Neoplasias del SNC

Introduccin

Las neoplasias primarias del sistema nervioso central (SNC) se derivan de la neuroglia, o tejido de
sostn, constituido por:

Clulas
Astrocitos Oligodendrocitos
ependimarias

Astrocitomas Oligodendrogliomas Ependimomas

Mara Castillo M
Astrocito

Clulas finas que rodean y envuelven

tanto neuronas como capilares
sanguneos por medio de estructuras
especializadas llamadas pies
astrocticos.

UF Barrera hematoenceflica (BHE).

Mara Castillo M
Oligodendricitos

Los oligodendrocitos contribuyen al

sostn de las neuronas y sus
prolongaciones axnicas
Protegen y aslan con capas mltiples
de mielina
Papel principal es el de mantener la
capacidad conductiva del impulso
nervioso.

Mara Castillo M
Clulas ependimarias

Constituyen el epitelio que recubre el

sistema ventricular, a travs de los
cuales circula el LCR.
Conducto ependimario en el
conducto medular.

Ependimomas medulares.

Mara Castillo M
Anatoma patolgica

Casi todos los tumores cerebrales primarios

corresponden a astrocitomas, que pueden
ser de tipo fibrilar difuso o de tipo
protoplasmtico o piloctico.

El resto corresponde a oligodendrogliomas o

neoplasias de caractersticas
histopatolgicas mixtas (oligoastrocitomas).

Mara Castillo M
 Anatoma patolgica

Las neoplasias cerebrales se clasifican en cuatro grados de malignidad a partir de las

caractersticas de:

Presencia de
Proliferacin Actividad
Hipercelularidad Microquistes Pleomorfismo focos de
vascular mittica
necrosis

Mara Castillo M
 Pronstico de
supervivencia
posoperatoria

>5
El grado de malignidad aumenta en la medida en

El glioma de baja malignidad slo muestra hipercelularidad y no es raro que

que crece la hipercelularidad y el pleomorfismo.

Grado I
para el patlogo sea difcil diferenciarlo de una gliosis reactiva. aos

Hay, adems de hipercelularidad, gemistocitos, o bien puede tratarse de un

3-5
Grado II
glioma mixto (oligoastrocitoma). aos

El glioma maligno, o astrocitoma anaplsico (AA), se caracteriza por

1-3
Grado III
numerosas figuras mitticas. aos

El glioblastoma es multiforme (GBM) y corresponde al grado mximo de <1

Grado IV
malignidad; en l es caracterstica la presencia de necrosis y clulas
dispuestas en seudoempalizadas. ao

Mara Castillo M
BIOLOGA Y GENTICA MULTINODAL

El estudio de la apoptosis permiti proponer nuevos objetivos para la quimioterapia

Una propuesta es el restablecimiento de la capacidad celular tumoral para entrar en
apoptosis mediante la ayuda de oligonucletidos antisentido de los genes inhibidores de
la apoptosis.
 El gen de supresin tumoral ms estudiado en gliomas es p-53; de l se encontraron
mayores proporciones en GBM y AA que en astrocitomas de bajo grado.
Estudios recientes evaluaron la posibilidad de introducir terapia gnica con p-53
mediante un factor adenoviral para sensibilizar a clulas humanas de glioma que
contenan mutaciones primitivas del gen p-53.
Los resultados de estos estudios demostraron que la reintroduccin del material gnico
incrementa la apoptosis inducida por radiacin.
Otra observacin interesante es que los GBM presentan dos vas moleculares de
transformacin:

A. GBM primarios: sobreexpresan en un alto grado o presentan mutacin del receptor del
rEGF, deleciones en el gen p-16 y mutaciones en el gen de homlogos de la fosfatasa y
tensina.
B. GBM secundarios: presentan alteraciones genticas que comprometen al gen p-53
EPIDEMIOLOGIA

5000 casos nuevos de gliomas malignos al ao constituye 2.5% de las muertes por cncer.
Incidencia en adultos anual es de 11.8 por cada 100 000 habitantes
Astrocitomas conforman 75 a 90% de todas los gliomas y de ellos 40% corresponde a
glioblastomas (GBM)
Gliomas de baja malignidad corresponden de 10 a 20% de todas los gliomas en adultos
 En Mxico en 1998, seala la Secretaria de Salud que todas las neoplasias malignas, las
del encfalo ocuparon el 13 lugar por frecuencia y se registraron 1218 defunciones por
tumores del encfalo.
2.3% de todos los tumores con una tasa de mortalidad de 1.3 por cada 100 000
habitantes.
Nios < 1 ao Nios preescolar Nios escolar Adultos edad reproductiva >65 aos

1.8% 0.5%

19%
16.6%
Manifestaciones clnicas

Por lo regular, los gliomas son neoplasias infiltrativas del parnquima cerebral circundante;
los mrgenes son inexistentes o confusos e irregulares

