Ponciano Martnez Rodenas

MIR DIGESTIVO
CHUA
 Glndula mixta
Endocrina
Exocrina

Localizacin anatmica:
Detrs del estmago.
Delante de cava inferior, aorta y L1-L2.
Entre bazo y duodeno.

Cabeza, uncinado, cuerpo y cola

Madaria Pascual E et al. Pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol 2011;34

(Supl 2): 89-92
 PROCESO INFLAMATORIO AGUDO CON AFECTACION
VARIABLE DE OTROS TEJIDOS REGIONALES O SISTEMAS
ORGANICOS A DISTANCIA
 Es una de la enfermedades del tracto
digestivo ms comn en los pases
desarrollados.

Incremento anual de la incidencia

40 casos por 100000 en 1998.
70 casos por 100000 en 2002.
Casos fatales y mortalidad han disminuido.

Cambios en la definicin y clasificacin

ATLANTA 1998 ATLANTA 2012

Peery AE et al. Burden of gastrointestinal diseases the United States: 2012 Update. Gastroenterology 2012; 143:1179-87.
Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
 Clculos biliares (40-70%).
Ecografa abdominal.

Alcohol (25-35%).
Abuso de alcohol en los ltimos 5 aos.
>50 g por da.

<5% de los grandes bebedores.

Gentica.
Tabaco.

Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
 Causas mecnicas Causas txico-
Biliar metablicas
Alteraciones anatmicas Alcohol
duodenales y de la va Hipertigliceridemia
biliar (divertculos, Frmacos (estatinas,
plipos, pncreas anular, Azatioprina, IECAS, etc)
estenosis duodenal, Hipercalcemia
tumores duodenales,
enfermedad de Crohn,
Causas iatrgenas
quiste de coldoco). PostCPRE
Obstruccin del Wirsung Post-quirrgicas
(adenocarcinoma ductal,
clculos, estenosis)

Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
 Miscelnea Traumatismos abdominales
Patologa vascular Patologa congnita
Hipoperfusin Pncreas divisum:
anomalia en el desarrollo
Enfermedades sistmicas
embrionario, resultado de
Hemlisis la falta de unin de los
Trombopenia conductos dorsal y ventral
Prpura angioptica. del pncreas.
Autoinmune Pancreatitis hereditaria
Infecciosa Fibrosis qustica
Vricas Disfuncin del esfnter de
Bacterianas Oddi.
Fngicas
Parasitarias. Pancreatitis idioptica

Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
Se requiere dos de los siguientes

1. Dolor abdominal: agudo, epigstrico, irradiado a espalda,

severo.

2. Elevacin de amilasa y/o lipasa sricas 3 veces por

encima de la normalidad.

3. Hallazgos tpicos en pruebas de imagen: ecografa, TC

abdominal o RMN abdominal.

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111
 Tripsingeno Tripsina en cel.acinares
Activa otros mediadores inflamatorios
Autodigestin de la glndula

PRIMERA
SEMANA MAS DE PRIMERA
SEMANA

COMPLICACIONES
LOCALES

Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-15.
 SIRS
Temperatura >38C o <36
FC > 90 lpm
Leucocitos <4000/mm3,
>12000/mm3 o >10% de
callados.
FR>20 rpm o pCO2 <30 mmHg.
 Hipovolemia: Vmitos, Reduccin de la
ingesta oral, Tercer espacio, Prdidas
respiratorias y sudor
Alteracin en la microcirulacin y edema
pancretico
Disminucin del flujo
Incremento de la muerte celular: necrosis
Activacin de la cascada inflamatoria
Permeabilidad vascular
Tercer espacio
Hipoperfusin
Necrosis

Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-15.
 SIRS persistente FALLO ORGANICO
Score modificado de Marshall:
Evala la funcin renal, pulmonar y cardiovascular
2 o ms puntos FALLO ORGANICO
La presencia y duracin del FO determina la gravedad
de la pancreatitis.
Fallo orgnico transitorio: se resuelve en las primeras
48h.
Fallo orgnico persistente: no se resuelve en las
primeras 48h.
Fallo multiorgnico: la presencia de FO en ms de un
rgano.
SOFA SCORE

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111.
Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
SCORE MARSHALL MODIFICADO

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Gut 2013;62:102-111
 FALLO ORGANICO
1. Hipotensin: PAS <90 mmHg o disminucin en 40 mmHg PAS
basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato >3mMol/L);
Saturacin de oxigeno venosa centralSvc02<70%

2. Fallo respiratorio: Pa02<60 mmHb basal; o Pa02/Fi02<300

mmHg.

