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Pneumopathies infectieuses

Dfinitions

Pneumopathie : terme gnrique dsignant toute


affection pulmonaire

Pneumonie : Pneumopathie infectieuse

Pneumonie communautaire : pneumonie acquise en


dehors de lhpital
physiopathologie
limportance de linoculum bactrien
par micro-aspiration du contenu oro-
pharyngien
Par voie hmatogne (rare)

lefficacit des mcanismes de dfense :


Mcanique : Muqueuse naso-
pharynge, piglotte, larynx, toux,
appareil muco-ciliaire

Humorale : surfactant, IgA scrtoire,


IgG

Cellulaire : Macrophage, PNN,


lymphocyte
pidmiologie

Incidence annuelle de 1 10 / 1000 en France.

1re cause de dcs par maladie infectieuse.


Etiologies
Non documents (40%)

Pneumocoque (20%) avec actuellement 25 30% de


pneumocoque sensibilit diminu aux pnicillines
(PSDP) : CMI < 1 mg/l

Virus (13%)

Mycoplasme (9% : sujet jeune) et Lgionelle (4%)

Autres (14%) : staphylocoque, Klebsielle, anarobie,


moraxella catarrhalis, chlamydia
Terrains
BPCO Pneumocoque, Haemophilus Influenzae

thylisme Pneumocoque, Klebsielle, anarobie

sujet g Pneumocoque, entrobactrie, staphylocoque

Inhalation ou Streptocoque, entrobactrie, anarobie


trouble de conscience

diabte Pneumocoque, staphylocoque dor

sujet sain pneumocoque, mycoplasme et virus

Terrain risque de pneumonies graves


dnutrition, cancer, splnectomie, ge > 65 ans, diabte, BPCO,
thylisme, immunodpression
Tableaux cliniques
Tableau bactrien typique Tableau atypique
Pneumopathie franche lobaire aigu
dbut brutal dbut progressif

fivre trs leve avec frissons fivre oscillante

symptmes respiratoires symptmes grippaux et


prdominants et syndrome de extra-pulmonaires
condensation pulmonaire prdominants (myalgies,
clinique signes ORL, troubles
digestifs)

syndrome alvolaire unilatral syndrome interstitiel


radiologique

hyperleucocytose lymphopnie
PNEUMOCOQUE GERMES INTRA-CELLULAIRES
Signes prdictifs de gravit
Clinique
Signes pulmonaires :
FR > 30
pneumonie dinhalation.
Signes extra-pulmonaires :
Trouble des fonctions suprieures
signes de choc
Radio
atteinte > 2 lobes, abcdation, pleursie
Biologie
GDS: hypoxmie, hypercapnie, acidose mtabolique
NFS: hyperleucocytose ou leucopnie, anmie < 9 g/dl
Insuffisance rnale sg: ure > 7 mmol/l
CIVD
Examens complmentaires
La RADIO de THORAX est le seul examen indispensable pour le
diagnostic

Si hospitalisation
Marqueurs inflammatoires (CRP, VS)
Hmoculture systmatique avant antibiothrapie
Fibroscopie bronchique : si forme grave ou rsistante ou
Immunodpresson
Prlvement distal protg ou Brosse
Fibroscopie distance si tabagisme (cancer sous-jacent ?)

+/- suspicion dintracellulaire ou pneumonie grave :


recherche dantigne lgionnelle urinaire
srologie chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
lgionnelle
Complications

Lies linfection Lies aux germes Autres


Choc septique Syndrome confusionnel Dcompensation de tares
Insuffisance (Lgionelle) (DT, insuffisance
respiratoire cardiaque)
pleursie purulente abcdation (staphylocoque,
mtastases septiques Nocardiose, anarobie, alitement (EP,
Klebsielle, BK) dshydratation)
Diagnostics Diffrentiels
Bronchite aigu (absence de foyer radiologique)

Embolie pulmonaire

Pneumonie tuberculeuse

Atlectasies par obstruction bronchique

Pneumopathie non infectieuse (allergique,


mdicamenteuse)
prvention
Arrt du tabac ; Arrt alcool

Eradication des foyers profond : dentaires et sinusiens

Vaccination grippale : Age > 70 ans, insuffisance respiratoire


chronique

Vaccination anti-pneumocoque : Pneumo 23


traitement

Signes de gravit?

