CASO CLNICO 01

HISTORIA CLNICA (RESUMEN)

ANAMNESIS:
FILIACIN:
NOMBRE: A.G.G.P.
EDAD: 10 aos SEXO: Masculino OCUPACIN: Estudiante

ANTECEDENTES:
PERSONALES PATOLOGICOS:
Inmunizaciones completas
Desarrollo psicomotor normal
APGAR 6-10
Niega alergias.
FAMILIARES Y EPIDEMIOLGICOS:
No contributorios.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Normal Sed: Normal Orina y Deposiciones: Normales. Peso sin
variacin los ltimos 2 meses.
 ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 meses
FORMA DE INICIO: Insidioso
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
Alteraciones del equilibrio
Cefalea
Dificultad para la marcha
Vmitos

RELATO:
La madre del nio refiere que inicia su enfermedad hace aprox. 2 meses pues
manifiesta episodios de cefalea luego de la lectura, por lo que acude a centro de
optometra y le indican anteojos para lectura.
Nota adems que en los ltimos meses cursa con cadas ms frecuentes, incluso
una cada mientras bajaba escaleras, golpeando regin occipital, sin perdida de
consciencia. Acude a clnica privada donde le suturan el cuero cabelludo y le
toman Radiografa de crneo.
Luego nota cada vez ms frecuentes episodios de prdida del equilibrio, camina
como borracho segn la madre.
Hace aprox. 2 das inicia con vmitos persistentes hasta hoy, incluso sin haber
comido; por ello es trado a Emergencia Peditrica.
EXAMEN FSICO:
FC:88 FR: 18 T: 36.8oC
PESO: 32Kg TALLA: 1.33m
Paciente normosmico, no palidez , ventila espontneamente.
Trax: Simtrico, mvil.
Pulmones: MV pasa bien en AHT.
Corazn: RC rtmicos, buena intensidad, no soplos.
Abdomen: RHA (+), blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia.
Neurolgico:
Paciente despierto, responde coherentemente al interrogatorio, orientado
en T.,E. y P.
Pupilas CIRLA. No dficit motor ni sensitivo.
Marcha atxica. Disdiadococinesia
Fondo de ojo: Edema de papila.
Reflejos Osteotendinosos normales. Babinski y sucedneos negativos.
VALORES NORMALES:
FC:80 a 100 lpm FR: 12-20 T: 37oC a 37.5 C
PUPILAS CIRLA :Pupilas centrales, isocricas, reactivas a la luz y a la
acomodacin.
Marcha atxica o de base amplia -- pis muy separados con sacudidas
irregulares o pataleos al tratar de caminar.
EXAMENES AUXILIARES

LABORATORIO:
Hemograma: HB 12,8 g/L
Hto. 38%
Leucocitos 5 200 Ab. 0%
Creatinina 0.96
Glicemia 98
TGP 40

IMAGENOLOGA
 T1
FLAIR

T2- TSE T1 con Gd

DIAGNSTICO CLNICO

TUMOR QUSTICO DE FOSA POSTERIOR

HIPERTENSIN ENDOCRANEANA SECUNDARIA
EVOLUCIN

SE PROGRAMA PARA CIRUGA.

SE PROCEDE A EXCERESIS RADICAL DE TUMOR QUSTICO DE FOSA
POSTERIOR, DEPENDIENTE DE HEMISFERIO CEREBELOSO IZQUIERDO.
SE ENVA A ANATOMA PATOLGICA
EVOLUCIN POSTQUIRRGICA FAVORABLE, SALE DE UCI PEDITRICA
EN EL P.O.3 Y PASA A CUIDADOS INTERMEDIOS.
ANATOMIA PATOLOGICA