CASE BASED DISCUSSION

Advisor : dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

Khaleda Fatmawati
30101206648
CoAss Interna RSI Sultan Agung Semarang
 Identitas Pasien

Nama : Ny. L
Umur : 31 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. Medical Record : 01.27.68.95
Alamat : Tanggul RT 02 RW 03 Mijen,
Demak
Ruang rawat : Baitul Izzah 1
Tgl masuk : 16 Juni 2016
Tgl keluar : 19 Juni 2016
Status Care : Umum
 Anamnesis

Kronologi
Pasien datang ke Poliklinik Penyakit Dalam RSI Sultan Agung pada
tanggal 16 Juni 2016 dengan keluhan tubuh terasa lemas sejak 2
minggu sebelum masuk RS. Pasien pernah mengalami keluhan
tersebut sebelumnya dan mendapatkan perawatan di RSI Sultan
Agung pada 3 Mei 2015 6 Mei 2016. Pasien telah berobat ke
dokter umum sebelum masuk Rumah Sakit namun belum
mengalami perbaikan. Pasien merasa pusing, dada dirasa
berdebar, mudah lelah dan keluhan dirasa sedikit membaik jika
beristirahat. Nafsu makan menurun, warna urin kuning normal dan
warna feses kuning normal.
 Anamnesis

Keluhan Utama : Tubuh terasa lemas

Lokasi : Seluruh tubuh
Onset : Dua minggu sebelum masuk RS
Kualitas : Pasien merasa lemas yang mengganggu
aktivitas sehari-hari
Kuantitas : Kadang hilang timbul kadang sepanjang
hari
Faktor memperberat dan memperingan : Keluhan dirasa sedikit
membaik jika beristirahat
Gejala lain : Pusing, mudah lelah, nafsu makan
menurun dan dada dirasa berdebar.
 Riwayat Penyakit

RPD
Riwayat anemia :+
Riwayat demam thypoid :+
Riwayat transfusi :-
Riwayat memakai narkoba jarum suntik :-
Riwayat hubungan seks bebas :-
Riwayat BB turun terus menerus selama 3 bulan :-
Riwayat batuk kronik :+
Riwayat sakit kuning :-
Riwayat mengkonsumsi jamu :-
Riwayat DM dan Hipertensi :-
Riwayat Jantung :-
Riwayat alergi obat :-
 Riwayat Penyakit

RPK
Riwayat Hipertensi : -
Riwayat DM :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat Jantung :-
Riwayat penyakit hati : -
Riwayat HIV/AIDS :-

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien merupakan pasien umum
Pemeriksaan Fisik

Umum : Pasien terlihat lemas

Kulit : Gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(+).
Kepala : mesocephal, pusing (-)
Mata : Mata merah(-), konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-), mata
kabur (-)
Telinga : Berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : Simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) ,
mimisan (-), secret (-)
Mulut : Simetris, sianosis (-), bibir pucat (+), bibir kering (+), mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah
(-), stomatitis (-)
Tenggorokan : Nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada : Sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sistem GI : Nyeri perut (-)
Pemeriksaan Fisik

Vital Sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7 oc
RR : 24 x/menit
Kesan : Normal

Status Gizi
BB : 44 kg
TB : 153 cm (1.53 m)
BMI : 44/2,34 = 18,80
Kesan : Normoweight
 Thorax
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR : 23x/min, tumor (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
inflammation (-), spider inflammation (-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S, ICS Hemithorax D=S, ICS Normal,
Normal, Diameter AP < Diameter AP < LL
LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax kanan=

kanan= kiri kiri

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
ICS normal, sterm normal, Sterm fremitus D=S
fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

Interpretasi : Normal
 Cardiac
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral
: SD I-II murni, M1>M2
bising
HR : 92 x/menit :-
Interpretasi : Normal
KESAN: Cor Normal
 Abdomen
INSPEKSI

sikatrik(-), striae(-), hyperpigmentasi (-), venektasi (-), caput medusae (-),

cekung (-)
AUSKULTASI

peristaltic (+)

PERKUSI
Timpani, undulasi (-), pekak alih (-) Hepar : pekak (+), dextra 9 cm, sinistra 6
redup perut (-) cm (+)
Lien : troube space (+)
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) , Murphys sign (-)

Interpretasi : Normal
 Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek -/- -/-

Patologis
Sensibilitas +/+ +/+
Pemeriksaan Lab

Interpretasi : Anemia

Interpretasi : Penurunan Limfosit T-CD4 500

sel/uL Suspek B.20
 Abnormalitas Data

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN

PENUNJANG
1. Lemas 9. Keadaan umum
2. Pusing lemah Lab :
3. Dada berdebar 10. Konjunctiva 13. Anemia
4. Mudah lelah anemis 14. CD4 500 sel/uL
5. Nafsu makan 11. Kulit tampak pucat
menurun 12. Bibir pucat
6. Riwayat
anemia
7. Riwayat
demam
thypoid
8. Riwayat batuk
kronis
 Problem List

1. Anemia (1,2,3, 4, 6,9,10,11,12,13)

2. Infeksi HIV/AIDS (5,6,7,8,14)

 ANEMIA
Ass : Anemia Aplastik, Anemia Penyakit Kronis, Sindrom Mielodisplasia
Hiposeluler
IP Dx : LED, Gambaran darah tepi, MCV, MCH, MCHC, TIBC
Ip Tx :
Farmakologi
- Transfusi PRC 2 kolf/hari sampai Hb 9 gr/dl
- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Vitamin B complex 2x1
- Asam Folat 1x1mg
Non farmakologi
Diet TKTP
IpMx :
Keadaan umum, vital sign, pemeriksaan darah rutin dan monitoring
reaksi transfusi
IpEx :
Makan makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein, istirahat cukup
 INFEKSI HIV/AIDS
Ass :-
IP Dx : Tes ELISA, Pemeriksaan Western Blot
Ip Tx :
Farmakologi
Tenofovir 1x1 tablet
Efavirenz 1x1 tablet
Lamivudine 2x1 tablet
Non farmakologi
- Konseling
IpMx :
Keadaan umum
Vital sign
IpEx :
Teratur dalam meminum obat
Monitoring secara mandiri gejala baru yang timbul akibat efek samping
obat maupun dari perjalanan penyakit itu sendiri.
Tes CD4 setiap 6 bulan sekali
 Alhamdulillah
Thank you for your attention!