O FGADO

ANATOMIA
POR QU A ANATOMIA HEPTICA IMPORTANTE?

1- localizao precisa das leses cirurgias, intervenes

percutneas, estadiamento de neoplasias

2- predizer dificuldades tcnicas

3- avaliao pr-transplante heptico

 Linha de Cantlie
Diviso entre os lobos hepticos direito e esquerdo
Plano que conecta a vescula biliar VCI
fissura lobar principal
 Claude Couinaud : 8 unidades funcionais
(ou segmentos)

-artria / veia porta

-drenada por veia heptica e ducto biliar.
 Horizontalmente
Verticalmente
eixo da bifurcao porta
Veias Hepticas
 DENSIDADES
RADIOGRFICAS
TC-fases de impregnao
ABDOMEM : FGADO
TOMOGRAFIA TOMPUTADORIZADA
TCNICA
FASE SIMPLES
FASE SIMPLES
FASE ARTERIAL

FASE PORTAL
Figure 1
 Figure 1

Anatomia arterial

Variao anatmica a. heptica dir

Trifurcao da porta

Veia heptica acessria

 Doenas Hepticas:

I) DIFUSAS

II) FOCAIS
 I) Doenas Difusas

1. Esteatose

2. Acmulo de ferro (hemocromatose/

hemosiderose)

3. Cirrose

4. Hepatite
 1. ESTEATOSE:
Anatomopatologia

Acmulo de vacolos lipdicos (triglicerdeos)

no interior dos hepatcitos

isolada ou em associao a outras doenas

difusas

microvacuolares
2 formas histolgicas
macrovacuolares
 Etiologia
Obesidade
Sndrome metablica
Diabete mellitus
Alteraes nutricionais

Alcoolismo +++
Bypass intestinal
NPT
Esteatose Macrovacuolar Corticoterapia
Hepatites agudas
Drogas e toxinas
Doenas metablicas genticas: glicogenose tipo I,
doena de Wilson, galactosemia.
SIDA

Esteatose aguda da gestao

Sndrome de Reye
Esteatose Microvacuolar Drogas e toxinas
Algumas hepatites agudas...
 POR QU DIAGNOSTICAR ESTEATOSE?

Esteatose na populao:
58% na populao geral
76% na populao de obesos
94% associao lcool + obesidade

Sndrome metablica
25% adultos nos EUA

Doena heptica esteattica no-alcolica (NAFLD)

NAFLD esteatohepatite no-alcolica (NASH) fibrose cirrose
Bellentani, S. J Hepatol 2001;35:531-7
Ford, W. H. Diabetes Care 2004;27:2444-9
 ECOGRAFIA

. Hiperecogenicidade > crtex do rim D

.O aumento da ecogenicidade proporcional a importncia

da sobrecarga

PROBLEMA: Outras sobrecargas podem aumentar a ecogenicidade

heptica: fibrose, sobrecarga ferro ou cobre, glicogenose
 TC
. Normal= 60 UH
. Densidade > bao (10 UH)
. Vasos intra-hepticos hipodensos (sangue circulante 35 UH)

Densidade de 30 UH
. inverso gradiente de densidade fgado e bao

Densidade < 20 UH
. inverso gradiente de densidade fgado e vasos
DIAGNSTICO E QUANTIFICAO DA ESTEATOSE:
TC

Densidade de 30 UH Densidade < 20 UH

 ESTEATOSE DIFUSA E
HOMOGNEA

Aspecto pseudo-injeo PC Isodensidade vescula biliar

DIAGNSTICO E QUANTIFICAO DA ESTEATOSE:
TC
DIAGNSTICO E QUANTIFICAO DA ESTEATOSE:
TC

Diferena entre a atenuao do

fgado e do bao superior a 10 UH
 RM
- Melhor exame para avaliao da esteatose - quantifica

- A velocidade de precesso dos prtons de H+ na gua e na

gordura diferente !