3. Fallo renal agudo: incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-

2, o RIFLE-i) y/o disminucin del flujo urinario (oliguria)z0.5
ml/kg/h x 12 h.
 SOFA SCORE

Puntuacin >15: 85-90% de mortalidad

Vicent Jl et al. The SOFA (Sepsis related organ Failure Assesment ) to describe organ dysfunction/failure. Int Care Med. 1996;22:707-10
 Persistencia de signos inflamatorios
sistmicos o complicaciones locales

Slo en pancreatitis aguda moderada o grave

La persistencia de fallo multiorgnico es el

principal determinante de la severidad

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Gut 2013;62:102-111
 CLASIFICACION (I)
Edematosa o intersticial
Aumento de tamao: edema
inflamatorio
Difuso
Localizado
Forma de presentacin ms
frecuente
Captacin homognea de
contraste
Cambios en grasa
peripancretica
Pequea cantidad de lquido
libre

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 CLASIFICACION (II)

Necrotizante
Necrosis peri/pancretica
5-10% de las pancreatitis agudas
Alteracin de la perfusin
pancretica
TC con contraste mayor
rendimiento a las 72h.
Desaparecer o permanecer
Solida o licuada
Esteril o infectada
No hay relacin entre
extensin e infeccin
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 COMPLICACIONES LOCALES (I)

Persistencia o recurrencia del Necrosis capsulada (walled-

dolor abdominal. off necrosis)
Trombosis esplnica/portal,
Elevacin de las enzimas asctis pancretica, fstulas
pancreticas pancreticas, alteracin del
Persistencia de la disfuncin vaciamiento gstrico y
orgnica necrosis colnica.
Sntomas o signos de SEPSIS. TC con contraste:
Localizacin (pancretica
Incluyen: y/o peripancretica)
Colecciones lquidas Contenido (slido, lquido
peripancreticas agudas o gas)
Colecciones necrticas agudas Grosor de la pared
Pseudoquiste pancretico Extensin

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 COMPLICACIONES LOCALES (I)

Persistencia o recurrencia del Necrosis capsulada (walled-

dolor abdominal. off necrosis)
Trombosis esplnica/portal,
Elevacin de las enzimas asctis pancretica, fstulas
pancreticas pancreticas, alteracin del
Persistencia de la disfuncin vaciamiento gstrico y
orgnica necrosis colnica.
Sntomas o signos de SEPSIS. TC con contraste:
Localizacin (pancretica
Incluyen: y/o peripancretica)
Colecciones lquidas Contenido (slido, lquido
peripancreticas agudas o gas)
Colecciones necrticas agudas Grosor de la pared
Pseudoquiste pancretico Extensin

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 Colecciones lquidas peripancreticas agudas:
Se desarrollan en una fase precoz (4 semanas)
Pancreatitis edematosa
Adyacentes al pncreas
No hay pared definida
Pueden ser mltiples
Estriles
Resolucin espontana
Pueden evolucionar a pseoduquiste (raro en agudas)
No confieren gravedad al proceso
Asintomticas no precisan tratamiento

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 Pseudoquiste pancretico:
Colecciones lquidas a nivel peripancretico
Paredes bien definidas de tejido fibroso
Despus de 4 semanas de pancreatitis edematosa. Puede aparecer en
necrotizante
Disrupcin del conducto pancretico principal o su ramas
Alto contenido en amilasa
Agudo: tras una pancreatitis aguda (15% de los casos) o traumatismo
pancretico
Crnico: Pancreatitis crnica (coincide o no con episodios de PA)
Cuerpo y cola 80%
Clnica:
Persistencia o reagudizacin del dolor abdominal y/o elevacin de amilasa
Fiebre por sobreinfeccin
Ictericia obstructiva por compresin local de la va biliar
Peritonismo: ruptura intraperitoneal

