BUERGER DISEASE / THROMBOANGITIS

OBLITERANS [TAO]
Henny Oktavianti
Ipan Yustiarta
M. Dony Ardiansyah
Preseptor: Rafa Zhafirah Amaani
dr. Ihsan Soemanto, Sp.B. FINA CS. Reni Sari Hartini

SMF Ilmu Bedah

Program Pendidikan Profesi Dokter - RSUD Al Ihsan
2017
ANATOMI
Artery Origin Course in Forearm
Ulnar As larger terminal branch of Descends inferomedially and then
brachial artery in cubital fossa directly inferiorly, deep to
superficial (pronator teres and
palmaris longus) and intermediate
(flexor digitorum superficialis)
layers of flexor muscles to reach
medial side of forearm; passes
superficial to flexor retinaculum at
wrist in ulnar (Guyon) canal to
enter hand
Anterior ulnar recurrent artery Ulnar artery just distal to elbow Passes superiorly between
joint brachialis and pronator teres,
supplying both; then anastomoses
with inferior ulnar collateral artery
anterior to medial epicondyle
Posterior ulnar recurrent artery
Common interosseous
Anterior interosseous
Posterior interosseous
Ulnar artery distal to anterior ulnar Passes superiorly, posterior to
recurrent artery
Ulnar artery in cubital fossa, distal to
bifurcation of brachial artery
As terminal branches of common
interosseous artery, between radius
and ulna
medial epicondyle and deep to
tendon of flexor carpi ulnaris; then
anastomoses with superior ulnar
collateral artery
Passes laterally and deeply,
terminating quickly by dividing into
anterior and posterior interosseous
arteries
Passes distally on anterior aspect of
interosseous membrane to proximal
border of pronator quadratus; pierces
membrane and continues distally to
join dorsal carpal arch on posterior
aspect of interosseous membrane
Passes to posterior aspect of
interosseous membrane, giving rise to
recurrent interosseous artery; runs
distally between superficial and deep
extensor muscles, supplying both;
replaced distally by anterior
interosseous artery
Recurrent interosseous Posterior interosseous artery,
between radius and ulna
Palmar carpal branch Ulnar artery in distal forearm
Dorsal carpal branch Ulnar artery, proximal to pisiform
Passes superiorly, posterior to
proximal radioulnar joint and
capitulum, to anastomose with
middle collateral artery (from
deep brachial artery)
Runs across anterior aspect of
wrist, deep to tendons of flexor
digitorum profundus, to
anastomose with the palmar
carpal branch of the radial artery,
forming palmar carpal arch
Passes across dorsal surface of
wrist, deep to extensor tendons, to
anastomose with dorsal carpal
branch of radial artery, forming
dorsal carpal arch
Radial As smaller terminal branch of
brachial artery in cubital fossa
Radial recurrent Lateral side of radial artery, just distal Ascends between brachioradialis and
to brachial artery bifurcation
Palmar carpal branch Distal radial artery near distal border
of pronator quadratus
Dorsal carpal branch Distal radial artery in proximal part of Runs medially across wrist deep to
snuff box
Runs inferolaterally under cover of
brachioradialis; lies lateral to flexor
carpi radialis tendon in distal
forearm; winds around lateral
aspect of radius and crosses floor
of anatomical snuff box to pierce
first dorsal interosseous muscle
brachialis, supplying both (and elbow
joint); then anastomoses with radial
collateral artery (from deep brachial
artery)
Runs across anterior wrist deep to
flexor tendons to anastomose with the
palmar carpal branch of ulnar artery to
form palmar carpal arch
pollicis and extensor radialis tendons,
anastomoses with ulnar dorsal carpal
branch forming dorsal carpal arch
HISTOLOGY
FISIOLOGI
 Laminar Blood Flow

Aliran darah secara normal berupa laminar, dimana laminar flow ini dikarakteristikan oleh kecepatan
(Velocity) maksimum darah terpusat pada bagian tengah lumen pembuluh darah.
Hal yang mempengaruhi blood flow pada lumen pembuluh darah adalah sebagai berikut
Kecepatan rata-rata (V dengan satuanSI units: m/s)
Dimensi linear dari cairan (L)
Viskositas dinamis dari cairan ()
Viskositas kinematic (v)
Densitas cairan ()

Bila Viscous force lebih besar daripada inertial force, maka aliran darah akan berupa laminar, bila
sebaliknya maka aliran darah akan berupa turbulent flow
Buerger
Disease
DEFINISI

