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3er.

CONGRESO IBEROLATINOAMERICANO SOBRE ULCERAS Y HERIDAS

SEGURIDAD DE LOS PACIENTES


EN ENFERMERIA

Dr. Javier Santacruz Varela


Director de Difusin. CONAMED
CONCEPTOS BASICOS. CONSIDERACIONES INICIALES

SEGURIDAD DEL PACIENTE:


AUSENCIA DE DAO O ENFERMEDAD ACCIDENTALES, COMO RESULTADO DEL PROCESO DE ATENCION

RESPONSABILIDAD IMPLICITA EN TODOS LOS PROFESIONALES DE SALUD. PRIMUM NON NOCERE

IMPLICA RESPONSABILIDAD ETICA-MORAL, ADMINISTRATIVA Y LEGAL

BRINDAR CUIDADOS SEGUROS. PARTE DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

ES PARTE DE LOS PROGRAMAS DE GARANTIA DE CALIDAD EN LA ATENCIN DE ENFERMERA

PROMOVER UN ENTORNO SEGURO PARA EL PACIENTE. FUNCION ESENCIAL DE ENFERMERA


ERRAR ES HUMANO

ALGUNOS PERSONAJES FAMOSOS SE HAN EQUIVOCADO

LA FOTOGRAFIA NO TIENE VALOR COMERCIAL


Thomas Edison. 1880

TODO LO QUE PUEDE INVENTARSE, YA SE INVENTO


Charles Duell, Commissioner US Office of Patents, 1899

640 K ES MEMORIA SUFICIENTE PARA CUALQUIERA


Bill Gates, 1981

LA PRACTICA PROFESIONAL NO ES INFALIBLE

IOM, EE UU 1999
ERROR EN LA ATENCION MEDICA

El error es un acto de naturaleza humana.

En la atencin de salud se le reconoce hace ms de medio siglo

Fue el primer paso para estudiar su frecuencia y sus causas

Barr 1955. errores, precio a pagar por la modernizacin (1)

Moser 1956 errores, enfermedades del progreso mdico (2)

Chantler 1999 antes la medicina era sencilla, poco efectiva y


relativamente segura; hoy es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa
(3)
LOS PRIMEROS CALCULOS
Heinrich: Un evento adverso grave por 29 leves y 300 incidentes sin
dao onear misses (1:30 y 1:300) Nuevas estimaciones 1:10 y 1:600

PIRAMIDE DE HEINRICH
ACCIDENTE CON LESIONES GRAVE

ACCIDENTE CON LESION LEVE

INCIDENTE SIN LESION


casi accidentes

HeinrichH.W. Industrial accident prevention: A scientific approach. New York and London: Mc-Graw Hill; 1941.
2001. INFORME OMS SOBRE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

UNO DE CADA DIEZ hospitalizados sufre algn evento adverso (E.A.).

70% de E.A. causan dao temporal, 16% permanente y 14% SON MORTALES.

En E.U. causan 50,000-100,000 muertes/ao. Mas que accidentes, cncer de


mama y SIDA.

En EE UU los E.A. cuestan 17,000 a 29,000 millones de dlares

Aproximadamente 50% de eventos adversos, son EVITABLES.


MUERTES EVITABLES

/1000 Total
Estados Unidos 3 98.000
Australia 3 8.400
Inglaterra 4 34.000
Nueva Zelanda 2 1.300
Dinamarca 3 3.080
Canad 7 16.650
ACCIONES GLOBALES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE
ACCIONES DE INDIVIDUOS Y ORGANIZACIONES. PARA PROTEGER A LOS PACIENTES

DEFINIDAS POR OMS. MEDIANTE ALIANZA MUNDIAL PARA SEGURIDAD DEL PACIENTE

FUNDAMENTADAS EN INFORME TECNICO DE 2001 Y NUEVAS INVESTIGACIONES

EXPERTOS.