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111
 Pseudoquiste pancretico:
Complicaciones: 40-50% de los casos
Infeccin (Gram negativos o anaerobios) en un 14%
Sangrado intraqustico o intraperitoneal (6%)
Ruptura al tracto gastrontestinal (7%)
Compresin de estructuras adyacentes:
Tracto gastrointestinal
Va biliar
Hipertensin portal
Rotura de pseudoaneurisma: Arterias peripancreticas
Sangrado masivo: embolizacin o ciruga

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111
 Pseudoquiste pancretico:
Diagnstico:
Elevacin de amilasa y lipasa persistente.
Pruebas de imagen:
Ecografa abdominal: anecognicas, redondas y ovales de
pared bien definida, puede tener ecos internos. (S 75%-90%)
Doppler: valorar la presencia de pseudoaneurisma gigante.
TC abdominal con contraste: colecciones redondas u ovales,
bien circunscritas, densidad lquida homognea y pared
definida. (S 90-100%)
USE: de eleccin para diagnstico psedoquiste y neoplasia
Permite de la realizacin de PAAF
RMN: til para valorar va biliar. No aporta informacin al TC.

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111
 Necrosis: ausencia de realce en pruebas de
imagen (TC o RMN) tras la inyeccin de
contraste.
Puede incluir el tejido pancretico y/o
peripancretico o tejidos adyacentes

Gardner T. Endoscopic management of necrotizing pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy. Volume 76, No 6:2012.
 Colecciones necrticas agudas:
Contienen cantidad variable de lquido y tejido necrtico
slido
Se desarrollan en una fase precoz (4 semanas)
Pancreatitis necrotizante
Pncreas o tejido peripancretico
No hay pared definida
Pueden ser mltiples y encontrarse loculadas
Estriles o infectadas
En la primera semana difciles de distinguir de las agudas
lquidas

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111
 Necrosis encapsulada (walled-off-necrosis):
Tejido necrtico rodeado de pared hipercaptante de
tejido reactivo

Coleccin madura, encapsulada de necrosis pancretica

y/o peripancretica.

Pared definida

4 semanas

Infectada o estril

Mltiple

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111
 Necrosis pancretica infectada:
No hay correlacin entra la extensin e infeccin
Raro durante la primera semana
Empeoramiento clnico, con fiebre y leucocitosis.
Gas dentro de una coleccin
PAAF guiada por TC o USE
Necesario en casos de mala evolucin
Sospecha de infeccin por hongos
Si cultivo negativo: no continuar con el
tratamiento

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111.
Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
 Leve
Ausencia de fallo orgnico y complicaciones locales
y/o sistmicas.
Moderadamente severa:
Presencia de FO transitorio y/o complicaciones locales
o sistmicas.
Ausencia de FO persistente.
TC de contraste 5-7 das
Severa: 15-20% de los pacientes
Presencia de FO persistente y/o complicaciones
locales
Mortalidad 35-50%

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111.
Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
 Caractersticas del PCR
paciente: >150 mg/L a las 48h
Edad mayor >55 aos predictor de mal
Obesidad pronstico (S y E 80%).
Comorbilidades IL6 e IL8
Marcador ms precoz de
Laboratorio: severidad primeras 24h
Hematocrto: elevado y/o
Procalcitonina
desciende en primeras 24
Fase aguda: > 0.5 ng/ml
h marcador de severidad
Fase evolutiva:
>44% predictor de
>1.8ng/ml
necrosis
Necrosis infectada vs
BUN >20 mg/dl esteril
Predictor de necrosis

Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
 Rx trax: presencia de infiltrados o
derrame pleural mal pronstico.
TC abdomen o Indice de Severidad por
TC
Clasificacin de Balthazar
GRADO HALLAZGOS TC
A Pncreas normal
B Aumento Focal o Difuso del Pncreas
C Grado B + lquido peripancretico
D Grado C+ coleccin lquida nica
E Grado D+ dos o ms colecciones lquidas
y/o presencia de gas en/o adyacente al
pncreas
Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174:331-336
 CT SCORE INDEX
GRADO PUNTOS NECROSIS PUNTOS
BALTHAZAR PANCRETICA

A 0 NO 0

B 1 <30% 2

C 2 30-50% 4

D 3 >50% 6

E 4

Pancreatitis leve: 0-3 puntos

Riesgo de complicaciones
Pancreatitis moderada: 4-7
locales
puntos
Pancreatitis grave: 8-10
Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174:331-336
puntos
 CRITERIOS DE RANSON

PANCREATITIS AGUDA
BILIAR
INGRESO 48H

Edad >70 aos Descenso de Hto >10%

Leucos>18000 Aumento BUN >5 mg/dl
Glucosa >220 Calcio < 8 mg/dl
LDH>400 Pa02<60
GOT >250 Exceso de base >-5
mEp/L
Secuestro de lquidos >5l

Ranson JHC et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 139:69, 1974
 CRITERIOS DE RANSON

PANCREATITIS AGUDA
ALCOHOLICA
INGRESO 48H

Edad >55 aos Descenso de Hto >10%

Leucos>16000 Aumento BUN >5 mg/dl
Glucosa >200 Calcio < 8 mg/dl
LDH>350 Pa02<60
GOT >250 Exceso de base >-4
mEp/L
Secuestro de lquidos >6l

Gravedad: 3 o ms criterios
Ranson JHC et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 139:69, 1974
 Puntuacin igual o superior a 8: Gravedad
Puntuacin igual o superior a 12: Mortalidad muy aumentada
 3 O MS PUNTOS :
PANCREATITIS AGUDA
GRAVE Singh VK eet al. A prospective evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score (BISAP) in
assessing mortality and intermediate markers of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2009;104(4):966-71
 SOFA SCORE

Puntuacin >15: 85-90% de mortalidad

Vicent Jl et al. The SOFA (Sepsis related organ Failure Assesment ) to describe organ dysfunction/failure. Int Care Med. 1996;22:707-10
 Restaurar el volumen intersticial e
intravascular

Reponer prdidas

Mejorar la microcirulacin y la funcin

endotelial
Fallo orgnico
Complicaciones locales y sistmicas
Mortalidad

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111
 Tipo de fluidoterapia? Wu et al:
Cristaloides: salino, Ringer vs salino:
hipertnico y ringer
Coloides: Dextranos, Reduce SIRS
gelatinas, almidones y Reduccin de PCR
albmina No diferencias en
ingreso en UCI,
Du et al:
necrosis, infeccin,
Ringer + almidn
hidroxietlico VS ringer : FO, estancia
disminuye presin hospitalaria y
abdominal y VMI. mortalidad.
No hay diferencias Se requieren ms estudios
respecto a FO, estancia
hospitalaria y Guas prefieren coloides
mortalidad.

Matthew D et al. Fluid Therapy in Acute Pancreatitis. Annals of Surgery.2013:257 (2): 182-187.
Solanki N and Goerge S. Fluid Therapy in Acute Pancreatitis. A systematic Review of Literature. J Pancreas 2011 Mar
9;12(2):205-208.
 Velocidad de Mao et al:
administracin? Ms FO, colecciones,
Progresiva, controlada y insuficiencia renal,
monitorizada respiratoria, ingreso en
UCI, sindrome
Signos de hipoperfusin
compartimental, sepsis y
(Svc02 <70%, lactato >4
puntuacin en APACHE II.
mmol/l y oliguria)
The World Congress of
4 estudios observacionales
Gastroenterology
en 24h iniciales:
Resucitacin segn
Hidratacin agresiva 4.5 l
signos vitales, Sat 02,
vs no agresiva 3.5 l
PVC, diuresis
Menos SIRS, FO y muerte
35 ml/kg por da +
tercer espacio