Buerger Disease atau Tromboangitiis obliterans adalah penyakit oklusif

kronik pada arteri dan vena berukuran kecil dan sedang (Sylvia)

Suatu penyakit tersendiri yang sering menyebabkan insufisiensi

vaskular, ditandai dengan peradangan akut dan kronik segmental yang
menimbulkan trombosis di arteri kecil sampai sedang (Robbin Kumar)
ETIOLOGI Belum diketahui

Merokok Genetik
faktor utama Peningkatan antigen HLA-
Onset dan progresifitas A9 dan HLA-Bw5 atau HLA-B8, B35,
dan B40
Epidemiologi
Paling banyak di negara-
negara Timur Tengah,
Perokok berat Asia Selatan, Asia
Tenggara, Asia Timur
dan Eropa Timur.

rata-rata usia 12-20 kasus per

20 - 45 tahun 100.000 penduduk

Pria : wanita
=3:1
KLASIFIKASI
Patogenesis &Patofisiologi
 iskemia pembuluh
darah

ulserasi dan
Atrofi otot atau Osteoporosis tulang Terjadi kontraktur Fibrosis perineural gangren yang
Kulit menjadi atrofi
fibrosis hingga osteomyelitis dan atrofi dan perivaskular dimulai dari ujung
jari
Manifestasi Klinis

Nyeri

Nyeri
dapat bersifat ketika telah ada tukak
bertambah pada waktu berkurang bila
paroksimal dan sering atau gangren, maka
malam dan keadaan ekstremitas dalam
mirip dengan gambaran nyeri sangat hebat dan
dingin keadaan tergantung
penyakit Raynaud menetap.
 Rasa gatal dan bebal pada
tungkai
Ulkus dan gangren pada jari
kaki
Klaudikasi kaki merupakan
cermin penyakit oklusi arteri
Nyeri istirahat iskemik timbul
progresif dan bisa mengenai
tidak hanya jari kaki, tetapi juga
jari tangan
Pulsasi arteri yang rendah atau
hilang merupakan tanda (sign)
fisik yang penting.
 Perubahan kulit (Raynaud Disease)
a. Pada mulanya kulit hanya tampak
memucat ringan terutama di ujung jari.
b. Pada fase lebih lanjut tampak
vasokonstriksi yang ditandai dengan
campuran pucat-sianosis-kemerahan
bila mendapat rangsangan dingin. Pada
perabaan, kulit sering terasa dingin.
Tromboflebitis migran superfisialis dapat terjadi
beberapa bulan atau tahun sebelum tampaknya
gejala sumbatan
Fase akut : kulit kemerahan, sedikit nyeri, dan
vena teraba sebagai saluran yang mengeras
sepanjang beberapa mm s/d cm dibawah kulit
Kelainan ini sering muncul di beberapa tempat
pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama
beberapa minggu. Setelah itu tampak bekas yang
berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada
penyakit arteri oklusif, maka ini hampir
patognomonik untuk tromboangitis obliterans.
Gejala klinis Tromboangitis Obliterans ->
Ulkus dan gangren terjadi pada fase yang
lebih lanjut dan sering didahului dengan
udem dan dicetuskan oleh trauma. Daerah
iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada
ujung jari kaki sebatas kuku. Batas ini akan
mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari
kemerahan sampai ke tanda selulitis.
Perjalanan penyakit Buerger Disease khas, yaitu secara bertahap
bertambah berat.

berkembang secara intermitten, tahap demi tahap

bertambah falang demi falang

Datangnya serangan baru dan jari mana yang akan
terserang tidak dapat diramalkan
Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan,
mungkin keduanya.

Penderita biasanya kelelahan karena tidurnya terganggu oleh

nyeri iskemia.
 Histopatologi

1. Fase akut merupakan 2. Fase subakut 3. Fase kronik merupakan fase

keadaan oklusi trombi yang rekanalisasi ekstensif pembuluh
merupakan fase oklusi darah.
dideposit di dalam lumen
pembuluh darah. Pada fase trombi yang makin Terjadi peningkatan vaskularisasi
tunika
akut ditemukan neutrofil progresif media dan adventisia pembuluh
polimorfonuklear (PMN), darah, dan fibrosis perivaskuler.
mikroabses, dan Pada fase kronik ini histologi
multinucleated giant cells sangat sulit dibedakan dari
penyakit
pembuluh darah kronik lain
 Dalam sebulan,
jari V kaki kanan Gangren jari V meluas, infeksi
menjadi nekrotik menyebabkan osteomyelitis kaput tulang Falang akhir telujuk
dan gangrene, metatarsal V sehingga hulu tulang ini tangan kiri hilang
sehingga hilang hilang
dua ruas phalang