NON OUI

Hospitalisation?
OUI
NON
(parfois)
Monothrapie probabiliste bithrapie probabiliste
Traitement symptomatique Traitement symptomatique
Surveillance radiologique Surv clinique, radio
Indication une hospitalisation

Signes de gravit

Incertitude diagnostic

Terrain fragilis (Immunodpression, vieillard, thylique)


aprs chec de la 1re antibiothrapie

Sujet sain aprs chec de 2 antibiothrapies diffrentes

Isolement social
Antibiothrapie en cas de non hospitalisation

Tableau de
pneumopathie franche Tableau atypique Sujet fragile
lobaire aigu

Anti BGN et
Anti germes
Anti pneumocoque anti
intra-cellulaires
pneumocoque

Amoxicilline et
amoxicilline macrolide acide
clavulanique
Antibiothrapie si signe de gravit
hospitalisation

repos, O2, voire intubation/ventilation

Anti pneumocoque, anti germes intra-cellulaires


+/- antiBGN

Bithrapie: pnicilline et macrolide


Pneumopathie infectieuse nosocomiale
Dfinition

Pneumopathie survenant 48-72 heures


aprs ladmission et en rapport directe
avec lhospitalisation.
Mode de contamination
Contamination arienne : lgionnellose, aspergillose, conduits des
ventilateurs

Contamination manuporte : lors des broncho-aspirations

Contamination hmatogne : foyer distance (sinusite, KT


central) ou translocation bactrienne dorigine digestive

Contamination gastrique et/ou oropharynge puis micro-


inhalation: 40% en 2 jours, 80% en 6 jours, 100% en 10 jours
Etiologies

BGN 60% dont pyocyanique (30%) mais aussi acintobacter,


entrobactrie rsistante

staphylocoque dor 35% : favoris par TC, coma ventil, I rnale


chronique, diabte, toxicomanie

candida 10%

anaerobies : dans toutes situations favorisant une inhalation


oropharynge

polymicrobien 30%
Epidmiologie

1er cause dinfection nosocomiale en ranimation

1% des hospitaliss

1re cause de dcs par infection nosocomiale


Facteurs favorisants

maladie sous-jacente (BPCO, patients gs, ID), SDRA


acte chirurgical thoracique ou abdominal
position stricte en dcubitus dorsal
sinusite maxillaire et inhalation.

Clinique
Par rapport aux pneumonies communautaires, le tableau
clinique est souvent :
plus fruste
plus grave
sur terrain fragile
Examens complmentaires

Idem pneumopathie communautaire hospitalise


+
Brosse protge
Ou PDP (fibroscopie bronchique)
Ou LBA (fibroscopie bronchique)
Complications

Locales: SDRA

Gnrales: choc septique

Pronostic: Mortalit : 33 50%


Traitement des pneumopathies nosocomiales

Hospitalisation

O2 +/- ventilation pour saturation en O2 > 90%

Kinsithrapie respiratoire

Antibiothrapie probabiliste
Principe de lantibiothrapie

En urgence : si gravit infectieuse


si terrain fragile sous-jacent (ID, SDRA, ge lev)

En bithrapie : largissement du spectre (pneumopathie polymicrobienne)


recherche de synergie pour une meilleure bactricidie
prvention dmergence de rsistance

Antibiothrapie probabiliste adapte au terrain


lcologie bactrienne du service
au dlai dapparition de la pneumopathie
lantibiothrapie prcdente
Rvaluation 48-72 heures :
Adapter lantibiogramme
en absence damlioration clinique refaire des prlvements
bactriens
rechercher cause dchec de lantibiothrapie (erreur diagnostic,
dose inadapte)
Antibiothrapie probabiliste en fonction de la dure

Pneumopathie < 5j et absence dantibiothrapie pralable


Pneumocoque,
H influenzae
Staph mthi S
entrobactrie (E coli, K Pneumoniae)

Pneumopathie > 5j ou antibiothrapie pralable


Pyocyanique
acintobacter
entrobactrie rsistante
Staph mthi R
Prvention des pneumonies nosocomiales
Lavage des mains +++ et port de gants pour les soins des ventils

Strilisation des circuits de ventilation (ventilateur, sonde oxygne


strile) aprs chaque patient

Lutte contre inhalation gastrique :


position demi-assise
Eviter les sdations profondes
utiliser des sondes gastriques de petit calibre
alimentation entrale prcoce

Limitation des micro-inhalations bronchiques


dsinfection oropharynx
pression du ballonnet > 20 cm H2O
traitement des sinusites
facteurs favorisant le pneumocoque de SDP
Nourrisson de 3 mois 3 ans

Age > 70 ans

Hospitalisation dans les 3 mois prcdents


Patient recevant
souvent des
antiotiques Antibiothrapie par Amino-pnicilline
dans les 3 mois prcdents

Pneumonie dans lanne

ID : VIH, Drpanocytose, asplnie