Matthew D et al. Fluid Therapy in Acute Pancreatitis. Annals of Surgery.2013:257 (2): 182-187.
Solanki N and Goerge S. Fluid Therapy in Acute Pancreatitis. A systematic Review of Literature. J Pancreas 2011 Mar
9;12(2):205-208.
 Objetivos de la resucitacin
Wu et al: normalizacin de BUN mejora el
pronstico???
No ofrece ningn beneficio
Presin venosa central: uso inadecuado de
ionotropos y vasopresores
Hematocrito:
>44% o imposibilidad de descenso: predictor de
necrosis
<35% en las primeras 24h: incremento de sepsis y
mortalidad

Matthew D et al. Fluid Therapy in Acute Pancreatitis. Annals of Surgery.2013:257 (2): 182-187.
Solanki N and Goerge S. Fluid Therapy in Acute Pancreatitis. A systematic Review of Literature. J Pancreas 2011 Mar
9;12(2):205-208.
 ES FUNDAMENTAL
Mecanismo:
Inflamacin perineural, aumento de la presin del
sistema ductal y parnquima, isquemia, aumento
PIA.
Complicaciones locales.
-Meperidina mejor que morfina
-Analgesia locorregional por va
epidural
-Bloqueo y neurolisis del plexo
celiaco
-Descompresin conducto
pancretico por CPRE.
Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111
 Pancreatitis aguda leve:
Es necesario soporte nutricional?
Si no se reinicia la dieta en 5-7 das
Cundo se reinicia la nutricin oral?
American College Of Gastroenterology: no opiodies, no nuseas y/o
vmitos, ruidos hidroereos presentes
European Society for Parenteral and Enteral Nutrition: no dolor y
enzimas pancreticos en descenso
No hay estudios controlados
Cmo iniciamos la tolerancia oral?
Dieta baja en grasa
Jacobson BC et al:
Liquidos 588 kcal vs dieta blanda baja en grasa 1200 kcal en el da 2
No diferencias en dolor, nuseas, vmitos o suspender dieta.
Sathiaraj E et al: menor estancia hospitalaria con dieta blanda

Petrov M and Windsor. Nutritional mangement of acute pancreatitis: the concept of gut rousing. Clin Nutr Metab Care 2013,16:557-563
Garcia-Alonso FJ et al. Nutricin en pancreatitis aguda. Nutr Hosp.2012;27(2):333-340.
 Pancreatitis aguda GRAVE:
Es necesario soporte nutricional?
Es parte importante del tratamiento
Nutricin enteral o parenteral?
NE como primera opcin
NP cuando NE no es tolerada o no aporta las necesidades calculadas
Mantiene mejor la barrera mucosa intestinal, menos infecciones, menos
complicaciones metablicas y ms barata.
Reduce mortalidad, FMO, infeccin, intervenciones quirrgicas, menor
estancia hospitalaria.
Cundo se reinicia la nutricin enteral?
Recomendacin club espaol de pncreas primeras 48h.
Estudio prospectivo 24h vs 72h
Lo ms precoz posible

Petrov M and Windsor. Nutritional mangement of acute pancreatitis: the concept of gut rousing. Clin Nutr Metab Care 2013,16:557-563
Garcia-Alonso FJ et al. Nutricin en pancreatitis aguda. Nutr Hosp.2012;27(2):333-340.
 Hiperglucemia:
Fluctuante
Mejora al corregir la inflamacin
Hipocalcemia:
Criterio de severidad
Correccin de hipomagnesemia/Gluconato clcico IV
Hipo/hiperpotasemia
Control vmitos: antiemticos y SNG.
IBPs: No est indicado a excepcin de AINES o
corticoides
Vitamina K: Coagulopata o hiperbilirrubinemia
HPBM: dosis profilacticas

Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
 Pseudoquiste pancretico:
Tratamiento: no hay consenso
Involucionan en 40%
Asintomtico:
<5 cm: seguimiento eco
>5cm:
Seguimiento
Drenaje a partir semana 6.
Drenaje: Sintomticos o complicaciones.
Percutneo
Endoscpico
Quirrgico

Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111
 Drenaje percutneo:
Guiado por eco o TC
Fistulas
Obstruccin del catter
Obstruccin del conducto pancretico
Neumotrax o sangrado
Infecciones
Contraindicado en estenosis del conducto
principal
xito en 50%
Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111
 Drenaje endoscpico:
Tcnica de eleccin y ms empleada
Dos vas:
Transpapilar
Mediante CPRE
En cabeza y comunica con conducto pancretico
principal
Disrupcin de dicho conducto
Esfinterotoma biliar y posterior pancretica
Colocacin de prtesis plstica tras esfinterotoma
La prtesis se debe de retirar en 6-8 semanas.

Bahr M et al. Endoscopic Managemento of Acute Pancreatitis. Surg Clin N am 93 (2013):563-584

Gardner T.. Endoscopic management of necrotizing pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy Volume 76, No.6: 2012
Fogel E et al. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014;370:150-157
 Drenaje endoscpico:
Trasmural
Gastroscopia o USE
Directo a estmago o duodeno
Distancia menor de 1 cm
Protusin o indentacin en la pared
Puncin-aspiracin, infiltrar con adrenalina, corte
con esfinterotomo, gua y colocacin de
endoprtesis
4 semanas valorar respuesta
Si se ha drenado el pseudoquiste retirar
Bahr M et al. Endoscopic Managemento of Acute Pancreatitis. Surg Clin N am 93 (2013):563-584
Gardner T.. Endoscopic management of necrotizing pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy Volume 76, No.6: 2012
Fogel E et al. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014;370:150-157
Bahr M et al. Endoscopic Managemento of Acute Pancreatitis. Surg Clin N am 93 (2013):563-584
 Drenaje endoscpico:
Complicaciones (10%):
Traspapilar: Relacionadas con CPRE: esfinterotoma,
hemorragia, perforacin e infeccin.
Transmural: hemorragia y perforacin
Profilaxis antibitica durante 3-5 das.

Resolucin en el 80-90% de los casos.

SE RECOMIENDA EL TRATAMIENTO ACTIVO DE LOS

PSEUDOQUISTES COMPLICADOS O SINTOMATICOS

Bahr M et al. Endoscopic Managemento of Acute Pancreatitis. Surg Clin N am 93 (2013):563-584

 Drenaje quirrgico:
De eleccin si no es posible
percutneamente o endoscpicamente
Si hay muchos detritus
Abierto o laparoscopia
Comunicacin con tubo digestivo
xito 85-90%
Mortalidad 5%

Bahr M et al. Endoscopic Managemento of Acute Pancreatitis. Surg Clin N am 93 (2013):563-584

Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
 Necrosis pancretica: cambio en los ltimos
aos.
Necrosis estriles: desbridamiento en caso de
obstruccin gastrointestinal o biliar
percutnea o endoscopia.
Necrosis infectada:
PAAF guiada por TC o ECO: Dx definitivo
Falsos negativos 10%

Gram y cultivo

Bahr M et al. Endoscopic Mangement of Acute Pancreatitis. Surg Clin N am . 2013;93;563-584.

Gardner T . Endoscopic management of necrotizing pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy. Volume76,No6:2012
Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
 Colecciones necrticas agudas:
Pacientes estables:
Antibiticos
Si no mejora desbridamiento quirrgico: INTENTAR
DEMORAR.
Pacientes inestables: desbridamiento quirrgico
Colecciones necrticas encapsuladas:
Pacientes estables:
Antibiticos
Si no mejora o compresin de estructuras desbridamiento
endoscpico
Pacientes inestables: desbridamiento endoscpico.
Mayor xito cuanto mayor encapsulacin.

Bahr M et al. Endoscopic Mangement of Acute Pancreatitis. Surg Clin N am . 2013;93;563-584.

