La politique sanitaire au Liban

Introduction
La Rpublique Libanaise est un tat dmocratique parlementaire
du Proche-Orient. Cest un pays de 10 452 km2 situe sur la
Mditerrane. Il se trouve la croise des trois continents :
lEurope, lAsie et lAfrique. Il comprend administrativement six
provinces divises en vingt-six districts incluant le district de
Beyrouth. Le pouvoir administratif central est dvolu au
Gouverneur de chaque province.
 La population du Liban est estime a environ 3 961 820
dhabitants1 (379 personnes par km2) avec une grande majorit
(85%) habitant la rgion urbaine dont 38% dans la rgion du
Mont- Liban. En terme dmographique, le pays vit une forte
transition : 25% sont gs de moins de 15ans et 10% sont gs de
plus de 65 ans ce qui indique que presque la moitie de la
population est active avec un taux de dpendance de 52%.

De plus, le taux de fcondit de 1.9 est relativement bas.

Lesprance de vie est de 74 ans, variant entre 71 ans pour les
hommes et 77 ans pour les femmes (OMS, 2010). Le taux de
croissance national est de 1.8%.
Le systme de sante libanais

Il comprend actuellement quatre phases que nous dcrirons

brivement.
Phase 1 : La phase de pr-
indpendance (1864-1943)

La mdecine nest apparue au Liban que vers la moitie du

XIXe sicle. Elle tait lapanage des grandes villes et relevait
de certains mdecins ou chirurgiens qualifies. Ceux-ci
appartenaient le plus souvent a larme Ottomane qui
rgissait le pays en ce temps ou taient des missionnaires.
 Ces derniers ont joue un rle principal dans lintroduction de
lducation mdicale dans le pays et principalement dans deux
universits, lune anglophone et lautre francophone. Durant cette
priode, les soins de sante taient prodigues dans des untes
mdicales et relevaient duvres de charit principalement
religieuses.
Les hpitaux publics taient petits et prenaient en charge surtout
les patients pauvres atteints de maladies contagieuses. Le
gouvernement exerait un rle de contrle, avec comme objectif
principal de protger la population de toutes maladies infectieuses
ou risque environnemental.
 Apres la premire guerre mondiale, le pays est mis sous mandat
Franais. Durant cette priode plusieurs institutions se
dveloppent dont le premier Dpartement de Sante qui est mis en
place au sein du Ministre de lIntrieur. Linfluence franaise
nest pas ngligeable : lensemble des Administrations sont
calques sur les principes du modle franais dinspection, de
contrle et de centralisation. Par ailleurs, un nombre de petits
hpitaux prives voient le jour et sont eux aussi calques sur le
modle des cliniques Franaises.
 Phase 2 : La priode de
lindpendance (1943-1960)
Lindpendance du Liban a t proclame en 1943. Les affaires sanitaires
relvent dsormais dun Ministre de la Sante et des Affaires Sociales. Sa
responsabilit premire consistait en la supervision, la coordination, la
lgislation, la protection de lenvironnement et le contrle des maladies
contagieuses. Durant les annes 50, ce Ministre a comme responsabilit
driger un systme de sante publique. Cest ainsi que, petit a petit, les
structures internes commencent prendre forme. Un rseau dhpitaux
et de centres de soins de sante primaires dans lesquels les soins dispenses
sont gratuits pour les ncessiteux est aussi dveloppe.
Malgr ces initiatives, une grande partie du pays reste prive de ces
structures et par consquent laccessibilit de la population aux soins est
rduite. Il est noter aussi que la majorit de ces institutions restent trs
centralises. Paralllement, les hpitaux prives commencent prolifrer,
les services offerts y sont de meilleure qualit. Des efforts sont entrepris
pour renforcer les liens entre les deux secteurs prives et publics.
 Phase 3: Les reforms (1960-1975)

Apres 1958, le Gouvernement Libanais entreprend une srie de

reformes qui ont touche le secteur de la sante. Parmi les
ralisations majeures nous pouvons citer:

Lmission en 1961, dun dcret qui stipule que mis part son
rle de rgulateur du systme de sante, le Ministre de la Sante est
en charge de la sante publique et de la sante des ncessiteux. A cet
effet, les principes des soins de sante primaires, ainsi quun rseau
rgional prive et public sont dvelopps afin dassurer a la
population lensemble des soins.
 La cration en 1963 de la Caisse Nationale de Scurit Sociale
(CNSS) par le dcret 13955. Cest une institution semi-publique,
autonome, a caractre social, qui est dote dune personnalit
morale et dune autonomie financire et administrative. Son
modle est encore une fois calque sur le modle europen de la
scurit sociale.
. La mme anne,la Mutuelle des Fonctionnaires dEtat (MFE) est
cre en vertu dune loi mise par le dcret 14273. La MFE est un
organisme public sous la tutelle du Conseil des Ministres.
 Ces reformes bien quimportantes, nont pas eu leffet positif
escompte. Elles ont affaibli le rle du Ministre de la Sante
dans le secteur public et elles ont cre des duplications en
termes de services dispenses et de couverture sanitaire. Il en
a rsulte :
de nouveaux modes de remboursement, tel que le
paiement lacte aux consquences lourdes : une sur-
prescription des consultations mdicales, des examens de
laboratoire, de radiologie et de mdicaments.
 une prolifration de caisses gouvernementales (six au total)
qui dbouchent sur des rivalits et des jeux politiques, au lieu
de la coopration et de la coordination.
 Phase 4 : La guerre civile (1975-1992)

Avec le dbut de la guerre civile en 1975, les services du

Ministre de la Sante Publique se dtriorent et avec le temps ce
ministre devient non fonctionnel. La demande daide et de soins
saccroit et en parallle, le secteur public seffondre. La seule
solution qui se prsente a la population Vient des hpitaux prives.