. Os prtons de gua e gordura se defasam - sinal se anula

-Sinal diminui nos pixels que contm gordura e gua

 VOXEL HETEROGNEO

= 0 (FASE) = 180 (OP. FASE)

Variao do sinal dos tecidos de acordo com TE nas sequncias GRE:

-Em oposio de fase o sinal da gordura e da gua

se opem - diminuio do sinal no pixel que contm uma
mistura de gua e gordura
 HEMOCROMATOSE
1 (autossmico recessivo) acmulo de ferro
Aumento da absoro entrica de ferro
Fgado, corao, pncreas, articulaes

Quadro insidioso
Sinais especficos dos rgos acometidos: diabete, artrite, impotncia,
cirrose heptica...
Diagnstico: saturao de transferrina srica + bipsia

colorao de Perls
 HEMOCROMATOSE

2 ou Hemossiderose

Politransfuses e hemlise

Deposio na medula, fgado e bao

 ECOGRAFIA

- Sobrecarga severa = hiperecogenicidade

- Diagnstico diferencial com esteatose

 TC

-Aumento da densidade do parnquima heptico

- Valor quando > 75 UH

Baixa sensibilidade (sobrecargas severas)

- Falsos positivo
. cobre
. amiodarona
. glicogenose
- Falsos negativos
. esteatose associada
ABDOMEM: FGADO
TOMOGRAFIA TOMPUTADORIZADA
HEMOCROMATOSE
160 UH

50 UH
Hemocromatose gentica Tratamento com amiodarona
95 UH 86 UH
 RM
Fe (subst superparamagntica)
Queda do sinal por diminuio do
tempo de relaxamento T2 proporcional
a sobrecarga

- Medida do T2* em sequncias GRE

- Seq GRE so mais sensveis presena de Fe - pouca compensao de
heterogeneidades locais do campo magntico (T2*)
- TE longo
Hemocromatose
RELAO FGADO/MSCULO
 PROTOCOLO DE RENNES
- 3 a 4 sequncias GRE 2D em apnia
- TR curto (120 ms)
- TE (4, 9, 14, 21 ms em 1,5 T)
 CIRROSE

- Ndulos de regenerao e fibrose concntrica

- Sobrevida de 50% em 5 anos

- Deteco precoce e minimamente invasiva

. Evoluo e resposta a novos tratamentos
(fibrinognese/fibrinlise)
 DROGAS/AGENTES TXICOS
. lcool
. metotrexate
. isoniazida

INFECES
. hepatite B
. hepatite C
. esquistossomose

DOENAS AUTO-IMUNES
. hepatite crnica ativa
. cirrose biliar primria

DOENAS METABLICAS
Causas . esteatohepatite +++
. hemocromatose
. doena de Wilson
. dficit de alfa-1-antitripsina
. galactosemia
. glicogenoses

OBSTRUO BILIAR
. atresia
. estenose
. litase
. colangite esclerosante

DOENAS VASCULARES
. sndrome de Budd-Chiari
. doena veno-oclusiva
 CIRROSE
apresentao clnica

CIRROSE DESCOMPENSADA ou complicada

CIRROSE COMPENSADA ou latente ou no complicada

Modificaes da morfologia heptica

Insuficincia heptica

Hipertenso porta
 CIRROSE
apresentao clnica
Modificaes da morfologia heptica
. hipertrofia
. consistncia firme
. bordos rombos

Insuficincia hepatocelular
. ictercia
. encefalopatia heptica
. distrbios hormonais (amenorria, impotncia...)
. distrbios cutneos

HTP
. circulao venosa colateral
. esplenomegalia
. ascite
 CIRROSE
principais complicaes

- Insuficincia hepatocelular

- Hipertenso porta

- Hepatocarcinoma
 CIRROSE
DIAGNSTICO
- Padro ouro: BIPSIA HEPTICA

- Taxa de falso-negativo de at 24%

. erros de amostragem

- Tcnica invasiva
. morbidade 3%
. mortalidade 0,03%
 CIRROSE
DIAGNSTICO
MTODOS DE IMAGEM

- Fornecem/evocam o diagnstico de cirrose

- Informaes morfolgicas

- Deteco de leses

- Deteco de complicaes
 DIAGNSTICO
mtodos de imagem
ANLISE DO PARNQUIMA SINAIS DE HIPERTENSO PORTA
HEPTICO