2002. FIFTY-FIFTH WORLD HEALTH 2004. FIFTY-SEVENTH WORLD


ASSEMBLY WHA55.18 HEALTH ASSEMBLY WHA57.
Quality of care: patient safety World Alliance for Patient Safety
INFORMACIN TAXONOMA INTER-
RETOS SABIDURA DE PARA LA ACCIN NACIONAL INVESTIGACIN
LOS PACIENTES
GLOBALES

SOLUCIONES SEGURIDAD RED PARA CONOCIMIENTO


TECNOLOGA PACIENTES
SEGURAS EN ACCIN ACCESIBLE
AGUDOS
ALGUNOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SEGURIDAD

Diseo hospitalario. Rashid J.A.; The architecture of safety: hospital design. Curr.
Curr. Opin.
Opin. Crit.
Crit. Care. 2007 Dec;13(6):714-9

Ruido, calidad del aire, iluminacin, diseo de la habitacin de pacientes

Dotacin de personal. Blegen M.A. Patient Safety in hospital acute care units. Annu Rev. Nurs. Res. 2006;103-25.
El personal de enfermera es factor clave para la seguridad del paciente

Gestin del riesgo. Schrappe M. Patient safety and risk management. Med. Klin. 200515;100:478-85
La gestin del riesgo en el hospital, es una opcin para prevenir y reducir los E.A.

Programas de calidad. Kroch E.A. And Duan M. Hospital performance improvement. The Commonwealth Fund. 2007
El uso de protocolos y guas clnicas mejoran la calidad y seguridad de los pacientes
CAUSAS MAS FRECUENTES DE INSEGURIDAD

Identificacin del paciente

Manejo de Medicamentos

Comunicacin clara

Uso de protocolos y/o guas

Ciruga y procedimientos quirrgicos


CAUSAS MAS FRECUENTES DE INSEGURIDAD

Cadas de pacientes

Infecciones hospitalarias

Factores humanos

Corresponsabilidad del paciente

Clima de seguridad para el paciente


INFECCIONES DURANTE ATENCIN SANITARIA: ALCANCE Y COSTO

En todo momento, ms de 1,4 millones de personas en el mundo contraen infecciones en hospital.

5% al 10% de pacientes que ingresan a hospital en pases desarrollado tienen una o ms infecciones.

En pases en desarrollo, el riesgo de infeccin es 2 a 20 veces mayor que en pases desarrollados.

Cada ao en E.U.1 de c/136 pacientes se infectan gravemente. 2 millones de casos y 80.000 muertes.

En Mxico, se calculan 450.000 infecciones. 32 muertes por cada 100.000 habitantes por ao.

Inglaterra. Costo por infecciones cuestan 1.000 millones de libras por ao.

En E.U. 4.500-5.700 millones de USD y en Mxico, el costo anual se aproxima a los 1.500 millones
Informe Estadstico sobre EC de la JCAHO. Resultados Seleccionados
(Periodo enero 2005-marzo 2010. 6,782 EC y 22 tipos diferentes )

PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA REPORTADOS. SENTINEL EVENTS REPORTING PROGRAME

TIPO DE EVENTO NUMERO PORCENTAJE

CIRUGA EN SITIO ERRONEO 908 13.4 %

SUICIDIO 804 11.9 %


COMPLICACIN POST-QUIRURGICA 734 10.8 %

RETRASO EN EL TRATAMIENTO 580 8.6 %

ERROR DE MEDICACION 547 8.1 %


CAIDA DEL PACIENTE 436 6.4 %
FRECUENCIA Y % ACUMULADOS 4009 59.2 %
Lessons Learned: Wrong Site Surgery

Issue 6 - August 28, 1998


Since the Joint Commission's Sentinel Event Policy was first introduced two years ago, 15 cases related to surgery
at the wrong site (e.g. left leg instead of right. A root cause analysis was completed for each of the events
reviewed. Wrong site surgery was most common during orthopedic procedures (10), followed by urologic
procedures (3) and neurosurgical procedures (2).

Joint Commission reviewers have identified several factors that may contribute to an increased risk :

A). More than one surgeon. Multiple procedures or because the patient was transferred to another surgeon;

B). Multiple procedures were conducted on the same patient during a single trip to the operating room;

C). Unusual time pressures, related to an unusual start time or pressure to speed up the preoperative procedures;

D). Unusual patient characteristics such as physical deformity or massive obesity.

The root causes identified by the hospitals most often related to communication, preoperative assessment, and the
procedures used to verify the operative site. Communication issues fall into two categories:

A): failure to engage the patient (or family, when appropriate) in the process of identifying the correct surgical site.

