INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO
E.U.ISABEL GAJARDO CARSON
Suponen un problema clnico frecuente y potencialmente importante durante la
edad peditrica, que agrupa distintas situaciones clnicas, cuyo denominador
comn es la presencia de organismos patgenos en el tracto urinario. Las ITU
constituyen el motivo de consulta peditrica mas frecuente en relacin con el
aparato urinario durante cualquier poca del ao y a cualquier edad,
representando un problema clnico de primer orden, no solo por su elevada
frecuencia, sino por l importancia que tienen su deteccin y tratamiento precoz.
La infeccin del parnquima renal supone un potencial peligro vital para el
paciente pudiendo, adems repercutir en el futuro crecimiento del rgano y
derivar en insuficiencia renal y en otras complicaciones a largo plazo.
La dificultad diagnostica de las ITU en los nios, sobre todo en los mas pequeos,
radica en que con frecuencia, no se acompaan de sntomas urinarios
especficos presentndose a menudo como n proceso febril sin foco aparente, o
incluso cursar sin ninguna clnica (infeccin latente)
Habitualmente las ITU se producen como consecuencia e la entrada de m.o. de la
flora intestinal en el tracto urinario a travs de la uretra. Solo una minora de los nios
con ITU presentan una bacteremia (4-5%) lo cual, junto al tipo de bacteriologa,
refuerza la hiptesis de que l mayor parte de l ITU fuera del periodo neonatal, se
deben a mecanismos ascendentes a partir de una colonizacin del rea periuretral
por patgenos entricos uropatgenos.
El m.o. implicado con mas frecuencia es E. Coli, responsable de mas del 80% de las
ITU en edad peditrica. En orden descendente de frecuencia, otras bacterias
implicadas incluyen otros grmenes gramnegativos, como Proteus, Klepsiella,
Enterobacter y Citrobacter, y grmenes Gram positivos como Stphilococcus
saprophyticus, enterococcus y ramente Staphilococcus aureus. En condiciones
excepcionales pueden encontrarse hongos tipo Candida. Algunos m.o. son capaces
de producir una ITU a travs de una diseminacin hematgena como la Salmonella,
Mycobacterium, Citomeglovirus y mas ramente, otros virus como algunos tipos de
Adenovirus.
La sintomatologa varia, fundamentalmete, con la localizacin a lo largo del
tracto urinario y la edad. No siempre los sntomas ser orientadores de
afeccin del tracto urinario, sobre todo en los mas pequeos, en los que los
sntomas clsicos de disuria, polaquiuria y dolor en fosa renal, difcilmente
podrn ser identificados.

RECIEN NACIDO LACTANCIA INFANCIA

Fiebre, febrcula, hipotermia Fiebre Fiebre con/sin escalofros

Letargia, irritabilidad Letargia, irritabilidad, llanto miccional Disuria y polaquiuria. Hematuria
Vmitos, diarrea Vmitos, diarrea Orina turbia o maloliente
Rechazo alimentario Rechazo alimentario Letargia y anorexia
Ictericia Palidez, cianosis Vmitos. Diarrea
Septicemia Orina turbia y maloliente. Polaquiuria Dolor abdominal o en fosa renal
Convulsiones Hematuria macroscpica Convulsin febril
Hepatoesplenomegalia Septicemia. Meningismo Enuresis. Retencin urinaria.
Convulsin febril
CRITERIOS CLINICOS DE DAO RENAL
Una vez realizado el dg., deben valorarse aquellos factores de riesgo
indicativos de lesin renal, determinantes de la actuacin teraputica.
Cuando los signos clnicos y de laboratorio son concordantes, en
general, es posible hacer una primera diferenciacin entre una posible
ITU de vas altas o PNA y una ITU de vas bajas.
CRITERIOS CLINICOS (La presencia de 3 o mas criterios indica PNA; 2 o
menos criterios, indicaran una ITU baja)
1. T > 38,5C
2. Leucocitosis con polinucleosis
3. Presencia de marcadores inespecficos de inflamacin (PCR,
elevacin de VHS)
4. Disminucin de l capacidad de concentracin renal
5. Dolor lumbar espontaneo o a la palpacin (percusin renal)
En la edad peditrica exige mantener un alto
grado de sospecha clnica, especialmente
en los RN y lactantes en los que, en general,
es difcil observar signos y sntomas de
afeccin del tracto urinario. Confundir una
ITU con otro proceso puede conducir a un
tratamiento ATB inadecuado y es un riesgo
de progresin a la insuficiencia renal.