DISMORFISMO HEPTICO
 ANLISE DO PARNQUIMA

- Heterogeneidade do parnquima:

ndulos
fibrose reticular ou confluente
inflamao
edema
sobrecarga Fe
esteatose
 ANLISE DO PARNQUIMA
ECOGRAFIA

padro ecogrfico heterogneo

ndulos
retrao da cpsula heptica/ndulos superfcie bosselada
hiperecogenicidade se esteatose concomitante
 ANLISE DO PARNQUIMA TC

heterogeneidade
faixas de fibrose delimitando ndulos
irregularidade dos contornos
 ANLISE DO PARNQUIMARM

maior sensibilidade
padres de fibrose reticular e confluente
REALCE TARDIO (PROGRESSIVO)
ANLISE DO PARNQUIMA: RM

microndulos
procurar ndulos de regenerao +++

macrondulos
 DISMORFISMO HEPTICO: ESPAO HILAR

alargamento hilar periportal > 10 mm

SE 93%
SPE 92%
ACC 92%
VPP 91%

Referncias anatmicas:
- bordo anterior do ramo porta D no plano axial
- bordo posterior do segmento IV

Ito et al. J Magn Reson Imaging 2000

 DISMORFISMO HEPTICO:
ATROFIA/HIPERTROFIA

atrofia do fgado direito - hipertrofia do fgado

esquerdo
atrofia do segmento IV +++
 HEPATITE AGUDA
Diagnstico das hepatites virais agudas: clnico e laboratorial

Processo inflamatrio difuso - Edema dos hepatcitos

Etiologias:
- hepatites virais (+ frequentes)
- auto-imune
- txicas (medicamentos ou lcool)
 HEPATITES-imagem
hepatomegalia (sinal mais frequente)
inespecficos (correlao clnica)

US: baixa ecogenicidade, proeminncia do

sist. porta, espessamento da VB

TC e RM no utilizados de rotina
II) DOENAS FOCAIS DO
FGADO

-Benignas

-Malignas
Fases de impregnao
LESES FOCAIS HEPTICAS
BENIGNAS
 Origem hepatocelular
Adenoma
Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular regenerativa
Ndulo regenerao
Ndulo displsico

Origem colangiocelular
Cisto simples
Doena policstica
Hamartoma biliar
Cistoadenoma biliar
Adenoma biliar

Origem mesenquimal
Hemangioma
Hamartoma mesenquimal
Hemangioendotelioma infantil
Linfangioma
Lipoma, angiomiolipoma, mielolipoma
Leiomioma
Fibroma

Heteropia
Adrenal
Pancretica
 Origem hepatocelular
Adenoma
Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular regenerativa
Ndulo regenerao
Ndulo displsico

Origem colangiocelular

HEMANGIOM Cisto simples

Doena policstica
Hamartoma biliar

A
Cistoadenoma biliar
Adenoma biliar

Origem mesenquimal
Hemangioma
Hamartoma mesenquimal
Hemangioendotelioma infantil
Linfangioma
Lipoma, angiomiolipoma, mielolipoma
Leiomioma
Fibroma

Heteropia
Adrenal
Pancretica
 EPIDEMIOLOGIA

Leso heptica benigna mais frequente

Incidncia entre 1 e 20% (sries de autpsias)

No tem potencial de malignizao

Em todas as faixas etrias

Patognese desconhecida: distrbio da angiognese +++

 ANATOMOPATOLOGIA

. Espaos sanguneos de tamanho e forma variveis,

revestidos por endotlio com finos septos fibrosos incompletos
 CLNICA

Assintomticos

Descoberta incidental
 ECOGRAFIA

Leso hiperecognica homognea (70%)

- contornos regulares ou lobulados

 SC: hipodenso

Realce
perifrico
centrpeto

Persistncia do
realce na tardia
 RM

Homogneos e bem delimitados, contraste fgado/leso elevado

Hipossinal T1

Franco hipersinal T2, homogneo, equivalente ao sinal de lquidos

estagnados (LCR e bile)

