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Infeccin del parnquima pulmonar

caracterizada por fiebre, tos con o sin


expectoracin, presencia o ausencia de dolor
torcico, disnea y radiologa de trax con
infiltrado reciente

Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax para


el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
Edad > 65 aos
Residencia en hogar de cuidado
Comorbilidad
Enf neoplasica, EPOC, DM, ERC, ICC, hepatopatia
cronica, EVC, enf degenerativa, HIV
Antecedente de esplenectoma
Alcoholismo y malnutricin
Condicin social
Imposibilidad de cumplir Tto domiciliario
Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax para
el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
CON FACTORES DE RIESGO SIN FACTORES DE RIESGO U
U OTRA PATOLOGA OTRA PATOLOGA
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae Virus de las vas respiratorias
Virus de las vas respiratorias H. influenzae
Chlamydia pneumoniae Bacilos aerobios gramnegativos
Haemophilus influenzae S. aureus
Otros: Legionella sp., Otros: Moraxella catarrhalis,
Staphylococcus aureus, Legionella sp., M. tuberculosis,
Mycoplasma tuberculosis, hongos endmicos
hongos endmicos, bacilos
aerobios gramnegativos.

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44


EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS A AGENTES ESPECFICOS
Clnica de IRB
Alteraciones biomtricas
Nuevo infiltrado radiolgico o empeoramiento del previo
Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma
Cepillado bronquial
Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar

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el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
Ambulatorios
Grupo I: < 65 aos sin factores de riesgo ni comorbilidad
Grupo II: > 65 aos con o sin factores de riesgo o
comorbilidad pero sin criterios de gravedad
Hospitalizados
Grupo III: con criterios de hospitalizacin mas no de UCI
Grupo IV: con criterios de gravedad para UCI

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el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
HALLAZGOS FSICOS LABORATORIO RX TRAX

Confusin Leuc < 4.000 o > 30.000 Afectacin


FR > 30 rpm Gases: FiO2: 21%, PaO2 < multilobar
TA < 90/60 mmHg 60 mmHg o PaCO2 > 50 Derrame pleural
Temp <35C > 40C mmHg, pH < 7,35 Absceso pulmonar
FC > 125 ppm Hto < 30% o Hb < 9 g/dL
Afectacin Creat > 1,5 mg/dL
extrapulmonar: artritis Glucosa > 250 mg/dL
sptica, meningitis. Alb < 3 g/dL
Na < 130 mmol/dL

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el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
MAYORES MENORES
Necesidad de ventilacin Diuresis < 80 ml/4 horas o 0,5
mecnica ml/Kg/hora
Shock sptico: necesidad de Fr > 30 rpm
vasopresores Insuficiencia respiratoria: Pa/FIO2
< 250 mmHg
Rx trax: afectacin bilateral,
multilobar
TA: < 90/60 mmHg

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el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
Hidratacin correcta
Analgesico
Antipiretico
Oxigenoterapia
Nebuloterapia
Soporte ventilatorio
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el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
GRUPO I

Macrolidos:
Eritromicina, azitromicina, claritromicina
B-Lactamicos + Macrolidos:
Amoxicilina (1 g TID) + Azitro o Claritromicina
Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina
Ketolidos: Telitromicina
Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax para
el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
GRUPO II
B-Lactamicos + Macrolidos:
Amoxicilina (1 g TID), Amoxicilina/Clavulanico
(875/125mg TID) + Azitromicina o Claritromicina
Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina
Ketolidos: Telitromicina

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el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
GRUPO III
B-Lactamicos + Macrolidos:
Amoxicilina/Clavulanato(1 g TID),
Ampicilina/sulbactam o Cefalosporina de 3era
generacin + Azitromicina o Claritromicina
Ertrapenem + claritromicina
Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina

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el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
GRUPO IV
Sin Riesgo de Infeccin por P. aeruginosa
B-Lactamicos + Macrlido o Fluoroquinolona

Con Riesgo de Infeccin por P. aeruginosa


B-Lactamicos con espectro antipseudomonico:
Cefepime, Piperazilina-tazobactam, imipenem,
meropenem + fluoroquinolona
B-Lactamicos + Aminoglucosido o macrolido o
fluoroquinolona
Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax para
el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
Clindamicina + Fluoroquinolona o
cefalosporina de 3 era generacin
Moxifloxacino en monoterapia
Beta lactamicos

Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax para


el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
Doxiciclina: Chlamydophyla
pneumoniae y Mycoplasma pneumonia
Macrolidos
Telitromicina
Quinolona

Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax para


el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
Desaparicin de la fiebre a las 48 72 h
Disminucin de la leucocitosis en los
primeros 4 das
Mejora de los sntomas
Mejora radiolgica a las 4 semanas

Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax para


el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
S. pneumoniae, H. influenzae: 7-10 dias
o afebril durante 72 horas
S. aureus, Pseudomona, Klebsiella,
anaerobios: 2 3 semanas
Mycoplasma pneumoniae: 14 dias
Empiema: 21 das

Pautas de la Sociedad Venezolana de Neumonologa y Ciruga de Trax para


el diagnstico y tratamiento de Neumonas, EPOC y TBC. 2005
Despus de 48 horas del ingreso
Para el momento de ingreso, no estaba en
perodo de incubacin
Menos de una semana despus del egreso

Consenso venezolano de neumona nosocomial 2006


Segundo lugar de Infecciones Nosocomiales
Principal causa de muerte
Pacientes de UCI: 5 a 10 veces ms frecuentes
Pacientes con ventilacin mecnica:
Incidencia de 9 a 68 %,
Mortalidad de 33 a 71%.

