HISTORIA CLINICA

DR. LUIS HUAMAN BONIFAZ

 SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA: Rama de la medicina que se ocupa
de la identificacin de las diversas manifestaciones
de la enfermedad.
Se divide en:
a.Semiotecnia: Tcnica de la bsqueda del signo.
b.Clnica Propedutica: Enseanza preparatoria
destinada a reunir e interpretar los signos y
sntomas.
 SEMIOLOGIA
SINTOMA: Es una manifestacin subjetiva de enfermedad, percibida
exclusivamente por el paciente y que se descubre por el intrrogatorio.
Ejm: dolor, palpitaciones, disnea.
SIGNO: Manifestacin objetiva de enfermedad, descubierta por el
examen fsico (petequia, esplenomegalia, soplo cardaco).
SINDROME: Conjunto de sntomas y signos relacionados entre s,
tienen una fisiopatologa en comn y que obedecen a diferentes
etiolgias Ejm: Sd ICC, Sd. Ictrico, Sd. Nefrtico.
ENFERMEDAD: Cuando conjunto de sntomas y signos obedece a
una sola causa. Ejm: Endocarditois infecciosa, Enfermedad de
Cushing..
 HISTORIA CLINICA

DEFINICION:
Documento escrito donde el mdico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio
adecuado para la identificacin de la enfermedad,
establecer su pronstico y el tratamiento ms
indicado.
Una buena historia clnica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
 HISTORIA CLINICA

PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. PLAN DIAGNOSTICO
4. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
5. NOTAS DE EVOLUCION
6. NOTAS DE ENFERMERIA
7. EPICRISIS
 ANAMNESIS

DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente
por parte del mdico, para registrar
cronolgicamente el desarrollo de los sntomas
desde el inicio de su enfermedad; incluye
enfermedades previas, lesiones, operaciones,
estilos de vida, etc.
 ANAMNESIS

TIPOS:

1. DIRECTA: Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o

personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, nios pequeos.
COMPONENTES DEL INTERROGATORIO
1. Identificacin.
2. Motivo de consulta, ya sea para ingreso a una
institucin de salud o para revisin de salud, sin tener
enfermedad aparente.
3. Cuando se tiene enfermedad se narra la historia de la
enfermedad actual.
4. Antecedentes (personales, ginecobsttricos, familiares,
ocupacionales).
5. Historia personal y social.
Una buena anamnesis representa la
mitad del diagnstico

Korner
 FILIACION
Identificacin o encabezamiento.
Lugar. Dnde se tom la historia clnica: hospital, consultorio, consulta externa o
urgencias.
Fecha y hora. De la toma de la historia clnica.
Nombre y apellidos: Identificar homnimos
Edad: Aos, meses, semanas, das, horas.
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar de Nacimiento
Procedencia
Domicilio
Persona responsable.
 FILIACION

Nombre y apellidos: Luis Fernando Valderrama Garca

Edad: 45 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casado
Religin: Catlica
Grado de instruccin: 5 Primaria
Ocupacin: Albail
Lugar de Nacimiento: Piura
Procedencia: Trujillo
Domicilio: Jr. Grau N 154
Persona responsable: Mara Ibaez Meja.
 ENFERMEDAD ACTUAL
SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
FORMA DE INICIO: Brusco o insidioso
CURSO: Progresivo o episdico.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses, aos. Desde
inicio de sntomas, no desde
que se agrava.
RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas las cualidades:
calidad, intensidad, ubicacin, factores que lo alivian, manifestaciones
asociadas.
FUNCIONES BIOLOGICAS: Sed
Apetito
Orina
Deposiciones
Sueo.
 MOLESTIA PRINCIPAL

Es el sntoma que llev al paciente a requerir la

consulta.
Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en
las propias palabras del paciente, si es posible.
Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital ?
Anotar uno o dos molestias principales.
Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vmitos, tos,
NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,
 ENFERMEDAD ACTUAL

EJEMPLO 1:
T.E: 2 das F Insidioso Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor abdominal
difuso, tipo clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de
alimentos. Concomitantemente deposiciones lquidas amarillentas, sin moco
sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras por da.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms
frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos,
100 ml por vez , nmero de 3. Debido a que los sntomas se incrementan
acude a la Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hbito
defecatorio normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.
 ENFERMEDAD ACTUAL

Ejemplo 2
T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10 aos,

toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde hace 01 ao.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras;
desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una
cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en
miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al
reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos esfuerzos
( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es trado a la
emergencia ...
 ANTECEDENTES
1. Antecedentes Personales
1.1 Generales
1.2 Fisiolgicos
1.3 Patolgicos

2. Antecedentes Familiares y Hereditarios.

 ANTECEDENTES
1. Antecedentes Personales
1.1 Generales:
Alimentacin (Tipo, variedad, frecuencia, cantidad).
Vestido (Condiciones de conservacin e higiene.
Aspecto Psicosocial (Personalidad).
Lugar y caractersticas del trabajo, exposicin a riesgo
Hbitos nocivos: T, caf, tabaco, Alcohol, drogas, etc.
Transfusiones, alergias.
Vivienda: Urbana, rural: Luz, agua, desague, etc.
Escolaridad: Aos de estudio, comportamiento, etc.
Residencias anteriores.
Ingreso mensual familiar (S/. Aproximado)
Grupo Sanguneo.
 ANTECEDENTES
1. Antecedentes Personales
1.2 Fisiolgicos:
Prenatal: Gestacin. Poner nfasis de acuerdo a edad.
Natal: Condiciones del nacimiento (domicilio o institucin),
eutsico o distsico. Si hubo control previo.
Lactancia y ablactancia.
Desarrollo Psicomotriz, menarquia.
Ultima regla
Partos: Gestaciones, Abortos.
Inmunizaciones.
Rgimen catamenial, relaciones sexuales.
 ANTECEDENTES
1. Antecedentes Personales
1.3 Patolgicos:
Cardiovascular
Enfermedades eruptivas
Enfermedades congnitas o hereditarias
Parasitosis
Intervenciones quirrgicas, etc.
 ANTECEDENTES

2. Antecedentes Familiares y Hereditarios (enfermedad socioeconmico

ambiental).
Padres
Hermanos
Hijos
Abuelos.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
Cardiocirculatorio Disnea, Tensin Arterial, dolor torcico, vrices,
edemas.
Respiratorio Disnea, tos, expectoracin
Digestivo Dolor, dispepsia, pirosis, hbito intestinal
Vas Urinarias Disuria, nicturia, calidad de la orina
Sistema nervioso Cefaleas, temblor, debilidad, mnesis
Musculoesqueltico Dolores, rigidez, impotencia funcional
Endocrinologa Diabetes, mamas, menstruacin
Organos sensoriales Odo, vista
Hematologa Ditesis, anemias, ganglios
Psique Ansiedad, stress, depresin, sueo, carcter