Las metstasis a distancia constituyen un fenmeno raro

Manifestaciones clnicas

Por la topografa, se entiende que las manifestaciones clnicas ms frecuentes son los
sntomas de hipertensin intracraneal (cefalea, nausea, vomito en proyectil, a veces sin
presentar papiledema)
Manifestaciones clnicas

Las convulsiones, los trastornos en la personalidad y la memoria, la perdida visual y los

trastornos sensorimotrices son resultado de la afeccin de la corteza motora o la capsula
interna.
Manifestaciones clnicas

El Sindrome de Parinaud (incapacidad para la supraversion) orienta a una localizacin en la

lamina cuadrigemina y con frecuencia se relaciona con hidrocefalia por obstruccin del
acueducto de Silvio.
Manifestaciones clnicas

Las alteraciones en la coordinacin motora, ataxia troncal, dismetra, disdiadococinesia y

disartria indican una afeccin cerebelos en los hemisferios.

Los sntomas evolucionan en muchos meses o anos en el caso de gliomas de bajo grado.
DIAGNOSTICO
HECTOR MANUEL CARRILLO LOPEZ
 La IRM, es posible identificar con mayor oportunidad y exactitud la localizacin y
extensin de los gliomas.
Otras modalidades de imagen con radionclidos, como la tomografa por
emisin de positrones (TEP) y la tomografa por emisin de fotones nicos (TEFU),
son tiles para distinguir el tejido neoplsico de la necrosis pos tratamiento
 La espectroscopia por IRM aporta informacin
adicional sobre la actividad metablica en el
tejido tumoral; es frecuente encontrar picos
altos de colina y creatina, que son
marcadores de proliferacin de la membrana
tumoral, as como descenso en N-
acetilaspartato, un marcador tumoral
La IRM es el mejor mtodo para evaluar los gliomas tanto de bajo como de alto
grado de malignidad, ya que indica con mayor precisin la extensin peri tumoral
y lo distingue del edema en las secuencias T2.
La IRM aporta elementos funcionales para identificar reas evidentes o primarias
importantes, como el lenguaje, el rea motora, la corteza visual, entre otras,
elementos que son importantes para la planeacin quirrgica
 Existen herramientas diagnsticas que solas o en conjunto pueden ayudar al diagnstico
final, el cual slo puede confirmarse mediante estudio histopatolgico
En la actualidad, los estudios de TEP utilizan fluorodesoxiglucosa marcada (FDG),
pero lo ideal es utilizar metionina marcada. En los casos de radionecrosis, la difusin
es mayor, la perfusin menor y la espectroscopia indica disminucin del pico de
colina y de N-acetilaspartato; en ocasiones aparece un pico de lactato
TRATAMIENTO
Evelyn Achoy
Luis Camacho
Ciruga

Existe cierta controversia sobre su utilidad sobre todo como tx radical en gliomas malignos
y neuroblastomas.
A la controversia se le agrega la dificultad sobre todo en el abordaje.
La mayora de los neurooncologos apoyan el esquema de:
reseccin tumoral radical mediante craneotoma + radioterapia.
 El tumores malignos infiltrativos (gliomas) la reseccin completa no es factible - micro metstasis.
La ciruga siempre debe considerarse como citoreductora.
Apoya a la radioterapia en reducir tamao tumoral
Ayuda a reducir la hipertensin intracraneal y edema peritumoral.
Cuando esta indicada la biopsia?

1. Cuando hay duda diagnostica a pesar de RMN de buena calidad.

2. Cuando el px no es candidato a craneotomia.
3. Gliomas que infiltran cuerpo calloso, diencefalo y tallo cerebral.
4. Cuando hay sospecha de malignidad en un astrocitoma.
Cuando no esta indicada ciruga?

Cuando el glioma maligno se limita a zonas cerebrales de alta repercusin clnica.

rea somatosensitiva primaria
rea del lenguaje
rea de la memoria
Diencefalo
Tallo cerebral
Quiasma optico
Todas las reas anteriores son primordiales para las funciones neurolgicas del enfermo.
Complicaciones postquirrgicas

25 35% de los casos 55% en inexperto

Convulsiones
Hidrocefalia
Meningitis
Hemorragia
Fistula de LCR
TVP
Embolia Pulmonar
 Radioterapia

Impide la replicacin celular.