Le Ministre se voit oblige de passer des contrats avec ces

derniers afin dassurer la prise en charge de toutes les victimes
de la guerre et de toute la population libanaise.
 Par consquent, il devient le financeur principal de ces hpitaux.
De rgulateur de soins, il devient agent contractant .
Rapidement, les dpenses de sante augmentent ; elles reprsentent
80% du budget du Ministre et couvrent principalement des soins
secondaires et tertiaires. Le Ministre se retrouve aussi a dispenser
des mdicaments onreux gratuits a toute la population.

Avec la fin de la guerre, le Ministre continue prendre en charge

la population ne bnficiant pas de couverture sociale et la CNSS
se trouve dans lincapacit de couvrir les frais des services de soins
en raison de la situation conomique du pays et de laccroissement
rapide des couts de ces services.
 La seule lueur despoir qui reste, est donc lassurance prive. Or,
celle-ci nest accessible qua une certaine classe socio-
conomique et ne peut de toute manire, elle seule, couvrir les
besoins de toute la population.

Les effets de la guerre ont t nfastes et les consquences trs

lourdes. Limpact a t catastrophique sur les infrastructures, les
ressources humaines et lconomie du pays dans les deux secteurs
publics et prives. Le systme de sante libanais nest pas pargne ; il
est totalement dsintgre.
 Mais curieusement, mme chaotiquement, le secteur prive
continue a se dvelopper.
Durant les brves annes daccalmie, des tentatives de reforme du
Ministre de la Sante ont t entreprises, le principe central tant
que la sante est un droit indniable a tout individu.
Avec la fin de la guerre du Liban en 1992, le systme de sante
libanais est a son niveau le plus bas.
La guerre a dtruit le secteur de la sante tout comme de nombreux
autres secteurs du pays. Sil est vident que les problmes du
systme de sante a la fin de cette priode dcoulent directement de
la guerre, certains sont inhrents la conception du systme lui-
mme.
Quelle que soit la cause de ces
problmes, le constat reste trs lourd :

En terme de gouvernance, le pays se retrouve avec un Ministre de la Sante

aux capacits institutionnelles, financires et managriales affaiblies qui est
incapable de jouer son rle de rgulateur du systme de sante.

Lensemble du parc hospitalier public semble avoir disparu et par

consquent le secteur hospitalier public est paralyse ; il devient trs
dpendant du secteur hospitalier prive qui en contrepartie occupe une
place prdominante dans le paysage sanitaire libanais.

Ce secteur continue a prolifrer mais dune manire trs chaotique. Il en

ressort une tendance accrue vers des soins curatifs hautement
technologiques au dtriment des soins prventifs et des soins de sante
primaires.
 En termes dquit et defficience, la couverture sanitaire de la
population est inadquate.

Il existe une grande disparit dans la qualit et la quantit des

services offerts ainsi que dans leur distribution gographique, ce
qui rduit laccessibilit de la population a lutilisation des services
de sante.

En terme de ressources humaines, la main-duvre qualifie est draine

en raison de lmigration massive des professionnels de sante.
 En terme de rgime de financement et de dpenses de sant, la
fragmentation et le cloisonnement existants entre les nombreuses
caisses publiques, parapubliques et prives (environ 100) (Kronfol,
2006), ainsi que labsence de mcanismes de contrle efficaces
rsultent en un pouvoir dachat affaibli et des couts administratifs
trs levs ainsi quen des comportements pervers visant
laugmentation des revenus (Ammar, 2003). Par ailleurs, lescalade
continue des couts place le pays a un niveau proche des pays
industrialises et constitue un poids financier trs lourd sur les
dpenses des mnages.
 Face ces constats et a un systme de sante en dgradation, le
Gouvernement Libanais adopte en 1993 une stratgie de
rhabilitation du secteur de la sante dont lobjectif est double :
soutenir le Ministre de la Sante dans son rle de planificateur des
ressources et des services de sante et rduire les dpenses de sante
(Ammar, 2003). Ce projet a t finance par la Banque Mondiale ;
plusieurs tudes et enqutes ont t menes en collaboration avec
lOrganisation Mondiale de la Sante et les diffrents acteurs du
secteur de la sante.
 Le systme de sante actuel (1993-)

Le systme de sante actuel est dcrit par de nombreux auteurs

comme tant trs fragmente et pluraliste. Le secteur public a
t longtemps absent en raison de la guerre civile. Depuis, le
Ministre de la Sante Publique a effectue de nombreuses
ralisations. La reforme sanitaire, qui a t entame il y a plus
de 15 ans, a pu raliser des succs reconnus par les experts
mondiaux, tel que dcrit dans le rapport Mondial sur la sante
en 2010 par lOMS.