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249


NEUMONIA NOSOCOMIAL
Factores de Riesgo
PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Broncoaspiracin. Ventilacin mecnica.
Depresin del sensorio. Resucitacin Cardiopulmonar.
Uso de bloqueantes H2. Inmunosupresin.
Sonda nasogstrica. Co-morbilidad.
Cabecera no elevada. Edades extremas de la vida.
Sedacin y relajacin

Consenso venezolano de neumona nosocomial 2006


Colonizacin de la O-F y del tracto G-I, por los
agentes patgenos usuales de las instituciones.
Otras vas de acceso son: bacteriemias,
inoculacin e inhalacin

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249


Microaspiracin orofarngea o gstrica
Inoculacin directa por equipos.
Hematgena, foco sptico alejado.
Traslocacin bacteriana. Los grmenes del
tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249


Bacteriana 80-90%
Gram(-) entricos 50-70
S. aureus 15-30
Anaerobios 10-30
H. influenzae 10-20
S. pneumoniae 10-20
Viral 5-10%
Fngica < 1%

Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249


NEUMONIA NOSOCOMIAL
Segn Inicio
TEMPRANO TARDO
Gram (-) entricos Acinetobacter spp
E. coli P. aeruginosa
K. pneumoniae S. aureus Meti - R
Proteus y Serratia
H. influenzae
S. aureus Meti - S
S. pneumoniae
UCI con ventilacin mecnica clsica
Insuficiencia respiratoria
Progresin radiolgica rpida o complicada
Sepsis severa
Shock, vasopresores x ms de 4 h
Insuficiencia renal
Clnica nueva de IRB
Alteraciones biomtricas
Nuevo infiltrado radiolgico o empeoramiento del previo
Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma
Cepillado bronquial
Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar
Conocimiento del patgeno responsable
Reduce los costos
Disminuye la emergencia de resistencia
Disminuye las reacciones adversas a drogas

Tratamiento emprico tomar en consideracin:


Monoterapia vs. combinacin
Huesped
Patrones de Resistencia del hospital

Consenso venezolano de neumonia nosocomial 2006


GRUPO I
Sin Fact de riesgo y con hospitalizacin > de 5 das:
Microorganismos potenciales:
Staphylococcus aureus sensible a meticilina
Anaerobios

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

Arch Broncomeumologa 2004;40 (11):518-33


GRUPO I
Monoterapia
Amoxicilln/c clavulnico
Cefalosporina de 2da/ 3era

ALTERNATIVO
Aztreonam 1-2g EV c/ 6-8 h
Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino)
Arch Broncomeumologa 2004;40 (11):518-33
GRUPO II
Hospitalizacin = > de 5 das con Factores de riesgo
Microorganismos potenciales: Los MO del grupo I +
Bacilos gram negativos entricos

Enterobacter spp.

Echerichia coli

Klebsiella pneumoniae

Proteus spp

Serratia marcescens

Arch Broncomeumologa 2004;40 (11):518-33


GRUPO II
Microorganismos potencialmente multirresistentes:
Pseudomona aeruginosa

Acinetobacter spp

Citrobacter spp

Stenotrophomonas maltophilia

S aureus resistente a meticilina ( SAMR)

Arch Broncomeumologa 2004;40 (11):518-33


GRUPO II
Signos de Mal Pronstico y Criterio de Ingreso a UCI
Afectacin multilobar y progresin de los infiltrados
pulmonares > 50% en menos de 48 horas
Microorganismos multirresistentes

Arch Broncomeumologa 2004;40 (11):518-33


GRUPO II
Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenmico
+
Aminoglucsido

Considerar Glucopptidos o Linezolid si hay SAMR.


Sustituir Aminoglucsidos por Quinolona si IRA
Usar Carbapenmicos si Acinetobacter spp multirresistente

Arch Broncomeumologa 2004;40 (11):518-33


GRUPO II
Carbapenem
Cefalosporinas antipseudomonas
B-lactm. Antipseudom + Inh. de BL
Quinolonas con o sin clindamcina

Arch Broncomeumologa 2004;40 (11):518-33


Ticarcilina 3g EV c/ 4 6 h
Colistina 2.5 a 5 mg/kg/da en 3 subdosis

Arch Broncomeumologa 2004;40 (11):518-33


Arch Broncomeumologa 2004;40 (11):518-33
GRACIAS POR SU ATENCIN
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