SE 90% ES 92%

Sequncias T1 com gadolnio:

- realce perifrico descontnuo na fase arterial
- enchimento centrpeto progressivo da leso
- persistncia do realce na fase de equilbrio (sem lavagem)
- paralelismo do realce da leso com a aorta
 Origem hepatocelular
Adenoma
Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular regenerativa

CISTO Ndulo regenerao

Ndulo displsico

Origem colangiocelular
SIMPLES Cisto simples
Doena policstica
Hamartoma biliar
Cistoadenoma biliar
Adenoma biliar

Origem mesenquimal
Hemangioma
Hamartoma mesenquimal
Hemangioendotelioma infantil
Linfangioma
Lipoma, angiomiolipoma, mielolipoma
Leiomioma
Fibroma

Heteropia
Adrenal
Pancretica
 CISTO SIMPLES
Leso heptica benigna (2 mais comum) 2,5 -10%
5 e 6 dcadas / F>M
Lobo direito do fgado (mais afetado)

Causas:
- adquiridas ( secundrio a trauma, infeco, neoplasia)
- congnitas (defeito de desenvolvimento na formao do
ducto biliar tuberose esclerose, doena renal policstica)
 CISTO SIMPLES
- Contorno bem definido
- Hipodensidade que no se altera aps o uso de contraste
 Origem hepatocelular
Adenoma
Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular regenerativa
Ndulo regenerao
Ndulo displsico

HIPERPLASIA Origem colangiocelular

Cisto simples
NODULAR Doena policstica
Hamartoma biliar
Cistoadenoma biliar
FOCAL (HNF) Adenoma biliar

Origem mesenquimal
Hemangioma
Hamartoma mesenquimal
Hemangioendotelioma infantil
Linfangioma
Lipoma, angiomiolipoma, mielolipoma
Leiomioma
Fibroma

Heteropia
Adrenal
Pancretica
 HNF:
Resposta hiperplsica
mal formao vascular congnita/injria vascular.

Proliferao dos elementos normais do fgado, dispostos de

forma desorganizada

Segundo tumor benigno heptico

10 x mais frequente que o adenoma

diagnstico incidental

Vilgrain, Radiology 2003

 ANATOMOPATOLOGIA

MACROSCOPIA

circunscrita, bem delimitada

no encapsulada

elemento central fibroso (cicatriz)

nica (> 50%) / mltipla

 CLNICA

Mulher +++ (8/1)

ACO

30-40 anos (80-95%)

assintomtico na maioria das vezes

 ECOGRAFIA

Hipo/isoecognica baixo contraste fgado/leso

Cicatriz central discretamente hiperecognica (20%) puntiforme ou lin

 TC

Fase pr-
contraste
iso ou hipodensa

Fase Arterial
Impregna ++++
Artria central
Cicatriz hipodensa
 Fase portal

impregnao
homognea

ausncia de cpsula

Tardia: impregnao do
elemento central
 RM

Cintica idntica quela observada na TC

Fase arterial realce intenso, precoce e fugaz

Fase portal e de equilbrio isointensidade de

sinal em relao ao parnquima

Impregnao progressiva do elemento central

(componente fibroso)

Marin, AJR 2008 May; 63(5):577-85

 RM

Homognea

Sinal semelhante ao do fgado:

Em T1: iso ou hipointenso
Em T2: iso ou levemente hiperintenso

Elemento central (80%)

Em T1: hipointenso
Em T2: fortemente hiperintenso
(tecido conjuntivo frouxo, proliferao colangio
celular e edema)

ESP 98% SE 70%

Mortele, AJR 2000 Sep; 175(3):687-92

 Origem hepatocelular
Adenoma
Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular regenerativa
Ndulo regenerao
Ndulo displsico

ADENOMA Origem colangiocelular

Cisto simples
Doena policstica
Hamartoma biliar
Cistoadenoma biliar
Adenoma biliar

Origem mesenquimal
Hemangioma
Hamartoma mesenquimal
Hemangioendotelioma infantil
Linfangioma
Lipoma, angiomiolipoma, mielolipoma
Leiomioma
Fibroma