B). Incomplete or inaccurate communication among members of the surgical team, often through exclusion of
certain members of the team (e.g. surgical technicians) from participation in the site verification process.
DESAFIOS / RETOS GLOBALES

2005.Atencin limpia es atencin segura

2008. Ciruga segura, salva vidas


ATENCION LIMPIA ES ATENCION SEGURA

ELEMENTOS DEL PRIMER RETO MUNDIAL


MEDIDAS SENCILLAS QUE SALVAN VIDAS

Seguridad de la sangre

Prcticas de inyeccin e inmunizaciones

Abastecimiento de agua, saneamiento y residuos

Seguridad de los procedimientos clnicos

Higiene de manos
CIRUGIA SEGURA SALVA VIDAS

EL COORDINADOR VERIFICAR VERBALMENTE CON EL PACIENTE


CIRUGIA SEGURA SALVA VIDAS
CIRUGIA SEGURA SALVA VIDAS

Debe haber una sola persona encargada de


aplicar la lista de verificacin durante la
operacin

Por lo general, ese coordinador de la lista


ser un enfermero circulante, pero tambin
podra ser cualquier clnico o profesional
sanitario que participe en la operacin
OTRAS ACCIONES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

EVALUACIN Y GESTIN DE RIESGOS


CULTURA
DE
SEGURIDAD

CULTURA DE SEGURIDAD
EVALUACION SEGURIDAD NOTIFICACION
Y GESTION DEL DE
DEL RIESGO PACIENTE
INCIDENTES

NOTIFICACION DE INCIDENTES
SISTEMAS
DE GESTION
DE CALIDAD

SISTEMAS DE GESTION DE CALIDAD


SISTEMAS DE GESTION DEL RIESGO

* The Canadian Standards Association Risk Management: Guidelines for Decision-Makers (CAN/CSA -Q850-97) defines risk as:
"the chance of injury or loss as defined as a measure of the probability and severity of an adverse effect to health."
EVALUACIN Y GESTIN DEL RIESGO. EXPERIENCIAS

Administracin Pblica. Canad

R. Suckling, M. Ferris and C. Price. Risk management in public health practice:


practice: a
practical approach in one public health department. Journal of Public Health Medicine
25(2) Faculty of Public Health Medicine 2003
EVALUACIN Y GESTION DEL RIESGO. Enfoque integral *

1. EVALUACION
DE LOS RIESGOS

2. ANALISIS Y
6. RETROALIMENTACION
PRIORIZACION
GESTION DEL
RIESGO PARA LA
SEGURIDAD
DEL PACIENTE*
5. MONITOREO 3. PROPUESTAS DE
Y AJUSTE SOLUCION

4. IMPLEMENTACION
DE ACCIONES

* Adaptado de: Seven Steps to Patient Safety. National Patient Safe Agency. 2004
EVALUACIN DEL RIESGO HOSPITALARIO PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE , CON ENFOQUE SISTEMICO

DE ESTRUCTURA DE PROCESO DE RESULTADOS

1. CAPACIDAD DE 1. DOCUMENTACIN 1. SATISFACCIN DE LOS


PLANEACIN-GESTIN MDICA USUARIOS CON LA
ATENCION RECIBIDA
2. ACCESO AL SISTEMA DE 2. PRESCRIPCIN DE
ATENCIN MEDICAMENTOS 2. INFECCIONES
HOSPITALARIAS
3. VULNERABILIDAD NO 3. COMITES HOSPITALARIOS
ESTRUCTURAL Y 3. REINGRESOS AL
4. PROYECTOS DE
FUNCIONAL HOSPITAL
SEGURIDAD DEL
4. DESARROLLO DEL PACIENTE
PERSONAL 4. REINTERVENCIONES A
5. REGISTRO DE EVENTOS PACIENTES
5. CALIDAD DE LOS ADVERSOS
INSUMOS 5. MORTALIDAD
6. TIEMPO DE ESPERA Y
HOSPITALARIA
6. FUNCIONALIDAD DEL ATENCIN DIFERIDA
EQUIPAMIENTO 6. CAPACIDAD RESOLUTIVA

Basado en: Donabedian, A. University of Michigan. 1978


JSV
EVALUACIN DE VARIABLES DE ESTRUCTURA. RESULTADOS.

RIESGO MODERADO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Capacidad de 60.
planificacin y gestin 0%

Accesibilidad al 70.
sistema de atencin 0%
Grado de
Vulnerabilidad no
80.
estructural y funcional 0%

Desarrollo del 60.


personal 0%

Calidad de los 60.


insumos 0%

Funcionalidad del 80.


equipo 0%

El promedio de los elementos de estructura fue de 68.3 %


Los elementos de estructura representan un riesgo alto para la seguridad del paciente
Prioritario reducir la vulnerabilidad estructural, as como mejorar la gestin, el desarrollo
de personal y la calidad de los insumos
JSV
EVALUACIN DE VARIABLES DE PROCESO. RESULTADOS

