Case Kecil

Fasciitis Plantaris

Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.S

Disusun oleh : Puti Khairina

Ilmu Penyakit Saraf

RS Mardi Rahayu, Kudus
Periode 11 September 14 Oktober 2017
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan: Menikah
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Alamat : Tanjungrejo, Jekulo, Kudus.
No.CM : 419743
 ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 20
September 2017 di poli klinik saraf

Keluhan Utama :
Nyeri pada telapak kaki kanan sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang.
Pasien datang ke poliklinik syaraf Rumah Sakit Mardi Rahayu
dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kanan sejak 2 bulan SMRS.
Nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk dan tidak menjalar di
sepanjang tungkai atau pinggul. Nyeri dirasakan terutama pada
saat awal berjalan pada pagi hari setelah bangun tidur dan
dirasakan sedikit berkurang setelah berjalan beberapa langkah.
Nyeri terkadang dirasakan memberat apabila berada dalam posisi
berdiri yang lama dan dirasakan membaik saat beristirahat.
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan mengaku sering
berada dalam keadaan berdiri lama. Pasien mengatakan sering
berjalan tanpa menggunakan alas kaki sewaktu berada di dalam
rumah dan beberapa minggu sebelumnya baru mengganti alas
kaki baru. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma ataupun
beraktifitas berat. Tidak ada keluhan pada anggota tubuh yang
lain. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien belum mengkonsumsi
obat apapun untuk mengatasi rasa nyeri tersebut.
 Riwayat Penyakit Dahalu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-
obatan tertentu
Pasien tidak memiliki riwayat trauma
Riwayat DM (-) HT (-)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat hipertensi, dm dan penyakit
yang serupa dengan pasien

Riwayat sosial dan ekonomi

Ekonomi : Cukup, BPJS kelas II
Pribadi : Wajar, tidak ada gangguan
kepribadian
 STATUS PRESENS
Kesadaran : Compos Mentis GCS: E4 M6 V5
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36,60 C
Numerik rating scale : 3/10
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 50 kg
BMI : 20,02 kg/m2
Kepala : normocephal, CA -/-, SI -/-
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid
Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)
Alat Kelamin : tidak diperiksa
 STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir : wajar
Perasaan hati : euthymic
Tingkah laku : baik
Ingatan : baik
 STATUS NEUROLOGIS

Kepala
Bentuk : normocephal
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : (+)

Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : tidak dilakukan
 Nervus Cranialis
N. I (Olfactorius) kanan kiri
Subjektif baik baik

N. II (Optikus) kanan kiri

Tajam penglihatan visus > 1/60 visus > 1/60
Lapangan penglihatan sama dengan pemeriksa
Fundus okuli tidak dilakukan pemeriksaan
N. III (Okulomotorius) kanan kiri

Pergerakan bola mata Normal Normal

Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
PupilBesar 3mm 3mm (simetris)
Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata kedua kelopak mata dapat membuka
penuh (simetris)
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks konsensuil (+) (+)
Refleks Konvergensi (+) (+)
Diplopia tidak ada tidak ada
 N.V (Trigeminus) kanan kiri
Membuka mulut normal normal
Menggigit baik baik
Pergerakan rahang dapat menggerakan rahang ke
kanan dan ke kiri, serta dapat menahan tekanan
Sensibilitas
V 1 baik baik
V2 baik baik
V3 baik baik
Reflek kornea tidak dilakukan
N.VI (Abdusen) kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral Normal Normal
Diplopia tidak ada tidak ada

N.VII (Fasialis) kanan kiri

Mengerutkan dahi dapat mengerutkan dahi
(simetris)
Menutup mata kedua kelopak mata dapat
menutup total (simetris)
Menggembungkan pipi dapat mengembungkan pipi
dan simetris
Memperlihatkan gigi sulcus nasolabialis kanan kiri
simetris
N.VIII (Kokhlearis) kanan kiri
Detik Arloji terdengar terdengar
Suara berisik terdengar terdengar
Weber tidak dilakukan pemeriksaan
Rinne tidak dilakukan pemeriksaan
Scwabach tidak dilakukan pemeriksaan
 N.IX (Glossofaringeus) kanan kiri
Perasaan lidah belakang tidak dilakukan
Reflek muntah (+) (+)