Heteropia
Adrenal
Pancretica
 EPIDEMIOLOGIA - CLNICA

-Muito menos frequentes que a HNF

. Mesmo contexto: mulheres jovens em uso de ACO

(9:1)

. Leso nica (70-80%)

 EPIDEMIOLOGIA - CLNICA

- ACO
- Esterides anabolizantes
- Doenas metablicas (glicogenoses tipo 1 e 3, tirosinemia,
galactosemia

. Geralmente assintomticos

** hemorragia/hemoperitnio
 ANATOMIA PATOLGICA

. Proliferao benigna de hepatcitos

.Hepatcitos bem diferenciados, ricos em

glicognio/lipdeos
TC- varivel
ABDOMEM: FGADO
TOMOGRAFIA TOMPUTADORIZADA
ADENOMA HEPATO CELULAR
LESES INFECCIOSAS
-HIDATIDOSE

-ABCESSOS

PIOGNICOS
AMEBIANOS
FNGICOS
 HIDATIDOSE
Equinococose
Agente: Echinococcus granulosus (tnia de ces)
Lobo direito do fgado (mais acometido)

Crescimento lento
nicos ou mltiplos

Semelhante a um cisto / cistos menores no interior de um cisto maior /

calcificao parietal
 HIDATIDOSE
TC ou RX: calcificao ao redor do cisto (em casca de ovo)
HIDATIDOSE
HIDATIDOSE
cistos filhos no interior do cisto original)
 COMPLICAES -
HIDATIDOSE

ruptura abscesso
 ABSCESSOS HEPTICOS

PIOGNICOS (85-90%)
(E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus fecalis e Proteus
vulgaris)

Origem: disseminao hematognica secundria

extenso direta (vescula biliar e rim D)

- nicos ou mltiplos
- Clnica: febre, dor abdominal, hepatomegalia e leucocitose
 ABSCESSOS PIOGNICOS
-- Realce adjacente aps o contraste
- Presena de gs (20%) e septaes
 ABSCESSOS HEPTICOS

AMEBIANOS
- E. hystoltica

- Geralmente so perifricos e nicos

- Local: lobo direito do fgado

- Sinal do duplo halo
- Leses > 3cm
 ABSCESSOS HEPTICOS

FNGICOS

Imunodeprimidos (leucemia, transplantados, HIV+, QT ou RT)

-Agente: Candida...

-rgos acometidos: fgado e bao e at rim (simultneo)

Clnica: febre persistente, dor abdominal, hepatomegalia

 ABSCESSOS HEPTICOS
FNGICOS
- Mltiplas e pequenas leses < 1cm (sinal de olho de boi)
- Sem realce do parnquima adjacente ps-contraste
Leses Malignas:

1. Metstases

2. Hepatocarcinoma
(HCC)
 METSTASES

NO APRESENTAM ASPECTO TPICO

PODEM SER SOLITRIAS OU MLTIPLAS

HABITUALMENTE HIPODENSAS NA FASE SIMPLES E COM

REALCE VARIVEL AO CONTRASTE
ABDOMEM: FGADO
TOMOGRAFIA TOMPUTADORIZADA
METSTASE
ABDOMEM: FGADO
TOMOGRAFIA TOMPUTADORIZADA
METSTASE
ABDOMEM: FGADO
TOMOGRAFIA TOMPUTADORIZADA
METSTASE

NEO DE COLON
 HEPATOCARCINOMA
ASSOCIADO A CIRROSE

TRS VEZES MAIS EM HOMENS

MULTICENTRICO, SOLITRIO, DIFUSO

INVASO VASCULAR
 HEPATOCARCINOMA
Ecografia:
varivel

TC:
Sem contraste: massa hipodensa ou isodensa
 TC
IMPREGNAO ARTERIAL
WASHOUT lavagem do contraste
Cpsula
ABDOMEM: FGADO
TOMOGRAFIA TOMPUTADORIZADA
HEPATOCARCINOMA
ABDOMEM: FGADO
TOMOGRAFIA TOMPUTADORIZADA
HEPATOCARCINOMA
Obrigado!!!