RIESGO ALTO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Documentacin 70.
mdica 0%

Prescripcin de 60.
medicamentos 0%

30.
Comits hospitalarios
0%

Proyectos de 30.
seguridad del paciente 0%

Registro de eventos 20.


adversos 0%
Uso de protocolos y
80.
guas de prctica
clnica 0%

El promedio de las variables de proceso fue de solo 48.3%


Deficiente calidad de la documentacin mdica y prescripcin de medicamentos
No hay reporte de eventos adversos ni acciones de seguridad del paciente

JSV
EVALUACIN DE VARIABLES DE RESULTADO. RESULTADOS

RIESGO MODERADO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Satisfaccin de los 70.


usuarios 0%

Infecciones 70.
hospitalaria 0%

Reingresos al 70.
hospital 0%

Magnitud de eventos 60.


adversos 0%

Mortalidad 80.
hospitalaria 0%

80.
Capacidad resolutiva 0%

El promedio de las variables de resultado fue de 71.7%. Riesgo moderado


La capacidad resolutiva y la mortalidad hospitalaria son los mejor evaluados
Se debe reducir la tasa de infeccin hospitalaria, reingresos y reintervenciones

JSV
CULTURA DE SEGURIDAD
No existe una definicin aceptada universalmente

Conjunto de valores, actitudes,


normas y conductas arraigadas, que
influyen en la forma de actuar de las
personas y en el trabajo en equipo
CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE*

* Seven Steps to Patient Safety. National Patient Safe Agency. 2004


Hospital Survey on Patient Safety Culture: 2010 User Comparative Database Report

N = 321 Hospitales
EVALUACION DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, EN HOSPITALES QUE
PARTICIPAN EN EL PROYECTO DE UTILIZACION DEL SISTEMA DE REGISTRO
AUTOMATIZADO DE INCIDENTES EN SALUD (SIRAIS)

OBJETIVOS:
1.Evaluar la cultura de seguridad del paciente en hospitales que participarn en el
SIRAIS.

2.Determinar la lnea basal de la cultura de seguridad del paciente, para efectuar su


monitoreo.

3.Identificar reas de oportunidad para mejorar la cultura de seguridad del paciente.


ACTITUDES DEL PERSONAL DE SALUD DE LOS HOSPITALES
INCORPORADOS AL SIRAIS, HACIA EL TRABAJO EN EQUIPO
RESULTADO GENERAL DE LA DIMENCION

70%

N = 116
22%
8%

Apoyo entre Respeto entre Solidaridad entre


Solidaridad entre
personas personas personas
reas
86%
79% 41%
72% 38%

21%

21% 14%
14% 7%
7%
0%

N = 29 N = 29 N = 29 N = 29
SISTEMAS DE NOTIFICACIN Y REGISTRO EN MEXICO

EXPERIENCIAS EN EL AMBITO NACIONAL

SISTEMAS DE NOTIFICACION SISTEMAS DE NOTIFICACION


OBLIGATORIA VOLUNTARIA

INFECCIONES REACCIONES ADVERSAS SECRETARIA DE SALUD CONAMED. ERRORES IMSS. EVENTOS


HOSPITALARIAS A MEDICAMENTOS EVENTOS CENTINELA DEL ACTO MEDICO CENTINELA Y RIESGOS

Sistema de Registro Automatizado


de Incidentes en Salud. SIRAIS
NOTIFICACION DE INFECCIONES

NOM-045-SSA2-2005
Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin
DIRECCION GENERAL DE
y control de las infecciones
EPIDEMIOLOGIA nosocomiales.

Red Hospitalaria para la


vigilancia epidemiolgica
RHOVE:
80 hospitales y los
Institutos Nacionales en
http://www.sinave.gob.mx/ Salud

Prevencin y Reduccin
de
Infecciones
Nosocomiales PREREIN
NOTIFICACIN DE REACCION ADVERSAS A MEDICAMENTOS

NOM-220-SSA1-2002
Instalacin y
operacin de la
farmacovigilancia

Uso Racional
de
Medicamentos
Notificacin de Eventos Centinela.
Secretara de Salud

Conocer puntos vulnerables del sistema de salud


Herramienta para registro y gestin de eventos
adversos
Mejorar el sistema de atencin y no sealar a las
personas
Reconocer los riesgos para alertar a otros y tomar
medidas
Notificacin de Errores Resultado del Acto
Mdico. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

Conocer las vivencias de quien estuvo involucrado en un


error
Identificar factores que intervinieron en su origen
Formular recomendaciones, mtodos, procedimientos y
protocolos
Notificacin de Eventos Centinela y
Riesgos.
Instituto Mexicano del Seguro Social

Reporte de eventos centinela por hospital y tipo de eventos.


