Peritonitis

PERITONITIS
ANDREA CLAUDIE MARQUEZ PADILLA ESTREMO

RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
PERTITONITIS
Inflamacin de la membrana peritoneal causada por una

infeccion de la cavidad peritoneal.
Complicacin mas importante derivada de la tcnica.
<5% resultan en muerte
Contribuye directamente en la mortalidad del 16% de los

pacientes en DP
PERITONITIS
2 alteraciones anatomosiolgicas:
Comunicacin no natural de la cavidad peritoneal con
el exterior
Introduccin de las soluciones de dilisis ms o menos

biocompatibles de una manera reiterativa.
La aparicin depende de la magnitud y virulencia del

inculo bacteriano y del estado de las defensas
peritoneales.
Perit Dial Int 2016 (5): 481-508 epub ahead of print: 09 June 2016
PERITONITIS
Aumento de las perdidas peritoneales de protenas

durante fase aguda.
Cae la ultrafiltracion termporalmente.
Puede ser necesario el retiro de catter.

PERITONITIS
Episodios severos y prolongados alteraciones de

la membrana peritoneal
Principal causa de cambio de modalidad a HD

> de los pacientes pasa a HD
En 1/5 el fallo de la tecnica se debe a peritonitis.
PERITONITIS
TENDENCIA A LA DISMINUCIN
Varios episodios 1 episodio c/2 o mas

paciente/ao aos
AVANCES DE LA CONECTOLOGA
(sistema de doble bolsa disminucin del nmero
desconexiones y conexiones)
PATOGENESIS
4 RUTAS
INTRALUMINAL PERILUMINAL
TRANSMURAL HEMATOGENA
ETIOLOGIA
LA MAYORIA INFECCIOSAS
1. Bacterianas
1. Grampositivas
1. S, epidermidis
2. Estafiloocos coagulasa + (s. aureus)
3. Estreptococos
2. Gramnegativas
1. Coliformes
2. Pseudomonas
(> en paises calidos/ humedos)
2. Hongos poco frecuentes

3. Micobacterias (esporadicas)
4. Virus
CLNICA Y DIAGNOSTICO
3 datos clnicos tpicos:
Liquido
Dolor Cultivo
efluente
abdominal positivo
turbio
NUEVOS CRITERIOS DX
Aumento de
Sntomas y celularidad
Cultivo positivo
signos >100/ML (>50%
PMN)
SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor abdominal (79-88%)

Fiebre > 37.5(79-88%)
Liquido turbio (84%)
Nausea o vomito (31-53%)
Hipotension (18%)
CELULARIDAD
Principal hallazgo de laboratorio

>100celulas/mm3
>50% PMN
Pacientes no infectados
<8cel/ mm3
Macrofagos
10% de pacientes con peritonitis

<100cel/mm3
CULTIVOS
Cultivos positivos 80-95%

Adecuada tecnica
Positivo 24-48h, excepto en bacerias de

crecimiento lento (una semana)
Clinical manifestations and diagnosis of peritonitis in

peritoneal dialysis
Author:John M Burkart, MD Section Editor:Thomas A Golper,
MD Deputy Editor:Alice M Sheridan
PROGNOSIS Most episodes of peritoneal dialysis-
associated peritonitis resolve with outpatient
antibiotic treatment; overall cure rates are
approximately 75 percent. Careful management is
important as such episodes may influence the
patients ability to continue on peritoneal dialysis.
RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE DILISIS PERITONEAL
ACTUALIZACION 2016
Tasa de
Prevencin
Peritonitis
Presentacin y Manejo
manejo inicial
subsecuente
TASA DE PERITONITIS
Monitoreo del programa 1 vez/ ao
Parmetros:
Tasa de peritonitis total
Organismos especificos
% de px/ao libre de peritonitis
Susceptibilidades antimicrobianas del patogeno
NO MAYOR DE 0.5 EPISODIOS/PACIENTE/AO
PRESENTACIN Y MANEJO INICIAL
PREVENCION DE PERITONITIS
COLOCACION DE CATETER
Profilaxis antibiotica IV inmediatos a la colocacion.
Sin diferencia entre colocacion laparoscopica vs laparotomia
Sin diferencia entre las ubicaciones de la incisin.
DISEO DEL CATETER