Gardner T . Endoscopic management of necrotizing pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy. Volume76,No6:2012
Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
Gardner T . Endoscopic management of necrotizing pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy. Volume76,No6:2012
Gardner T . Endoscopic management of necrotizing pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy. Volume76,No6:2012
Gardner T . Endoscopic management of necrotizing pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy. Volume76,No6:2012
 Complicaciones infecciosas mayor causa de
mortalidad
Pancreticas (necrosis infectada)
Extrapancreticas (neumonia, colangitis, ITU,
bacteriemia)

Sospecha de infeccin:
Dirigido al foco
Empricamente (72h fiebre y sin foco aparente)

Howard TH. The Role of Antimicrobial Therapy in Severe Acute Pancreatitis. Surg Clin N Am 93(2013) 585-593
Jiang K et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.. World J Gastroenterol. 2012;18(3):279-284.
 Primera semana:
Raro necrosis infectada
Neumona, ITU, colangitis, bacteriemia.
A partir de la segunda semana:
Pueden aparecer otros focos infecciosos
SIRS: secundario a necrosis infectada (sem 2-4)
PAAF guiada por TC o ECO: Dx definitivo
Falsos negativos 10%
Gram y cultivo

Howard TH. The Role of Antimicrobial Therapy in Severe Acute Pancreatitis. Surg Clin N Am 93(2013) 585-593
Jiang K et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.. World J Gastroenterol. 2012;18(3):279-284.
Infectious complications in patients with severe acute pancreatitis. Dig Dis Sci 2009;54(12):274853.
 MAYOR TASA DE
GERMENES
RESISTENTES

Howard TH. The Role of Antimicrobial Therapy in Severe Acute Pancreatitis. Surg Clin N Am 93(2013) 585-593
Jiang K et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.. World J Gastroenterol. 2012;18(3):279-284.
Jiang K et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.. World J Gastroenterol. 2012;18(3):279-284.
 Cobertura de gram negativos, positivos y
anaerobios
Penetracin en el tejido pancretico
Carbapenems:
Buena penetracin
Actividad bactericidad GRAM negativos, positivos y
anaerobios
Quinolonas:
Buena pentracin
No cubren anaerobios
Se combina con metronidazol

Howard TH. The Role of Antimicrobial Therapy in Severe Acute Pancreatitis. Surg Clin N Am 93(2013) 585-593
Jiang K et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.. World J Gastroenterol. 2012;18(3):279-284.
 Antifngicos:
No se recomienda profilaxis
Profilaxis en pacientes quirrgicos con factores de
riesgo para candidiasis invasiva.

Levaduras en el gram:
C. Albicans: fluconazol
C. Glabrata: fluconazol altas dosis o caspofungina
Si profilaxis: caspofungina.

Howard TH. The Role of Antimicrobial Therapy in Severe Acute Pancreatitis. Surg Clin N Am 93(2013) 585-593
Jiang K et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.. World J Gastroenterol. 2012;18(3):279-284.
 Inicio de forma profilactica:

Nuevo desarrollo de sepsis o SIRS

Fracaso multiorgnico

Infeccin pancretica o extrapancretica

Incremento de PCR asociado a infeccin pancreatica

o extrapancretica

Howard TH. The Role of Antimicrobial Therapy in Severe Acute Pancreatitis. Surg Clin N Am 93(2013) 585-593
Jiang K et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.. World J Gastroenterol. 2012;18(3):279-284.
 Etiologa biliar:
Recurrencia 50-90% si no soluciona la causa
Complicaciones biliares no pancreticas:
coledocolitiasis y colangitis.

Colecistectoma laparoscpica:
Leve: durante la estancia hospitalaria (2-4
semanas).
Moderado-grave: resolucin de las complicaciones

Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.
Fogel E et al. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014;370:150-157.
 Colangitis: urgente

Coledocolitiasis: preferente

No candidatos quirrgicos:
CPRE con esfinterotoma.

CPRE sin colangitis:

No se recomienda de forma precoz pancreatitis
severa sin colangitis

Fogel E et al. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014;370:150-157.

Beltsis A et al.l. Early ERCP in acute biliary pancreatitis: 20 years of dispute. Annal of Gastroenterology 2010,23(1):27-30.
Petrov M et al. Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Versus Conservative Management in Acute Biliary Pancreatitis
Without Cholangitis. A meta-Analysis of Randomize Trials.. Ann Surg 2088;247:250-257.