Efectuar anlisis causal. Implementar acciones para disminuir
recurrencia.
Supervisar realizacin de anlisis causal e implementacin de planes
de mejora.
Conformar una base de datos para favorecer el aprendizaje
institucional.
Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud. SIRAIS
Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud. SIRAIS
EUA. Sentinel Events Reporting Program. JCAHO
Varios sistemas: medicamentos, ciruga, etc. Ninguno federal

1995 JCAHO: SERP en hospitales acreditados. Casi obligatorio

Sistema no gubernamental de notificacin electrnica eventos

centinela

Poltica de JCAHO en materia de Evento Centinela. * Cuatro metas:


Impactar positivamente en la atencin en salud y prevenir EC
Inducir anlisis de causas y tomar acciones para que no se repitan
Mejorar conocimiento sobre causas y estrategias de prevencin
Mantener confianza en la acreditacin

Cada centro define mecanismos para identificar, reportar y gestionar

Resultados: Sentinel Event Alert y Reportes Estadsticos

* Incidente imprevisto que ocasiona muerte o lesin grave fsica o psicolgica, como prdida de extremidad o
funcin. Se denomina centinela, porque amerita investigacin y respuesta inmediata.
The Australian Incident Monitoring System (AIMS)
The Australian Patiente Safety Foundation*

Inici en 1993. Su antecedente es el AIMS de Anestesia de 1987

Objetivo: Aprendizaje de factores de riesgo y contribuyentes

Reporte voluntario. Por ley definido accin para mejorar calidad

La poltica del AIMS incluye:


Recibir amplio rango de eventos: centinela, adversos, cuasi-errores, etc.
Fuentes de informacin: anlisis causa raz, quejas, mortalidad, etc.
Diversos notificadores: hospitales, ambulatorios, profesionales, pacientes
Formas de reportar: papel, electrnicamente o por telfono.

Notifican las unidades y luego se registra y codifica usando el AIMS

AIMS. Software para gestionar incidentes. (Advanced Incident Management System)

* Organizacin independiente, no lucrativa, creada en 1989 para promover la seguridad del paciente.
The National Reporting and Learning Service - NRLS

Creado en 2004. Es administrado por National Patient Safety Agency

Propsito. Reducir riesgos en pacientes atendidos en el NHS

NRLS concentra datos mediante sistema de notificacin nacional

Grupo de clnicos y expertos en seguridad ayudan en anlisis de datos

Identifican riesgos comunes y oportunidades para mejorar seguridad

Retroinforma a establecimientos medidas de seguridad del paciente

Trabajo estrecho con Colegios, autoridades y grupos de pacientes

El NRLS. Resultado de estrategias sostenibles impulsadas por NHS


PARTICIPACION DE ENFERMERIA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

El personal de enfermera juega un papel vital en la mejora de la


seguridad y de la calidad de la atencin al paciente, no slo en
hospitales y centros de salud, sino tambin en la atencin
domiciliaria y en el cuidado del paciente por miembros de la
familia. Es por ello que nos hacemos eco de una publicacin de
2008 de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHQR)
que puede resultar til a los profesionales de enfermera para
seleccionar tcnicas e intervenciones probadamente eficaces.
3er. CONGRESO IBEROLATINOAMERICANO SOBRE ULCERAS Y HERIDAS

Pressure Ulcers: A Patient Safety Issue


Courtney H. Lyder Courtney H. Lyder, N.D., G.N.P., F.A.A.N., professor of nursing and
professor of internal medicine, University of Virginia. E-mail: lyder@virginia.edu
Elizabeth A. Ayello Elizabeth A. Ayello, Ph.D., R.N., A.P.R.N., B.C., C.W.O.C.N.,
F.A.P.W.C.A., F.A.A.N., clinical associate editor, Advances in Skin and Wound Care. E-
mail: elizabeth@ayello.com

Preventing pressure ulcers has been a nursing concern for many years. In fact, Florence
Nightingale in 1859 wrote, If he has a bedsore, its generally not the fault of the
disease, but of the nursing
DR. JAVIER SANTACRUZ VARELA
DIRECTOR DE DIFUSION
COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO
SECRETARIA DE SALUD DE MEXICO

santacrj@conamed.gob.mx