1. HISTORIA CLINICA
2. EXAMEN FISICO
3. EXAMENES DE ORINA
4. EXAMENES HEMATICOS
5. EXAMENES IMAGENOLOGICOS
Depende de una serie de factores, como la edad, grado de toxicidad, presencia de vmitos,
duracin de la fiebre. Como regla no debieran transcurrir mas de 72 hrs desde el inicio de la
ITU y el comienzo del tratamiento para evitar dao renal. Posteriormente, en funcin de los
resultados del urocultivo o evolucin clnica, puede modificarse el tratamiento inicial y la
secuencia de estudios. En general, los sntomas urinarios suelen desaparecer las 24-48 hrs de
un tratamiento adecuado.
El ingreso hospitalario se indicara segn criterios de afectacin del estado general,
habitualmente mas alterado en los lactantes, posibilidad de llevar adecuadamente el
tratamiento por parte de sus padres o tutores, presencia de vmitos o riesgo de
deshidratacin. Adems de los RN y lactantes en los que la ITU tiene una gravedad
potencial, la hospitalizacin esta indicada en aquellos pacientes que tengan un importante
compromiso del estado general, que no respondan al tratamiento en un tiempo de 24 hrs. y
cuando las condiciones sociales sean precarias.
 TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO

CEFOTAXIMA 100-150 mg/kg/da (6-8 hrs) IV, IM

CEFALOSPORINAS
CEFTRIAXONA 50-75 mg/kg/da (24 hrs) IM, IV
PARENTERALES
CEFUROXIMA 50 mg/kg/da (8 hrs) IV

CEFACLOR 20-40 mg/kg/da (6-8 hrs)

CEFALOSPORINAS
CEFADROXILO 30 mg/kg/da (12 hrs)
ORALES
PIELONEFRITIS
AGUDA

AMIKACINA 15-20 mg/kg/da (8 hrs) IV

GENTAMICINA 3-7 mg/kg/da (8-12 hrs)
AMINOGLUCOSIDOS IV, IM
TOBRAMICINA 4-5 mg/kg/da (8 hrs) IV

AMOXICILINA-CLAVULANICO 60/15 mg/kg/da (8 hrs) IV, VO

OTROS
AMPICILINA 100mg/kg/da (6 hrs) IV
 AMOXICILINA-CLAVULANICO 40/10 mg/kg/da (8 hrs) VO
AMOXICILINA 60 mg/kg/da (8 hrs) VO
TRATAMIENTO
CEFADROXILO 30-50 mg/kg/da (12 hrs) VO
ORAL
NITROFURANTOINA 5-7 mg/kg/da (6-8 hrs) VO

ITU VIAS BAJAS

PROFILAXIS A AMOXICILINA-CLAVULANICO 10/2,5 mg/kg VO

LARGO PLAZO CEFADROXILO 5-10 mg/kg VO
FURANTOINA 1-2 mg/kg VO
OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS
TRATAMIENTO HIGIENICO-FISICO: El reposo en cama esta indicado
durante la fase aguda y hasta que cedan los sntomas clnicos y
analticos. Es conveniente una ingesta abundante de lquidos con el fin
de favorecer la diuresis. Durante el da se recomiendan micciones
frecuentes, para evitar el crecimiento bacteriano por residuo de orina en
vejiga. Sobre todo en las nias la higiene estricta de los genitales
externos, recto y perin. Asimismo, deben prevenirse el estreimiento y las
conductas vesicales retencionistas, y tratar las posibles parasitosis
intestinales.
MEDICACION SINTOMATICA: De acuerdo con la sintomatologa clnica de
la ITU, debern utilizarse analgsicos, antitrmicos, etc.
INTERVENCION QUIRURGICA: Adems de abordar aquellos procesos que
producen obstruccin orgnica del flujo urinario, deber procederse a la
correccin quirrgica de las anomalas congnitas o adquiridas del
aparato urinario que condicionen ITU con recadas frecuentes, y que no
sean controladas adecuadamente mediante profilaxis antibitica.
REFLUJO VESICOURETERAL
E.U.ISABEL GAJARDO CARSON
En el sistema excretor maduro existen mecanismos eficientes que impiden que
la orina tenga un flujo retrogrado desde la vejiga hacia el urter. Uno de los
mecanismos antirreflujo considerado fundamental esta condicionado por la
extensin o longitud del tramo submucoso del urter en su desembocadura en
la vejiga. La mayor parte de los RVU son consecuencia de una alteracin del
desarrollo de las uniones vesicoureterales, presentando los urteres, en su
entrada a travs de la pared de la vejiga, una angulacin inadecuada y un
recorrido intramural acortado.
El RVU es la anomala urolgica mas frecuente observada durante la infancia.
Habitualmente, en la edad peditrica el RVU tiene un carcter primario (sin causa
mecnica o malformativa que lo justifique) debido a la presencia de anomalas
congnitas en la extensin del tramo submucoso del urter. La intensidad del RVU
puede ser variable en funcin del nivel hasta el cual refluye la orina dentro del urter.
En los casos mas leves la orina refluye solo hasta el extremo mas distal del urter durante
la miccin, mientras que, en las formas intensas, la pelvis renal esta distendida como
consecuencia del reflujo y los clices renales deformados.
GRADO I: Reflujo solo en el urter
GRADO II: Reflujo vesicoureterocalicial, sin dilatacin de las cavidades
GRADO III: Dilatacin moderada del urter y pelvis renal sin alteracin de la morfologa de
los clices
GRADO IV: Dilatacin de las cavidades ureteropielocliciales con perdida del relieve papilar
GRADO V: Dilatacin del urter, pelvis renal y clices