Jari II
Jari V Jari 3,4,5 tangan Jari telunjuk tangan
kaki
kaki kiri kanan iskemik kanan
kiri
DIAGNOSIS

1. Adanya tanda insufisiensi arteri

2. Umumnya pria dewasa muda
3. Perokok berat
4. Adanya gangren yang sukar sembuh
5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah
6. Tidak ada tanda arterosklerosis di tempat lain
7. Yang terkena biasanya ekstremitas bawah
8. Diagnosis pasti dengan patologi anatomi
Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita
penyakit Buerger mengalami nyeri iskemik bagian
distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada
tumit, kaki atau jari-jari kaki.
Penyakit Buergers juga harus dicurigai pada penderita dengan satu
atau lebih tanda klinis berikut ini :
a. Jari iskemik yang nyeri pada ekstremitas atas dan bawah pada laki-
laki dewasa muda dengan riwayat merokok yang berat.
b. Klaudikasi kaki
c. Tromboflebitis superfisialis berulang
d. Sindrom Raynaud
DIAGNOSIS

Kriteria Shionoya Kriteria Ollin

Riwayat merokok Umur 20-40 tahun

< 50 tahun Merokok
Memiliki penyakit oklusi atreri Ditemukan iskemi ekstremitas distal
infrapopliteal ditandai klaudikasio, nyeri saat
Flebitis migrans pada salah satu istirahat, ulkus iskemik atau
ekstremitas gangren
Tidak memiliki faktor aterosklerosis Telah menyingkirkan penyakit
lain selai merokok autoimun lain
Telah menyingkirkan emboli berasal
dari bagian proksimal
Penemuan arteriografi yang
konsisten dengan kondisi klinik
pada ekstremitas yang terlibat dan
tidak terlibat
Kriteria scoring Papa dkk
Kriteria Positif +1 +2
Usia 30-40 tahun < 30 tahun
Klaudikasio intermiten kaki Ada riwayat Ada saat pemeriksaan
Ekstremitas atas Asimptomatik Simptomatik
Tromboflebitis superfisial Ada riwayat Ada saat pemeriksaan
migrans 0-1 : diagnosa
Fenomena raynaud Ada riwayat Ada saat pemeriksaan tersingkir
2-3 :
Angiografi, biopsi Khas untuk salah satu Khas untuk keduanya probabilitas rendah
4-5 :
Kriteria Negatif -1 -2
probabilitas sedang
Usia 45-50 tahun > 50 tahun 6> :
Jenis kelamin, kebiasaan Wanita Tidak merokok probabilitas tinggi
merokok
Lokasi 1 ekstremitas Tidak ada ekstremitas yang
terlibat
Hilangnya pulsasi Brakial Femoral
Aterosklerosis, DM, hipertensi, Terdiagnosis dalam 5-10 Terdiagnosis dalam 2-5 tahun
hiperlipidemi tahun kemudia
 Pemeriksaan Fisik

Inspeksi
Perubahan warna kulit
Adanya ulkus kronik atau gangrene
Pembengkakan
Sianosis
Hipotrofi tungkai
Palpasi
Suhu kulit : dingin
Denyut nadi : kualitas dan adanya penurunan atau hilang
Allen test sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah
pada tangan
Tangan dikepalkan kuat-kuat dalam keadaan terkepal, arteri radialis
ditekan dengan kuat
Tangan dikembangkan sedangkan arteri radialis tetap ditekan, bila
arteri ulnaris masih berfungsi baik, kulit tangan akan kemerahan
Bila arteri ulnaris tersumbat, kulit tangan akan pucat
Pemeriksaan Penunjang

