENSIN ARTERIAL
URGENCIA HIPERTENSIVA:
dao orgnico agudo mnimo o inexistente.
PA primeras horas
 SIGNOS VITALES

Hipotensin arterial:
Las cifras tensinales sistlicas oscilan entre 90 y 110
mmHg (en adultos). Se considera disminucin del
gasto cardiaco en pacientes con hipovolemia,
malnutricin, y algunas enfermedades neurolgicas,
algunos sntomas y sntomas son: astenia,
somnolencia, mareos y lipotimias. En neonatos, se
toma como referencia los valores de TAM (RNPT: 35-45
mmHg) y (RNT 40-45 mmHg)
HIPOTENSIN ARTERIAL
Hipovolemia
Sepsis
Cardiopata aguda grave
 SIGNOS VITALES

HIPERTENSIN ARTERIAL
EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
compromiso orgnico agudo establecido y
progresivo. PA INMEDIATAMENTE. Control
adecuado en 1 hora y hospitalizar en UTI daos en
rganos blancos, riones, cerebro
 SIGNOS VITALES

ALTERACIONES

Hipotensinpostural:
Disminucindelapresinsistlica
>15mmhgycadadelapresindiastolica.
Secaracterizapormareoysincope,se
diagnosticamidiendoprimerolapresin
sanguneaendecbitosupinoyrepitiendo
lamedicinconelpacientedepie.El
resultadonormalesligeraoninguna
disminucindelapresinsistlicayligero
incrementodelapresindiastolica
 SIGNOS VITALES
PRESINARTERIAL

TAM:
TensinArterialMedia.
Lapresinarterialmedia
(PAM)secalculaconla
siguienteformula:presin
sistlicapresindiastolica/3
+presindiastlica.
La hipertensin es el
asesino silencioso:
tiene que estar
controlada.