Sin recomendaciones especificas
METODOS DE CONECCION
??? We recommend that disconnect systems
with a flush beforefill design be used for
continuous ambulatory PD (CAPD) (1A).
PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO
Apego a las recomendaciones de la ISPD
Entrenamiento dirigido por personal de enfermeria calificado y con
experiencia
Visitas domiciliarias ?
Re-entrenamiento
INDICACIONES DE RE-ENTRENAMIENTO
Hospitalizaciones prolongadas
Peritonitis y/o infeciones de cateter
Cambio de material o distinto tipo de coneccion
Interrupciones de la DP
SOLUCIONES DIALIZANTES
Sin recomendaciones especificas
SITIO DE SALIDA
Fuerte asociacin con infeccin del sitio de salida
Aplicacin de antibiotico topico diariamente
Tratamiento oportuno de infeccin de sitio de salida
Cuidados del sitio de catter e higiene de manos
Uso de cubrebocas opcional
PREVENCIN DE PERITONITIS
INFECCIONES GASTRO-INTESTINALES Y GINECOLOGICAS
Profilaxis antibitica antes de colonoscopia y

procedimientos ginecolgicos invasivos
Ampicilina + aminoglucocido (+/ - metronidazol)
Constipacin ?
GEPIs ?
Hipokalemia ?
Uso de lactulosa
Tabaquismo
SOCIAL/ Lejana de la unidad de DP
AMBIENTAL
Mascota
Obesidad
Depresion
MEDICOS Hipokalemia
Hipoalbuminemia
Deficit Vit D
Intervenciones invasivas
HD previamente
RELACIONADAS DP aun en contra de deseo del px

CON DP Entrenamiento
Contaminacion por humedad
Fluidos incompatibles
RELACIONADAS Colonizacion nasal por S. Aureus
CON INFECCION
Infeccion del sitio de salida
PREVENCIN DE PERITONITIS
CONTINUA MEJORIA EN LA CALIDAD

Programas para mejoras
Esquipos multidiciplinarios
Nefrologia
Enfermeria
Trabajo social
Nutricion
PREVENCIN DE PERITONITS
PREVENCION SECUNDARIA
Profilaxis antifungica en pacientes con antibioticoterapia
Nistatina
Fluconazol
Dx (2 de los siguientes):
Clnica compatible
Conteo celular >100 cel, 50% PMN (minimo de 2h)
Cultivo positivo
DX DIFERENCIALES LIQUIDO TURBIO

Peritonitis con cultivo positivo
Peritonitis con cultivo negativo
Peritonitis quimic
Bloqueadore de canales de calcio
Eosinofilia
Malignidad (raro)
Cavidad seca
Otros estudios
Rx abdomen ?
Hemocultivos ?
No retrasar inicio de antibioticoterapia
IDENTIFICACION DE MICRORGANISMO CAUSAL
We recommend that the blood-culture bottle
be the preferred technique for bacterial culture of PD effluent (1C).
We suggest that sampling and culture

methods be reviewed and improved if more than 15% of
peritonitis episodes are culture-negative (2C)
Bedside inoculation of 5 10 mL effluent in 2 (aerobic and anaerobic) blood-culture
bottles has a reasonable sensitivity, and the culture-negative rate is typically around
10 20%. (2
Specifically, centrifugation of 50 mL PD effluent at 3,000 g for 15 minutes, followed by
resuspension of the sediment in 3 5 mL supernatant and inoculation on solid culture
media or standard blood-culture media, increases the yield by 5 to 10 times but is
more cumbersome
The specimens should arrive at the laboratory within 6 hours. If immediate delivery to
the laboratory is not possible, the inoculated culture bottles should ideally be
incubated at 37C. The solid media should be incubated in aerobic, microaerophilic,
and anaerobic environments.
In over 75% of cases, microbiologic diagnosis can be established in less than 3 days.
When cultures remain negative after 3 5 days of incubation, PD effluent should be
sent for repeat cell count, differential count, fungal, and mycobacterial culture.
SELECCIN DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

Inicio oportuno
Cubrir Gram (-) y (+)
(+) Vancomicina o cefalosporina 1ra generacion
(-) Cefalosporina 3ra generacion o aminoglucocido
POSOLOGIA
Administracin intraperitoneal
Excepto en px septico
AMINOGLUCOCIDOS diariamente (dosis intermitente)

