INSULINA

Hormona peptdica formada por dos cadenas de

aminocidos, unidas entre s por puentes disulfuro

Peso molecular de 6.000

Efectos pleiotropos en el organismo

Captacin, almacenamiento y liberacin de glucosa,

aminocidos y cidos grasos
Participa en el control de la funcin simptica
Participa en el transporte inico a travs de las
membranas
Tiene efectos en la proliferacin y diferenciacin celular
 INSULINA

Promueve la captacin, depsito y uso de glucosa por el

hgado

Promueve el metabolismo de glucosa en el msculo

Aumenta el transporte de glucosa a la mayor parte de las

clulas del organismo, a excepcin de las clulas
cerebrales, las gnadas Y los eritrocitos

Facilita el depsito de grasa en el tejido adiposo

Promueve la entrada de aminocidos a las clulas,

estimula la formacin de protenas e impide su
degradacin
 SECRECION BASAL DE INSULINA

Ocurre en ausencia de cualquier estmulo exgeno.

Es una secrecin pulstil que sucede cada 5 a 8 min.

Vara entre 0.75 y 1.5 U/h ( 18 a 36 U/24 hrs).

Representa el 50 % del total de la insulina en 24 hrs.

El 50% restante corresponde a la insulina secretada en

respuesta a los alimentos.
 La secrecin de insulina
Insulina plasmtica (pmol/l)
en respuesta a la glucosa es bifsica
500

400 1ra
fase 2da fase

300

200

100

0
0 20 40 60 80 100 120
Tiempo (min)
 SECRECION BASAL DE INSULINA
1.- Primera fase o Fase Temprana:
Inicia al primer min. posterior a la estimulacin por
glucosa.
Pico mximo entre 3 a 5 min.
Tiene una duracin mxima de 10 min.
Representa la insulina almacenada en los grnulos de la
clula .

2.- Segunda fase o Fase Tarda:

Inicia en forma tarda y lenta ( a los 10 min.)
Duracin de 4 hrs. ( o mientras persista la hiperglucemia).
En respuesta a los niveles de concentracin de glucosa
sangunea
Representa la insulina de nueva sntesis y produccin.
 Insulinizacin intensiva
o total,
insulina basal bolos

Insulina basal + terapia oral combinada

Terapia oral combinada 3er HGO

Terapia oral combinada 2do HGO.

METFORMINA Y CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Glibenclamida y Metformina

Y el ejercicio y la dieta?

Es frecuente:
TA: 130/80 mmHg Plan:
FC: 77 x
FR: 21 x Metformina. 850 mg. Tomar 1 tableta cada 8 hrs.
Peso: 87 Kg
Glibenclamida, 5 mg. Tomar 1 cada 8 hrs.
Talla: 154 cm.
IMC: 37.8
Glucosa: 285 mg
Si la concentracin de HbA1c* La glucemia capilar promedio ser:
es :
7% ~ 150 mg/dL
8% ~ 180 mg/dL
9% ~ 210 mg/dL
10% ~ 245 mg/dL
11% ~ 280 mg/dL
12% ~ 310 mg/dL
13% ~ 345 mg/dL
14% ~ 380 mg/dL

ADA:
HbA1C: < 6.5
Glucosa en ayuno: 90-130 mg/dl
Glucosa Post pandrial: < 180 mg/dl
 INSULINIZACIN INDICACIONES.

LEVEMIR
INICIAR INSULINA BASAL
GLARGINA

NPH

AJUSTE DE DOSIS

MANTENER MISMA GLICEMIA DE AYUNO < 130

DOSIS
SI BUEN CONTROL?

HbA1c < 7%

NO

AGREGAR INSULINA PRANDIAL

PREMEZCLA (INDICACIONES) BASAL / BOLOS (INDICACIONES)

DOSIS Y AJUSTE DOSIS Y AJUSTE

 INSULINIZACIN INDICACIONES.

LEVEMIR
INICIAR INSULINA BASAL
GLARGINA

NPH

AJUSTE DE DOSIS

MANTENER MISMA GLICEMIA DE AYUNO < 130

DOSIS
SI BUEN CONTROL?