N.X (Vagus) kanan kiri

Arcus pharynx simetris kiri dan kanan
Uvula tidak deviasi
Menelan baik, tidak tersedak
Fonasi baik, suara jelas tidak sengau
 N.XI (Aksesorius) kanan kiri
Mengangkat bahu dapat mengangkat bahu & simetris
Menolehkan kepala dapat menoleh ke kiri dan ke kanan
dengan tahanan

N.XII (Hipoglossus) kanan kiri

Menjulurkan lidah tidak deviasi
Tremor lidah (-) (-)
Kekuatan lidah dapat memberi tahanan yang sama pada
dinding pipi kiri dan kanan
Artikulasi normal
 Badan dan anggota gerak
1) Badan
Motorik
Respirasi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Duduk: simetris
Bentuk columna vertebralis: simetris, lurus pada garis
median
Pergerakan columna vertebralis: terbatas
Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi tidak dilakukan
Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah: tidak dilakukan
Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan
Aktif Semua gerak aktif dapat dilakukan
Pasif Semua gerak tidak ada tahanan
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+) simetris
Nyeri (+) (+)
Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik

Refleks kanan kiri

Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius tidak dilakukan
Ulna tidak dilakukan
Tromner-Hoffman (-) (-)
Refleks kanan kiri
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinski - -
Chaddock - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterev - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Tes lasegue >70o nyeri (-) >70o nyeri (-)
Tes kontra lasegue nyeri (-) nyeri (-)
Patrick nyeri (-) nyeri (-)
Kontra Patrick nyeri (-) nyeri (-)
Bragard nyeri (-) nyeri (-)
Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : normal, keseimbangan baik
Tes Romberg : tidak dilakukan pemeriksaan
Disdiadokokinesia : tidak dilakukan pemeriksaan
Ataksia : tidak ada
Rebound phenomen : tidak dilakukan
pemeriksaan
Dismetri : tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
Miokloni : tidak ada
Khorea : tidak ada

Alat vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik

Pemeriksaan tambahan
Nyeri tekan : bagian antero inferior calcaneus dextra (+)
Bagian postero inferior calcaneus dextra (-)
Tinnels test : (-)
Windlass test : (+) pada pedis dextra
 RINGKASAN

Subjektif :
Wanita 51 tahun datang dengan keluhan nyeri
pada bagian antero inferior calcaneus dextra
sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan tajam
terutama pada saat awal berjalan pada pagi hari
setelah bangun tidur dan dirasakan sedikit
berkurang setelah berjalan beberapa langkah.
Nyeri terkadang dirasakan memberat apabila
berada dalam posisi berdiri yang lama dan
dirasakan membaik saat beristirahat.
Objektif :
Numerik rating scale : 3/10
Nyeri tekan : (+) bagian antero inferior
calcaneus dextra
Windlass test : (+) pada pedis dextra
 RENCANA AWAL

Masalah : Nyeri pada tumit kanan bagian

telapak sejak 1 minggu SMRS
Assesment : Fasciitis Plantaris Dextra
Terapi:
Medika Mentosa :
Ketorolac tablet 10 mg 3 x 1
Dexametason tablet 0,5 mg 2 x 1
 Non-medika mentosa :
Fisioterapi:
Short Wave Diathermy
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
alat bantu : Silicon Heel Cushion

Edukasi :
Menggunakan alas kaki yang empuk dan sesuai dengan
lengkung telapak kaki.
Melakukan pemanasan atau peregangan otot setiap hari
terutama sebelum aktivitas berat.
Setelah bangun tidur pagi hari hendaknya duduk dengan
rileks dengan kaki ditaruh di lantai.
 PROGNOSIS

Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam