ENFERMEDADES

DESMIELINIZANTES
Docente: Dr. Roberto Prez Ortega.
Alumno: Snchez Sustaita Jess Rafael
9 E
 Las enfermedades
Las enfermedades
dismielinizantes o
desmielinizantes son aquellas
leucodistrofias son aquellas
en las que existe un proceso
en las que el origen de la
patolgico dirigido contra la
enfermedad es una formacin
mielina sana.
inadecuada de la mielina,
 CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
I. ESCLEROSIS MLTIPLE
II. ESCLEROSIS CEREBRAL DIFUSA (ENCEFALITIS
PERIAXIL DIFUSA) DE SCHILDER Y ESCLEROSIS
CONCNTRICA DE BAL
III. ENCEFALOMIELITIS Y MIELITIS DISEMINADAS
AGUDAS (POSINFECCIOSAS)
IV. ENCEFALITIS HEMORRGICA NECROSANTE AGUDA
O SUBAGUDA
A. Forma encefalomieloptica recidivante crnica
B. Esclerosis mltiple aguda
C. Neuromielitis ptica (enfermedad de Devic)
A. Despus de infecciones por EBV, CMV, virus herptico,
Mycoplasma o algn germen no definido.
B. Despus de sarampin, varicela, viruela y rara vez
paperas, rubeola , influenza u otra infeccin poco
identificada.
C. Despus de aplicacin de vacunas contra la rabia o la
viruela.
A. Forma encefaloptica aguda (leucoencefalitis
hemorrgica de Hurst)
B. Mielopata necrtica subaguda.
 INTRODUCCIN
MIELINA
Bicapa fosfolipdica creada por los
oligodendrocitos SNC y por las clulas de
Schwann en el SNP
Ndulos de Ranvier son espacios situados
entre las vainas de mielina (potenciales de
accin).
Aislante electroqumico permitiendo el
impulso nervioso saltatorio hacia las
distintas partes del cuerpo.
 ESCLEROSIS MLTIPLE
DEFINICIN
La EM es una enfermedad desmielinizante, crnica, autoinmune e
inflamatoria que afecta a todo el SNC.
Constituye la principal causa de discapacidad neurolgica no
traumtica entre los adultos jvenes.
 Remitente- Cerca del 85% de los pacientes debutan con
esta forma, se caracteriza por cuadros agudos
recurrente: de sntomas neurolgicos con recuperaciones.

Aparece 10-20 aos despus de la instalacin de la forma

remitenterecurrente, las remisiones se vuelven infrecuentes
Secundariamente y por lo general son remplazadas por un empeoramiento
progresiva: gradual de los sntomas neurolgicos a lo largo de meses a
aos, suelen quedar secuelas neurolgicas y se considera la
progresin de las lesiones tempranas.
Clasificacin
clnica
Slo 15% de los pacientes con EM se presentan con
Primariamente sntomas neurolgicos progresivos y graduales sin
progresiva: remisiones desde el inicio.
Generalmente los sntomas son mielopticos.

Subtipo de la forma primaria progresiva que puede tener

recadas raras sobreimpuestas a una progresin lenta.
Progresiva-
Tiene escasez de lesiones cerebrales y espinales en la RM ,
recurrente: tambin difiere patolgica, inmunolgica y clnicamente
(personas de mayor edad, razn mujer:hombre 1:1)
FACTORES DE RIESGO
Infecciones virales: (>VEB)
Sexo femenino: remitente- recurrente ,
Hombres: formas progresivas y con peor pronstico.
Poca exposicin a luz solar (deficiencia de vitamina D),
Tabaquismo.
20-40 por da: 2 veces el riesgo de desarrollar EM, empeora la progresin de la enfermedad.
Historia familiar/gentica
1er grado de un paciente con EM tienen de 15 a 25 veces ms riesgo.
2 padres padecen EM, riesgo a 20%. *HLA-DR2
Vivir en latitudes altas
Nacer en mayo.
Raza blanca.
FISIOPATOLOGA: Patologa clsica consiste en 3 aspectos:
Inflamacin perivenosa, desmielinizacin y gliosis
Protenas de la mielina
liberadas cuando es destruida
(infeccin)
Proteinas libres reconocidas
por CMH II activa complejo
receptor de
Dentro del SNC: cel T- 2 respuestas:
Th1 y Th2 producen citocinas (>Th1:
proinflamatorias activa MACROFAGOS
lesiones propias en EM: fagocitosis de
mielina- desmielinizacin activa por
secrecn de citoquinas, redicales libres
de oxigeno y enzimas proteoliticas.
Linfocitos T (autorreactivos)
a SNC por integrinas:
adhesin a superficie
endotelial degradacin por
metaloproteasas
proteolisis de mielina
Destruccin: enlentecimiento o
bloqueo de la conduccin
nerviosa por desaparicin de la
conduccin saltatoria y exposicin
de K de la membrana axnica:
causa prolongacin del periodo
refractario y explica la fatiga de los
pacientes durante el ejercicio
Sntomas paroxsticos son producidos por la
desmielinizacin lateral del impulso nervioso
por axones desmielinizados vecinos.
Dao axonal es producido por
desmielinizacin y proliferacin anormal de
los canales de Na en la membrana, con
entrada de Na que se intercambia con Ca y
esto causa degeneracin neural.
 EPIDEMIOLOGA
Aqueja a 2 millones de personas en
el mundo.
Mujeres son ms afectadas que los
hombres con una proporcin de 3:1.
Migrantes de una zona de alto riesgo
a otra de bajo riesgo (o viceversa)
Prevalencia en zonas de
despus de la edad de 15 aos
Norteamrica, Europa, Australia y
conservan el riesgo propio de su sitio
Nueva Zelanda es de 590 casos por
de origen. Antes de esa fecha
cada 100,000 habitantes.
adquieren el riesgo del sitio al cual
migraron
1970: Mxico se crea que la
enfermedad era rara con una
prevalencia de 1.6/100,000 con un
Prevalencia en Latinoamrica es de 2
incremento gradual hasta la
hasta 13 casos por cada 100,000
prevalencia actual de 12-15 casos
habitantes.
por cada 100,000 habitantes, pero
sin duda esta cifra puede ser
subestimada.
Cuadro clnico

El trastorno en raras ocasiones En 20% de los casos, el comienzo es

Por lo dems, el primer ataque
aparece sin sntomas, y las tpicas de un cuadro agudo; por ejemplo, en
acaece sin signos prodrmicos y
lesiones de sustancia blanca se cuestin de minutos y horas la
puede tener un solo sntoma o
identifican de manera casual en un deficiencia alcanza su mxima
varios.
estudio de RM. intensidad.

Los sntomas iniciales ms

frecuentes incluyen debilidad o
Las recidivas representan un
insensibilidad de una extremidad,
recrudecimiento de las lesiones ms
prdida visual en un solo ojo, Cabe esperar remisin despus del
tempranas o los efectos de lesiones
diplopa, vrtigo, debilidad o primer ataque.
nuevas, predominantemente lo
insensibilidad faciales, ataxia y
primero.
nistagmo, pero ocurren en diversas
combinaciones.
En un lapso variable que por lo comn se
mide en aos, el paciente se torna cada
vez mas discapacitado, con paraparesia
asimtrica y signos manifiestos de ataque
de haces corticoespinales, ataxia sensitiva
y cerebelosa, incontinencia urinaria,
atrofia del nervio ptico, nistagmo,
oftalmoparesia internulear o disartria, en
diversas combinaciones.
A veces han transcurrido 20 a 25 aos para
alcanzar la etapa establecida tardia.
Una vez que se llega a la fase avanzada, el
deterioro puede ser tan lento que sugiera
la presencia de una enfermedad
degenerativa.
Slo en 3 a 4% de los enfermos ocurren
convulsiones.
Los cambios psquicos son variables y
dependen de si predominan las lesiones
medulares o cerebrales y de si estas
ltimas son ms numerosas.
Otros pacientes mueren en trmino de 3 a
4 aos, y en casos raros, a unos meses del
comienzo (EM aguda). Se ha observado la
evolucin lenta de la enfermedad sin crisis
de recadas, especialmente cuando el
sujeto tiene mayor edad. No existen signos
generales, salvo la fatiga.
DIAGNSTICO
Dx EM depende de la documentacin de mltiples eventos
neurolgicos centrales separados por tiempo y espacio.
Se apoya de estudios paraclnicos como RM, bandas oligoclonales en
LCR y potenciales evocados de tallo (visuales)
Datos de laboratorio.
En 80% de los casos confirmados
hay anormalidades en el LCR.
Pleocitosis leve por
mononucleares y un incremento
pequeo en la cantidad de
protenas totales
Un dato caracterstico en la RM es
la distribucin periventricular de
la desmielinizacin con focos
orientados en sentido radial en la
trayectoria de los haces de
sustancia blanca y las venas.
Las lesiones de sustancia blanca
se advierten mejor en las
imgenes con preponderancia T2
y FLAIR, y las activas de aparicin
reciente pueden mostrar
contraste con gadolinio.
En la TC las lesiones gliticas
antiguas son hipodensas y no
muestran intensificacin de la
imagen despus del goteo con
gadolinio.
EVALU ACIN CLNICA

Curso impredecible con una gran variedad de sntomas neurolgicos que

incluyen afeccin motora, sensitiva y cerebelosa.

Las escalas de las que disponemos miden aspectos distintos del deterioro
neurolgico producido por la enfermedad y de las consecuencias personales,
familiares y sociales, de estas la ms usada es la escala ampliada del estado de
discapacidad (EDSS) cuantifica la afectacin de 8 sistemas funcionales
(piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensibilidad, intestino y vejiga, visual,
mental y otros), pero se condiciona mucho por la capacidad de deambulacin,
que a su vez condiciona tambin las puntuaciones.
Los aspectos que se toman en cuenta para la valoracin de la
respuesta al tratamiento y con ello la evolucin del paciente son 3:
Nmero de recadas
Escala expandida del estado de discapacidad (EDSS).
Evidencia de cambios en RM.
TRATAMIENTO

Prevenir la discapacidad, reducir la frecuencia, la gravedad y la duracin de las

recadas, mejorar los sntomas y restablecer la funcionalidad.

AUTOINMUNE:
Inmunosupresores inespecificos (azatioprina, mitoxantrona, ciclofosfamida, metilprednisolona).
tx autoinmodulador: interferones beta 1a y 1b, as como el acetato de glatiramer.
 Un esquema til con corticoesteroides es de
metilprednisolona 1-2 g va intravenosa por 3-7 das y
despus se contina con dosis orales de prednisona por
Exacerbaciones o brotes,
13 das, 200 mg los primeros 4 das, 100 mg los siguientes
4 das y despus ir disminuyendo 20 mg diariamente
hasta retirar el frmaco.

Terapia modificadora de la Azatioprina, ciclofosfamida, interferones, acetato de

Tratamiento en 3 grupos: enfermedad glatiramer, natalizumab y mitoxantrona.

Los ms frecuentes son los urinarios (urgencia,

frecuencia, retencin e incontinencia), intestinales
(constipacin, urgencia, incontinencia), cerebelosos
(incoordinacin, tremor), cognitivos (dificultad para
Tratamiento de los
concentracin, memoria y disfuncin ejecutiva), motores
sntomas.
(debilidad y espasticidad) y sensoriales (prdida de la
sensibilidad, disestesia) as como fatiga, trastornos
emocionales (depresin, ansiedad, labilidad emocional),
disfuncin sexual y prdida de la visin
PRONSTICO
Depende de la forma clnica as como del tratamiento, ambiente y
factores agravantes.
Sobrevida de los pacientes :
El pico de mortalidad se ubica
35 aos despus del inicio de
entre los 55 y 64 aos de
la enfermedad, con 76.2% a
edad.
los 25 aos.

Con respecto a la edad de

La enfermedad reduce en 7
inicio se ha observado que
aos la esperanza de vida de
los pacientes mayores con
estos pacientes en
aparicin tarda suelen tener
comparacin con la
una mejor evolucin que en
poblacin general.
los pacientes ms jvenes
OTRAS FORMAS DE ENFERMEDADES
DESMIELINIZANTES.
 Enfermedad de Devic
(neuromielitis ptica, mielopata necrtica).

Denotan el ataque simultaneo o sucesivo de los nervios pticos y la mdula espinal por lesiones desmielinizantes.

En forma tpica ocurre ceguera aguda o subaguda de uno a ambos ojos, precedida o seguida en trmino de das o semanas por signos de
mielitis transversa o ascendente.

Las lesiones medulares suelen ser necrosantes y no de tipo puramente desmielinizante, y culminan en la aparicin de cavidades; como
cabra esperar, es ms probable que los efectos clnicos sean permanentes que en el caso de los de desmielinizacin.

Neuromielitis ptica lejos de la EM (no surgen ni evolucionan lesiones desmielinizantes en tallo enceflico, cerebelo o cerebro y la
normalidad de los datos de RM, propios de la sustancia blanca cerebral, incluso despus de varios aos de enfermedad; la ausencia casi
uniforme de bandas policlonales en LCR; la naturaleza necrosante y cavitaria de la lesin medular que abarca las sustancias blanca y gris,
con engrosamiento notable de los vasos, pero con escasos infiltrados de clulas de inflamacin o sin ellos).

En la medida que se desconoce la
causa de uno y otros trastornos, es
imposible resolver definitivamente la
relacin de los 2 cuadros.
Las entidades por incluir en el Dx
diferencial son muchas, entre ellas
malformaciones AV e infarto de la
mdula espinal.
Tambin existe una mielopata
necrtica subaguda sin neuritis ptica
que comparte todos los signos
mielopaticos de la enfermedad de
Devic y quiz representa el mismo
trastorno.
El tx de la neuromielitis ptica y de la
mielopata necrtica subaguda ha sido
en gran medida insatisfactorio, y casi
todos los pacientes siguen su
evolucin a pesar de medidas
intensivas que incluyen dosis altas de
corticosteroides, plamafresis y
administracin de ciclofosfamida.
Esclerosis cerebral difusa (enfermedad de Schilder).
Los casos espordicos de desmielinizacin
cerebral masiva en uno o mas focos por lo
comn son ejemplo de esclerosis cerebral Las manifestaciones clnicas indican que las
mltipe, lesiones afectan haces de fibras mielinicas
(nervios pticos, fascculos geniculocalcarinos,
Gran tamao de las lesiones, esta forma del fascculos corticoespinales, columnas posterior
trastorno difiere de la presentacin ordinaria en o lateral de la mdula, lemniscos del tallo
que es ms frecuente en nios y adolescentes y enceflico y pednculos cerebelosos).
en la rapidez con la que puede evolucionar a un
estado de incapacidad grave (semanas o meses).

La lesin caracterstica es un foco grande

desmielinizante, perfectamente delineado, que
abarca todo un lbulo o un hemisferio y que se
extiende al hemisferio contrario a travs del
cuerpo calloso,
Estudio detallado suele identificar lesiones
adicionales de la EM en tallo enceflico, nervios
pticos o mdula espinal.

Algunos grados de remisin y recada en
estas circunstancias y los datos de
laboratorio refuerzan el Dx de EM.
Las formas conocidas de tal cuadro
patolgico, que se diferencia por sus
caractersticas de tincin histolgica, son las
leucodistrofias metacrmica, de cuerpos
globoides (enfermedad de Krabbe)
sudanfila y la adrenoleucodistrofia.
Todos estos trastornos son de tipo familiar.
Es importante diferenciar, en relacin con el
enfermedad de Schilder, otros trastornos de
la sustancia blanca que no son
estrictamente desmielinizantes y que han
sido llamados leucodistrofia.
Todos ellos comienzan en la lactancia y la
niez, pero se ha observado que cada uno
puede comenzar en la vida adulta, en
particular la adrenoleucodistrofia; esta
ltima es esencialmente una enfermedad de
varones (ligada al sexo), que se diagnostica
al detectar signos de insuficiencia
suprarrenal y de cidos grasos de cadena
muy larga en fibroblastos cultivados.
La leucoencefalopatia multifocal progresiva es otra enfermedad que se incluye dentro de las entidades
para el Dx diferencial de EM cerebral.