HbA1c < 7%

NO

AGREGAR INSULINA PRANDIAL

PREMEZCLA (INDICACIONES) BASAL / BOLOS (INDICACIONES)

DOSIS Y AJUSTE DOSIS Y AJUSTE

 INDICACIONES DE INSULINA EN DIABETES TIPO 2

Diabetes tipo 2 recin diagnosticada sintomtica con

hiperglucemia severa > 300

HbA1C > 7.5% a pesar de dosis mximas tiles de

hipoglucemiantes orales.

Enfermedades intercurrentes (infecciones, IAM) o ciruga.

Embarazo o planes de embarazo.

Enfermedad renal o heptica.

Intolerancia a HGO.
 PERFILES DE ACTIVIDAD DE LAS INSULINAS

Inicio de Pico Final de

Tipos de Insulina Marca Comercial Accin Mximo Accin
Anlogos rpidos (aspart,
NovoRapid, Humalog 10-15 min 30-90 min 5h
lispro)

Actrapid, Humulina
Rpidas 30-60 min 2-4 h 5-8 h
Regular

Intermedias (isfanas, NPH) Insulatard, Humulina NPH 2-4 h 4-8 h 10-16 h

Mixtard 30
Mezclas 30-60 min Doble 16-20 h
Humulina 30:70

Mezcla de anlogos rpidos + Novomix 30, Humalog Mix

10-15 min Doble 16-20 h
insulina intermedia 25 y 50

Lantus 2h Sin pico 24-26 h

Anlogos prolongados
(glargina, detemir)
Levemir 2h Sin pico 16-20 h
 CURVAS DE ACCIN DE LAS INSULINAS

Anlogos de accin ultrarrpida

0 2 4 6 8 (insulina aspart, insulina lispro)
Horas

Insulina de accin rpida o regular

0 2 4 6 8
Horas

Insulina de accin intermedia

(isofana)
0 2 4 6 8
Horas

Insulina de accin prolongada

0 2 4 6 8 (lente)
Horas

Anlogos de accin prolongada

0 2 4 6 8 (insulina glargina, insulina detemir)
Horas
 INSULINIZACIN INDICACIONES.

LEVEMIR
INICIAR INSULINA BASAL
GLARGINA

NPH

AJUSTE DE DOSIS

MANTENER MISMA GLICEMIA DE AYUNO < 130

DOSIS
SI BUEN CONTROL?

HbA1c < 7%

NO

AGREGAR INSULINA PRANDIAL

PREMEZCLA (INDICACIONES) BASAL / BOLOS (INDICACIONES)

DOSIS Y AJUSTE DOSIS Y AJUSTE

 RAZONES PARA INICIO CON INSULINA BASAL

Simplicidad:
Inicio una vez al da
Ajuste de dosis basado en glucosa de ayunas

Seguridad:
Bajo riesgo de hipoglucemia
Minimiza ganancia de peso (detemir)

Efectividad.
 ESQUEMAS DE INSULINAS

1. BASAL:
Monodosis nocturna.
50% AM y 50 % PM
2/3 AM y 1/3 AM

2. Esquema Pre mezcla.

3. Esquema Basal Bolos.

 USO DE INSULINA BASAL

Dosis de inicio: 0.15 - 0.20 u/kg

NPH
En monodsis nocturna
En doble dosis AM y PM
En 2/3 AM y 1/3 PM

Bases:
Iniciar dosis bajas para:
Evaluar la respuesta en glucosa de ayunas
Familiarizar al paciente con la tcnica de inyeccin
Evitar episodios de hipoglucemia tempranamente.
 Inicie Insulina Basal

Antidiabticos Orales + Insulina basal.