Evitar esquemas prolongados
VANCOMICINA intermitente
De acuerdo a niveles sricos (>15mcg)
CEFALOSPORINA (continua o intermitente diaria)
OTROS TX ADJUNTOS
Liquido turbio heparina 500u/l
Analgesia
Urokinasa intraperitoneal
Uso temporal de soluciones hipertonicas y recambios mas
cortos, uso de icodextrina
Monitoreo de glucemia
Tamizaje para desnutricion
MANEJO SUBSECUENTE
AJUSTE DE ANTIBIOTICOTERAPIA CON RESULTADOS

DE CULTIVOS
MEJORIA A LAS 48H DE INICIADA TERAPIA

Clnica
Nuevo conteo celular de LP
A retrospective study showed that dialysis effluent
WBC count 1,090/mm3 on day 3 was an
independent prognostic marker for treatment
failure (343).
MANEJO SUBSECUENTE
Vancomicina Ampicilina
Cefalosporinas 1ra g.
+ aminoglucocido
O Vancomicina
Cefalosporinas 1ra g. Ampicilina o Cefazolina o

O Vancomicina Linezolid o Daptomicina Vancomicina
Ciprofloxacino VO
o Gentamicina IP
+
Ceftazidima o
cefepime IP
Carbapenemico
MANEJO SUBSECUENTE
PERITONITIS CON CULTIVO NEGATIVO

Repetir conteo celular da 3
Mejoria Suspender aminoglucocido y continuar cobertura
para Gram (+) x 2 semanas
NO mejoria Tcnicas especiales de cultivo
MANEJO SUBSECUENTE
PERITONITIS FUNGICAS
Retiro de cateter
Tx con antifungico x 2 semanas posterior al retiro de cateter

Anfotericina B + Flucitocina
Fluconazol
Equinocandina
1/3 puede regresar a DP

MANEJO SUBSECUENTE
PERITONITIS REFRACTARIA
Peritonitis persiste despus de 5 das a pesar de adecuada
antibioticoterapia
PERITONITIS RECURRENTE
PERITONITIS REPETITIVA
MANEJO SUBSECUENTE
ASOCIADA A INFECCION DEL CATETER

.??
RELAPSING
?
MANEJO SUBSECUENTE
RETIRO DE CATETER
Peritonitis refractaria
Infeccion refractaria del sitio de salida de cateter
Recurrente
Repetitiva
Fungica
RECOLOCACION DE CATETER
2 semanas posterior al retiro + resolucin de peritonitis

Peritonitis

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ANDREA CLAUDIE MARQUEZ PADILLA ESTREMO

Inflamacin de la membrana peritoneal causada por una

Complicacin mas importante derivada de la tcnica.

<5% resultan en muerte

Contribuye directamente en la mortalidad del 16% de los

Introduccin de las soluciones de dilisis ms o menos

La aparicin depende de la magnitud y virulencia del

Aumento de las perdidas peritoneales de protenas

Cae la ultrafiltracion termporalmente.

Puede ser necesario el retiro de catter.

Episodios severos y prolongados alteraciones de

Principal causa de cambio de modalidad a HD

Varios episodios 1 episodio c/2 o mas

2. Hongos poco frecuentes

3 datos clnicos tpicos:

Dolor abdominal (79-88%)

Principal hallazgo de laboratorio

10% de pacientes con peritonitis

Cultivos positivos 80-95%

Positivo 24-48h, excepto en bacerias de

Clinical manifestations and diagnosis of peritonitis in

Monitoreo del programa 1 vez/ ao

NO MAYOR DE 0.5 EPISODIOS/PACIENTE/AO

DISEO DEL CATETER

INFECCIONES GASTRO-INTESTINALES Y GINECOLOGICAS

Profilaxis antibitica antes de colonoscopia y

RELACIONADAS DP aun en contra de deseo del px

CONTINUA MEJORIA EN LA CALIDAD

DX DIFERENCIALES LIQUIDO TURBIO

No retrasar inicio de antibioticoterapia

We suggest that sampling and culture

SELECCIN DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

AMINOGLUCOCIDOS diariamente (dosis intermitente)

CEFALOSPORINA (continua o intermitente diaria)

AJUSTE DE ANTIBIOTICOTERAPIA CON RESULTADOS

MEJORIA A LAS 48H DE INICIADA TERAPIA

Cefalosporinas 1ra g. Ampicilina o Cefazolina o

PERITONITIS CON CULTIVO NEGATIVO

Tx con antifungico x 2 semanas posterior al retiro de cateter

1/3 puede regresar a DP

ASOCIADA A INFECCION DEL CATETER

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