La prevalencia de RVU documentado disminuye con la edad, siendo mas

frecuente en lactantes menores. De forma espontanea y a medida que el
nio crece desaparece el reflujo.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la importancia del RVU radica
Fundamentalmente, en que la vejiga vuelve a llenarse tras la miccin con
orina procedente de los urteres. Este vaciado vesical incompleto facilita
la ITU con posibilidad de alteracin renal.
El RVU, por si mismo, es asintomtico, siendo su forma mas habitual de presentacin
clnica travs de la ITU, cuya sintomatologa varia con la edad y la localizacin
vesical o renal de la misma. No existe ninguna caracterstica especifica que pueda
diferenciar al paciente con ITU con o sin RVU, aunque en lactantes es muy
frecuente la asociacin entre ITU y RVU.
De acuerdo a la presentacin clnica, se pueden identificar diferentes tipos de
pacientes con RVU, cuya evolucin y pronostico son distintos. Por un lado, nos
encontramos con lactantes que presentan ITUs febriles en los primeros meses de
vida; en los estudios de imagen se objetiva un reflujo de grado leve a moderado
que en general, evoluciona de forma favorable con tratamiento conservador y un
adecuado seguimiento clnico. Por otro lado, estn los lactantes, habitualmente
varones, con o sin ITUs febriles, en los que se objetiva un reflujo grave, dilatacin del
tracto urinario superior y displasia renal documentada en los estudios de imagen y
en los que puede haber existido cierto grado de estenosis uretral. Por ultimo otro
grupo identificable de nias mas grandes con ITUs de vas bajas a repeticin, con
grados leves a moderados de reflujo y lesin renal, que se consideran relacionados
con trastorno de disfuncin vesical.
CUMS, utiliza un contraste radiolgico (yodado) y es capaz de
definir la anatoma de la vejiga, valvas uretrales, urteres y
sistema pielocalicial, permitiendo por tanto , no solo valorar el
grado del reflujo, si no tambin observar con detalle la vejiga y
la uretra, esta ultima de gran importancia en varones. Por ello
esta tcnica se recomienda como estudio inicial en varones y
en pacientes menoresde 1 ao con ITU independiente del sexo.
 El objetivo principal del tratamiento es evitar el dao renal y, muy
especialmente el dao renal progresivo. El abordaje teraputico de los nios
con RVU puede ser exclusivamente medico o conservador, considerando una
serie de medidas de higiene y educacin del patrn miccional que se
acompaa de la administracin de tratamiento antibitico profilcticos a
largo plazo o bien puede ser necesaria la utilizacin de medidas de
correccin quirrgica.

TRATAMIENTO CONSERVADOR TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se utiliza en RVU G I -G III Se utiliza en casos excepcionales de RVU G I G III

Menores de 1 ao (hasta 2-3 aos) Se utiliza en grados severos de reflujo persistente en nios de 2-3 aos.
Prevencin de las ITU, profilaxis ATB continua ITU recurrentes a pesar de la profilaxis
Evitar el estreimiento Fracaso del manejo medico o abandono del tratamiento, aquellos en
Control de examen de orina c/2-3 meses y cada vez que se sospeche que no se observe infeccin pero se observe dao renal crnico
de infeccin. Mayores de 6 aos con reflujo G III o superior, aunque no tengan
infeccin
CONSULTA EN S.U. PACIENTE CATALINA FLORES DE 6 MESES, SIN ANTECEDENTES MORBIDOS PREVIOS, POR
CUADRO DE 24 HRS. DE EVOLUCION, CARACTERIZADO POR CEG, FIEBRE 38.7C, INAPETENCIA. ACTUALMETE
HDM, NORMOTENSA, FEBRIL 38, 2C (HACE 20 MIN SE LE ADMINISTR SUPOSITORIO DE PARACETAMOL),
TAQUICARDICA, POLIPNEICA, SAT 97% FIO2 AMBIENTAL. INQUIETA, LLORONCITA, AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA,
ABDI APARENTEMENTE, PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS, MOVILIDAD CONSERVADA, MALA HIGIENE GENERAL. PESO:
7.230 KG. EN AP SE REALIZAN EXAMENES, DESTACANDO:
LEUCOCITOSIS
PCR 135.4
SEDIMENTO DE ORINA CON LEUCOCITURIA, PIURIA Y BACTERIAS ABUNDANTES
PENDIENTE RESCATAR UROCULTIVO (POR SONDEO VESICAL)
ECO RENO-VESICAL
HEMOCULTIVOS X 2
HEMOGRAMA C/ VHS
INDICACIONES REPOSO EN CAMA
REGIMEN LACTANTE MENOR
S. GLUCOSADO 5% 1000 CC + NACL 10% 40 CC 20 ML/H
+ KCL 10% 20 CC
CEFOTAXIMA 350 MG EV C/ 8 HRS. EV
PARACETAMOL 105 MG C/ 6 HRS VO