En el momento del diagnstico y con Hba1c > 11%:

Inicie combinacin de antidiabticos orales (secretagogos + sensibilizador de

insulina)

Inicie insulinizaacin basal con glargina o Detemir: 0.2 unidades/Kg AM o al

acostarse*, v.gr.: paciente de 100Kg x 0.2 unidades/Kg = 20 unidades de insulina AM
o al acostarse

Desde la Etapa de Combinacin de Antidiabticos Orales y con HbA1c > 9%:

Mantenga el tratamiento actual con antidiabticos orales, suspenda Exenatide o el
inhibidor de DPP-4

Agregue una dosis de insulina basal con glargina o Detemir: 0.2 unidades/Kg AM o
al acostarse*, v.gr.: paciente de 100Kg x 0.2 unidades/Kg = 20 unidades de insulina
aplicadas AM o al acostarse

Desde la Etapa de combinacin de Antidiabticos Orales y con HbA1c < 9%:

Mantenga el tratamiento actual con antidiabticos orales

Agregue una dosis de insulina basal con glargina: 0.1 unidades/Kg AM o al

acostarse*, v.gr.: paciente de 100Kg x 0.1 unidades/Kg = 10 unidades de insulina
aplicadas AM o al acostarse

Nota: Los anlogos de insulina pueden aplicarse a cualquier hora del da; algunos
pacientes se benefician a partir de dos dosis al da. Se pueden sustituir por insulina
NPH.
 INSULINA DE ACCIN BASAL
NPH EN MONODOSIS NOCTURNA

Insulina Intermedia
Efecto de Insulina

D A C Noche D

Alimentos
 INSULINA DE ACCIN BASAL
NPH 50% AM Y 50% PM

Insulina Intermedia
Efecto de Insulina

D A C Noche D

Alimentos
 INSULINA DE ACCIN BASAL.
NPH 2/3 AM 1/3 PM

Insulina Intermedia
Efecto de Insulina

D A C Noche D

Alimentos
 INSULINIZACIN INDICACIONES.

LEVEMIR
INICIAR INSULINA BASAL
GLARGINA

NPH

AJUSTE DE DOSIS

MANTENER MISMA GLICEMIA DE AYUNO < 130

DOSIS
SI BUEN CONTROL?

HbA1c < 7%

NO

AGREGAR INSULINA PRANDIAL

PREMEZCLA (INDICACIONES) BASAL / BOLOS (INDICACIONES)

DOSIS Y AJUSTE DOSIS Y AJUSTE

 INSULINA EN PACIENTES CON FALLA A HGO

Inicio de tratamiento con Insulina basal

Continuar misma dosis Aadir insulina en dosis pequea ( 10 u )

+ NPH o anlogo a la hora de dormir
de agentes orales

Automonitoreo de
Aumento de dosis de
glucosa capilar
Promedio de glicemia en ayuno
insulina (UI/da)
200 mg/dl o ms 10
180-199 mg/dl 8
Aumentar dosis de
140179 mg/dl 6 insulina cada semana
con este esquema
120139 mg/dl 4
10011 9mg/dl 2
 Paciente masculino, 60 aos de edad, diabtico de 10 aos de
evolucin, con un peso de 85 Kg, y con cifras de glucosa de
280 mg/dl.

12 UI Insulina
Dosis: peso por 0.15 = 85 x 0.15 = 12.75 =
monodosis Noct.

Monitoreo a los 5 das

A los 5 das, glucosa de 210 mg Agregar 10 UI de Insulina ms,

quedando a 22 UI de insulina

Es una dosis ajustada a 0.3 UI/Kg?

Dividir 22 /85 = 0.25 UI 22 UI Insulina monodosis Noct.

 Masculino de 60 aos, con peso de 85 kg, con esquema de
HGO mas insulinizacin basal con 22 UI de NPH monodosis
nocturna y con glucosa de 180 mg.

Agregar 8 UI de Insulina ms,

quedando a 30 UI de insulina Es una dosis ajustada a 0.3 UI/Kg?

Dividir 30 /85 = 0.35 UI 50% AM y 50 % PM

15 UI AM y 15 UI PM Monitoreo a los 5 das

Masculino de 60 aos, peso de 80 kg con esquema de HGO
mas insulinizacin basal 15 UI de NPH AM y 15 UI PM, con
glucosa de 230 mg

Agregar 10 UI de Insulina ms,

Es una dosis ajustada a 0.5 UI/Kg?
quedando a 40 UI de insulina

Dividir 40 /80 = 0.5 UI 2/3 UI AM y 1/3 UI PM

28 UI AM y 12 UI PM
 Dificultad del paciente para manejar esquema basal/bolos.
En pacientes con horarios estables y cantidades de alimentos semejantes da
con da.
Con HbA1c > 9% y sin sntomas de descontrol agudo.