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis penyakit Buerger.
pemeriksaaan darah lengkap;
uji fungsi hati;
determinasi konsentrasi serum kreatinin,
peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen,
pengujian antibody antinuclear,
faktor rematoid, tanda-tanda serologi pada CREST (calcinosis cutis, Raynaud phenomenon,
sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan scleroderma
screening untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan antibodi antifosfolipid dan
homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan.
Angiogram pada ekstremitas atas
dan bawah ditemukan gambaran
corkscrew dari arteri yang terjadi
akibat dari kerusakan vaskular,
bagian kecil arteri tersebut pada
bagian pergelangan tangan dan
kaki.
Angiografi juga dapat
menunjukkan oklusi (hambatan)
atau stenosis (kekakuan) pada
berbagai daerah dari tangan dan
kaki
Pemeriksaan dengan Doppler dapat juga membantu dalam yaitu dengan mengetahui
kecepatan aliran darah dalam pembuluh darah.
Pada pemeriksaan histopatologis, lesi dini memperlihatkan oklusi pembuluh darah oleh
trombus yang mengandung PMN dan mikroabses; penebalan dinding pembuluh darah
secara difus. LCsi yang lanjut biasanya memperlihatkan infiltrasi limfosit dengan
rekanalisasi.
Pada pasien dengan ulkus kaki yang dicurigai Tromboangitis Obliterans, Allen test
sebaiknya dilakukan untuk mengetahui sirkulasi darah pada tangan dan kaki.
 Diagnosis Banding

Sindroma Raynaud
oklusi arteri kronik aterosklerotik
Kusta
DM
Treatment

Terapi non bedah Terapi bedah

Berhenti merokok Simpatektomi
Analog prostasiklin
Penyisipan kawat Kirschner
Clacium channer blocker
Bosentan Operasi bypass arteri
Siklofosfamid
Analgesik
Vascular endotheliat growth factor
(VEGF)
Terapi stem cell
Spinal cord stimulation
 Terapi

Terapi medis penderita penyakit Buerger harus dimulai

dengan usaha intensif untuk meyakinkan pasien untuk
berhenti merokok
Untuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi
(pelebaran) dengan obat vasodilator, misalnya Ronitol yang
diberikan seumur hidup
Perawatan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena
Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement
konservatif jaringan nekrotik atau gangrenosa
amputasi
Indikasi perawatan di Rumah Sakit
Pembedahan
Membutuhkan pengobatan parenteral untuk infeksi dan nyeri
Modifikasi perilaku untuk smoking cessation tidak dapat dilakukan di
rumah
 Smoking Cessation

Merokok 1 sampai 2 batang sehari

Penggunaan tembakau kunyah
Nicotine replacement
Penggunaan NSAIDs dan Narcotics alagesik untuk nyeri
NSAID : Naproxen, Ibuprofen, Indometachin, Diclofenac, Ketoprofen
Analgesik : acetaminophen
Terapi hiperbarik oksigen
 Intervensi Bedah

Rekonstruksi arteri
Simpatektomi lumbal dan torakal
Spinal cord stimulator implantation
Amputasi
Amputasi dilakukan untuk bagian distal pada ulkus yang tidak sembuh,
gangrene, atau nyeri yang parah
Bypass artery
 Simpatektomi

Simpatektomi dapat dilakukan untuk menurunkan spasma arteri

pada pasien penyakit Buerger. Melalui simpatektomi dapat mengurangi
nyeri pada daerah tertentu dan penyembuhan luka ulkus pada pasien
penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka waktu yang lama
keuntungannya belum dapat dipastikan.
Spinal cord Stimulation
Penyisipan kawat Kirschner intramedulla.
Pada beberapa pasien, dapat merangsang angiogenesis,
penyembuhan ulkus tungkai dan meredakan nyeri saat istirahat
Amputation
Beberapa usaha berikut sangat penting untuk mencegah komplikasi
dari penyakit buerger:
- Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari
trauma kaki dan panas atau juga luka karena kimia lainnya.
- Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka
ektremis untuk menghindari infeksi
- Menghindar dari lingkungan yang dingin
- Menghindari obat yang dapat memicu vasokontriksi
 Komplikasi

- ulceration
- gangrene
- infeksi
- amputasi
Prognosis

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami amputasi;
pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangrene, angka kejadian
amputasi mendekati 0%.
Pada pasien yang tetap merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus
diamputasi selama periode waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan harus dilakukan
multiple amputasi.
Pada pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga terus
merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynauds walaupun
sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.
 Daftar Pustaka

Sjamsuhidajat.R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi 2, Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005.
Schwartz, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah , Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta,2000.
Reksoprodjo Soelarto, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo,
Jakarta, 1994.
Doherty GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA :
McGraw Hill.2006.
thankyou
Any questions?