Se recomienda empezar con dosis bajas diarias. (50-64 Gy)
Se usa un haz de radiacin guiado por RMN para proteger estructuras adyacentes.
Efectos adversos
Fatiga
Insomnio
Malestar general
 Estadio I ciruga + radio con margen de 2 cm alrededor de la lesin.
Prolonga la supervivencia
Adultos mayores de 35 aos
Estadio III y IV se consideran tumores radio resistentes.
Requiere dosis mas altas 50 a 75 Gy.
Es mayor la infiltracin
El efecto de la ciruga es casi nulo.
Gliomas de alto grado
 al encontrar en
una fraccin de
Ciclo celular radiacin algunas
tiene fases clulas en fases
radioresistentes radiorresistentes, en
y radiosensibles fracciones posteriores
se encontrarn en
fases radiosensibles

ASTROCITOMAS DE Tratamiento con radioterapia

Administrar la dosis en forma fraccionada permite que la
ALTO GRADO DE primera radiacin lesione las clulas ms oxigenadas,
MALIGNIDAD mientras que las clulas hipxicas son resistentes

el crecimiento es ms lento y las clulas hipxicas estn

ASTROCITOMA BAJO ausentes
GRADO DE MALIGNIDAD no hay beneficio alguno con respecto a mejorar el ndice
teraputico al fraccionar el tratamiento
La radiociruga (RC) es un procedimiento preciso de localizacin del
objetivo, con digitalizacin de imgenes y planeacin de dosimetra
tridimensionales que permite reducir las curvas de isodosis en forma
marcada en el tejido nervioso circundante sano y evitar un dao biolgico
considerable

Dispositivos de RC:
la unidad gamma (Elekta)
los aceleradores de partculas
Aceleradores lineales se
modifican e imparten RC
Los efectos txicos irreversibles grado 3 o los grado 4 y 5 se consideraron inaceptables.
lesiones menores a 20 mm, DMT fue de 24 Gy
lesiones de 21 a 30 mm, de 18 Gy
toxicidades agudas y crnicas, de 21 Gy
Toxicidad aguda y en lesiones de 31 a 40 mm, de 15 Gy.
la RC puede ser til para gliomas recurrentes porque aporta mejor control local, sobre todo
en reas funcionales o localizaciones profundas inaccesibles a la intervencin convencional

EFECTOS SECUNDARIOS:
1. Reaccion aguda (entre pocas horas o das), con cefalea o incremento del dficit
neurolgico
2. Toxicidad temprana (6 semanas a 6 meses), edema cerebral y desmielinizacin
reversible que empeora el dficit neurolgico
3. Toxicidad tardia (despus de 6 meses hasta varios aos despus).
Glioma maligno: quimioterapia combinada con ciruga y RT tiene efecto moderado
Agentes mas usados: nitrosureas (carmustina [BCNU] y lomustina [CCNU]).
Otros agentes empleados tambin con efecto moderado son platino, etopsido,
procarbacina y carboplatino

Mejora la supervivencia
Detiene progreso de la enfermedad
Favorable en la calidad de vida
efectos secundarios, como cefalea,
nusea, vmito y fatiga, van de 25 a 30%
 NUEVOS AGENTES TERAPEUTICOS

Un enfoque novedoso consiste en agregar medicamentos con efecto

antimutgeno como cloroquina a la quimio y radioterapia, ya que administrada
de manera crnica favorece el resultado antineoplsico debido a sus efectos de
radiosensibilizacin y en menor grado como quimiosensibilizador en gliomas
malignos incrementa al doble el tiempo de sobrevida.

El imatinibo bloquea el receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas e

inhibe la cinasa de tirosina.
La talidomida se emplea como inhibidor de la angiognesis tumoral.
Los retinoides y el fenilacetato actan como agentes diferenciadores del ciclo celular.
PRONOSTICO
Dayra Patricia Baca Machado.
 La clasificacin propuesta por Curran y colaboradores22 para determinar el pronstico
de sobrevida ha sido validada por tres estudios de la RTOG y es usada como patrn de
referencia de la literatura
 Distingue seis categoras y los criterios principales son:
Diagnstico histopatolgico (AA, GBM), edad (menor o mayor a 50 aos) e ndice
funcional de Karnofsky.
 La supervivencia media para pacientes con astrocitoma de bajo grado es de cinco
aos. La mayora de los pacientes muere por progresin de la enfermedad hacia un
astrocitoma de mayor grado de malignidad.

Sin embargo, se presentan grandes variaciones en cuanto a la supervivencia como, por

ejemplo, de la localizacin: si el cncer primario se localiza en el tallo cerebral, los
pacientes mueren pronto, pero si se localiza en los hemisferios cerebrales, llegan a vivir
decenios o ms.
 La supervivencia promedio para los pacientes con astrocitomas de alto grado es como
sigue: alrededor de tres aos para el AA (grado III) y 12 meses para el GBM (grado IV),
aunque tambin con grandes variaciones segn la localizacin del tumor primario, grado
de reseccin y tratamiento con QT o RT.
 En la actualidad, el tratamiento que demuestra mayor sobrevida es la reseccin
quirrgica ms amplia posible, radioterapia y quimioterapia con temozolamida.