VENTAJAS DE USAR PREMEZCLAS:

Solo 2 piquetes al da.
Menor incidencia de hipoglucemias.
Mas fcil de aprender.

DESVENTAJAS DE USAR PREMEZCLAS:

Difciles de ajustar a los cambios de horario o cantidades de alimentos.
Frecuentemente requieren colacin.

DOSIS DE INICIO: 0.5-0.7 u/kg, 2/3 AM y 1/3 PM.

 Tratamiento de pacientes con DM2 con
dos aplicaciones de Insulina Premezclada

Pre mezcla Tiempo (horas)

Femenino de 40 aos, diabtica de 10 aos de evolucin, con
dosis mxima de HGO y con falla a insulinizacin basal,
glucosas de 250 mg, iniciar con premezcla de insulina. Peso de
80 Kg.

Dosis: 0.5 a 0.7 UI por Kg. 80 x 0.5 = 40 = 40 UI al da

2/3 AM y 1/3 PM, utilizando INPH e IAR

2/3 AM 26 x 0.7 y 26 x 0.3

40 / 3 x 2 = 14 UI y 26 UI
1/3 PM 50% y 50%

AM: 8 UI IAR + 18 UI NPH

PM: 7 UI IAR + 7 UI NPH
 GLUCEMIA AJUSTE.

Maana <70 mg/dl - 2 unidades PM

120-200 + 2 unidades PM
> 200 + 4 unidades PM
Tarde. <70 mg/dl - 2 unidades AM
120-200 + 2 unidades AM
> 200 + 4 unidades AM
Horario muy variable e irregular de comidas.
Consumo variable de carbohidratos.
Dificultad para consumir colaciones.
Viajes frecuentes.
Hiperglicemia postprandial.
Control intrahospitalario.
Embarazo.
DOSIS DE INICIO: 0.5 0.7 u/Kg. 50% como basal y 50% como
prandial, dividida en tres dosis, antes de cada comida.
VENTAJAS:
Simula mejor la secrecin pancretica de insulina.
Mayor eficacia.
Mas fcil de ajustar.
Mas flexible a cambios de horario y alimentacin.

DESVENTAJAS:
3-4 Piquetes al da .
Mayor incidencia de hipoglucemias.
Requiere mayor tiempo de entrenamiento para el paciente.
 EXPLICANDO LA TERAPIA:
FALLA A INSULINA BASAL EN DM 2
2. Reemplazo de insulina
prandial
Niveles de insulina en plasma

1. Reemplazo de
insulina basal

Horas del da
Femenino de 40 aos, diabtica de 10 aos de evolucin, con
dosis mxima de HGO y con falla a esquema de insulina
premezcla, con glucosas de 280 mg, iniciar con esquema basal
bolos. Peso de 80 Kg.

Dosis: 0.5 a 0.7 UI por Kg. 80 x 0.7 = 56 = 56 UI al da

50% como basal y 50% como prandial, dividida en tres dosis

56 / 2 = 28 UI NPH y 28 UI IAR

NPH: 14 UI AM y 14 UI PM
IAR: 10 UI AM, 10 UI medio da, 8UI PM
 Inicie Insulina Basal/Bolos

En el Momento del Diagnstico y con HbA1c>11% o desde Combinacin de Antidiabticos

Orales y con HbA1c> 9%
Suspender el secretagogo, Exenatide e Inhibidor de DPP-4. Mantener los sensibilizadores
Insulina basal: 0.2 unidades/Kg de insulina basal AM o al acostarse*
Insulina en bolos: 0.2 unidades/Kg de insulina RA como dosis total, distribuidas antes de las comidas
(pueden reajustarse con base en el plan de nutricin)
Suspender el secretagogo, mantener los sensibilizadores