Asume la forma de una lesin cerebral focal que aparece y evoluciona en un lapso de semanas, por lo
comn contra un fondo de leucemia linfocitica conocida, enfermedad de Hodgkin, linfoma, SIDA o
inmunosupresin de otro tipo. Su carcter multifocal regional se demuestra en estudios de TC y RM.

El LCR suele ser normal.

Encefalomielitis diseminada aguda
(ADEM, mielitis posinfecciosa, posexantemtica,
posvacunal y encefalomielitis).
Denotan una forma caracterstica de
enfermedad desmielinizante que
evoluciona en un lapso de h o das en
el contexto de una enfermedad por
virus; despus de algunas
vacunaciones o despus de alguna
infeccin que no se ha podido
identificar.
En forma aguda aparecen casos
cerebrales, cerebelosos o medulares
(mielitis transversa), junto con
pleocitosis del LCR.
Los cuadros virales antecedentes
por lo comn son los que dependen
de VEB, CMV y exantemticos
(sarampin, rubeola, varicela). A veces
surge ADEM despus de infecciones
por Mycoplasma.
En casos cerebrales ms agresivos la
persona puede morir en cuestin de
das.
Si sobrevive, hay una recuperacin
muy satisfactoria de la funcin.

Las lesiones son microscpicas y comprenden
zonas perivenosas de desmielinizacin con
manguitos perivasculares de linfocitos y
mononucleares.
Medidas como el uso generalizado de la
vacuna antisarampionosa, el cese de la
vacunacin antivarilica y la introduccin de
nuevas vacunas obtenidas por cultivo tisular
contra la rabia han disminuido la incidencia
de una forma de la enfermedad, pero sigue
siendo frecuente la mielitis aguda en relacin
con algn cuadro posinfeccioso.
Los cambios son muy diferentes de los
observados en una infeccin viral y no se
identifica virus alguno en tejido cerebral,
pero puede ser difcil separar las lesiones de
las de la EM por datos puramente
patolgicos.
Se ha observado una forma de evolucin mas
lenta de ADEM (que dura semanas) y se le ha
conocido como esclerosis multiple aguda.
Las lesiones son ms grandes que las de la
ADEM clsica y por cierto se asemejan a las
placas de la EM, pero si la enfermedad no
mata al paciente en el ataque inicial, por lo
general no reaparecer.
Encefalitis hemorrgica necrosante aguda
(leucoencefalitis de Hurst)
Las encefalomielitis mencionada es la
En trmino de horas pueden
mas fulminante de los procesos
presentarse convulsiones, hemipleja o
desmielinizantes agudos
cuadripleja masivas, y pleocitosis en
posinfecciosos y afecta ms bien a
LCR, a base de polimorfonucleares,
adultos que han sufrido una infeccin
incluso de 3, 000 celulas por mm3, con
reciente de vas respiratorias, a veces
incremento de la protena en el LCR,
causada por Mycoplasma
pero con valores normales de glucosa.
pneumoniae.

En cultivo no se han aislado ni se han

identificado virus no bacterias.

Uno de los enfermos atendido por los
autores muri en trmino de 6 h por
expansin y hernia enceflica.
El cuadro afecta slo la sustancia
blanca.
Las lesiones combinan inflamacin
Tambin se ha observado una forma
perivascular intensa y
ms lenta que aparece y evoluciona
desmielinizacin con muchas
en trmino de una a 2 semanas y con
hemorragias pequeas e inflamacin
leve pleocitosis.
menngea.
En algunos casos de ADEM y
enfermedad de Hurst al parecer se
Una lesin semejante puede atacar
han obtenido beneficios con la
slo la mdula espinal (mielitis
administracin de corticosteroides
necrosante aguda) o la mdula y los
(dexametasona por va IV, 6 a 10 mg
nervios pticos (un tipo de
cada 6h, o metilprednisolona
neuromielitis ptica de Devic).
(SoluMedrol) a razn de 1g/da y
plasmafresis.