Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Khaleda Fatmawati
30101206648
CoAss Interna RSI Sultan Agung Semarang
Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 31 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. Medical Record : 01.27.68.95
Alamat : Tanggul RT 02 RW 03 Mijen,
Demak
Ruang rawat : Baitul Izzah 1
Tgl masuk : 16 Juni 2016
Tgl keluar : 19 Juni 2016
Status Care : Umum
Anamnesis
Kronologi
Pasien datang ke Poliklinik Penyakit Dalam RSI Sultan Agung pada
tanggal 16 Juni 2016 dengan keluhan tubuh terasa lemas sejak 2
minggu sebelum masuk RS. Pasien pernah mengalami keluhan
tersebut sebelumnya dan mendapatkan perawatan di RSI Sultan
Agung pada 3 Mei 2015 6 Mei 2016. Pasien telah berobat ke
dokter umum sebelum masuk Rumah Sakit namun belum
mengalami perbaikan. Pasien merasa pusing, dada dirasa
berdebar, mudah lelah dan keluhan dirasa sedikit membaik jika
beristirahat. Nafsu makan menurun, warna urin kuning normal dan
warna feses kuning normal.
Anamnesis
RPD
Riwayat anemia :+
Riwayat demam thypoid :+
Riwayat transfusi :-
Riwayat memakai narkoba jarum suntik :-
Riwayat hubungan seks bebas :-
Riwayat BB turun terus menerus selama 3 bulan :-
Riwayat batuk kronik :+
Riwayat sakit kuning :-
Riwayat mengkonsumsi jamu :-
Riwayat DM dan Hipertensi :-
Riwayat Jantung :-
Riwayat alergi obat :-
Riwayat Penyakit
RPK
Riwayat Hipertensi : -
Riwayat DM :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat Jantung :-
Riwayat penyakit hati : -
Riwayat HIV/AIDS :-
Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien merupakan pasien umum
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7 oc
RR : 24 x/menit
Kesan : Normal
Status Gizi
BB : 44 kg
TB : 153 cm (1.53 m)
BMI : 44/2,34 = 18,80
Kesan : Normoweight
Thorax
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR : 23x/min, tumor (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
inflammation (-), spider inflammation (-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S, ICS Hemithorax D=S, ICS Normal,
Normal, Diameter AP < Diameter AP < LL
LL
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
ICS normal, sterm normal, Sterm fremitus D=S
fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)
Interpretasi : Normal
Cardiac
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral
: SD I-II murni, M1>M2
bising
HR : 92 x/menit :-
Interpretasi : Normal
KESAN: Cor Normal
Abdomen
INSPEKSI
peristaltic (+)
PERKUSI
Timpani, undulasi (-), pekak alih (-) Hepar : pekak (+), dextra 9 cm, sinistra 6
redup perut (-) cm (+)
Lien : troube space (+)
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-) , Murphys sign (-)
Interpretasi : Normal
Ekstremitas
Interpretasi : Anemia