Desde la Etapa de Combinacin de Antidiabticos Orales y con HbA1c < 9%

Suspender el secretagogo, Exenatide e Inhibidor de DPP-4. mantener los sensibilizadores
Insulina basal: 0.1 unidades/Kg de insulina basal AM o al acostarse
Insulina en bolos: 0.1 unidades/Kg de insulina RA como dosis total, distribuidas antes de las comidas
(pueden ajustarse con base en el plan de nutricin)
Suspender el secretagogo, mantener los sensibilizadores

Desde la Etapa de Mezcla de Insulina

Reduzca 10% la dosis total actual de insulina si la HbA1c es <9% o mantenga la dosis actual de insulina
si la HbA1c > 9%
Distribuya la dosis total de insulina; la mitad como insulina basal al acostarse y la mitad como insulina
RA; distribuya la dosis de insulina RA antes de las comidas (puede ajustarse con base en el plan de
nutricin)

v.gr.: Dosis total actual = 90 unidades-10% Nueva dosis total = 81 unidades distribuidas en 14 unidades
de insulina RA-14 unidades RA-40 unidades de insulina basal.

*Nota: Los anlogos de insulina basal pueden aplicarse a cualquier hora del da; algunos pacientes se
benefician a partir de dos dosis al da; se pueden sustituir por insulina NPH.
 Ajuste al esquema de Insulina Basal/Bolos
Hora Glucemia Ajustes a la Dosis de Insulina
< 70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis de glargina
AM
120-250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis de glargina

>250 mg/dL Aumente 4-8 unidades la dosis de glargina

< 70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis AM de insulina Ra
MEDIO DA
120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis AM de insulina Ra
>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis AM de insulina Ra
< 70 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis MED de insulina Ra
PM
120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis MED de insulina Ra
>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis MED de insulina Ra
< 100 mg/dL Disminuya 1-2 unidades la dosis PM de insulina Ra
AL ACOSTARSE
120-250 mg/dL Aumente 1-2 unidades la dosis PM de insulina Ra
>250 mg/dL Aumente 2-4 unidades la dosis PM de insulina Ra

Comentarios:
1. Pueden aplicarse dosis adicionales de insulina Ra para cubrir las colaciones
2. Si la glucemia postprandial a las 2 horas excede las metas, aumente 1-2 unidades el bolo de insulina preprandial si se encuentra entre
160-250 mg/dL y 2-4 unidades si es > 250 mg/dL
3. Administre glargina dos veces al da o cada 12 horas si no se cubren las 24 horas

Ajustes en el plan de nutricin y actividades fsica

Patrn de hipoglucemia Patrn de hiperglucemia
Aumente los carbohidratos en las comidas o los que se consumen Disminuya los carbohidratos en las comidas
durante el ejercicio Elimine o reduzca las colaciones
Agregue o aumente las colaciones Aumente la actividad fsica
Disminuya la actividad fsica
 Factores de Correccin
Paciente en Etapa de Insulina Basal/Bolos o en
Etapa de Bomba de Insulina
Calcule el Factor de Correccin
Divida 1800 entre la dosis total de insulina
diaria para calcular la reduccin
aproximada en la glucemia por unidad de
insulina aplicada
Por ejemplo: en un paciente que se aplica
60 unidades de insulina, 1800/60 = 30; por
lo tanto, la reduccin aproximada en este
paciente ser de 30 mg de glucosa/unidad
de insulina de accin rpida
Nota: En pacientes que se aplican insulina
regular, divida 1500 entre la dosis diaria
total
El factor de correccin permite establecer la
disminucin esperada en la glucemia por
unidad de insulina de accin rpida; se
utiliza para calcular cuntas unidades
adicionales de insulina se necesitan
adems de los bolos que suele aplicarse el
paciente para alcanzar las metas de
glucemia
Ejemplo: si la glucemia preprandial es de
240 mg/dL y la meta es de 120 mg/dL, la
diferencia es 120 mg/dL mayor que la meta
(240-120); utilizando el factor de correccin
de 30 mg/dL= 120/30, el paciente debe
aplicarse 4 unidades adicionales diarias de
insulina