HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Profesor Manuel S. Alfaro Gonzlez

MD. Pediatra; MPH. Epidemilogo
Julio de 2017
HISTORIA CLNICA

Instrumento que permite acercarnos a un

diagnstico para proponer acciones en busca de
una mitigacin y/o solucin a problemas clnicos
individuales
En el nio adems, es el registro de los procesos
de crecimiento y desarrollo, as como del estado
de salud integral como individuo y dentro de su
contexto social
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Individual
Libre
Veraz
Objetiva
Clara
Analtica
Congruente
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Organizada
Fiel
Confiable
Reservada
Obligatoria
Privada
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ASPECTOS LEGALES
La historia clnica es el registro obligatorio de las
condiciones de salud del paciente. Es un documento
privado, sometido a reserva, que nicamente puede
ser conocido por terceros previa autorizacin del
paciente o en los casos previstos por la ley
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La identificacin, los hallazgos, el diagnstico, las

indicaciones, el seguimiento y precisin exacta del
estado de salud del nio son de obligatorio registro y
representan la certificacin de la conducta del
profesional
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Una vez consignada la informacin no puede

modificarse so pena de incurrir en falsedad, y el
documento se debe tratar cuidadosamente para
asegurar su integridad y adecuada presentacin
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ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Empata
Preguntas en lenguaje claro y sencillo
Interaccin con los padres y el nio
Vara de acuerdo al entorno donde se desarrolle
(emergencias, consulta externa)
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IDENTIFICACIN
Fecha y hora
Nmero
Nombre
Lugar y fecha de nacimiento
Sexo
Edad
Lugar de procedencia
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IDENTIFICACIN
Nombre y ocupacin del padre
Nombre y ocupacin de la madre
Direccin y telfono hogar/oficina
Informante
Seguridad social
Religin
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FAMILIOGRAMA
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MOTIVO DE CONSULTA
Razn o causa que motiva la visita al mdico
expresada en forma precisa, simple y concreta;
utilizando el lenguaje propio del nio cuando la
edad o la condicin se lo permiten, o bien las
palabras del acompaante
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ENFERMEDAD ACTUAL
Inicio y duracin de la enfermedad
Evolucin en orden secuencial y cronolgico
Orden de importancia de los eventos
Diferenciar enfermedad actual de la anterior
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ENFERMEDAD ACTUAL
Caractersticas de los sntomas (preguntas
dirigidas)
Preguntas claras, concisas y precisas
Redaccin coherente y secuencial
Tratamientos realizados
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ANTECEDENTES
Preconcepcionales: deseo de embarazo
Prenatales: controles, enfermedades, consumo de
sustancias o medicamentos, exmenes
Natales: trabajo de parto/parto
Neonatales: peso, talla, APGAR, adaptacin,
neonatal inmediato, Capurro A
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ANTECEDENTES
Alimentarios: lactancia materna, ablactacin,
intolerancias, alimentacin actual
Crecimiento pondoestatural y neurodesarrollo,
escolaridad
Inmunizaciones: edad, fecha, numero de dosis,
efectos secundarios (PAI, otras)
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ANTECEDENTES
Patolgicos, hospitalizaciones
Quirrgicos
Exposicin a txicos
Manifestaciones alrgicas
Traumticos
Nocin de contagio
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ANTECEDENTES
Familiares: patolgicos, causas de muerte,
enfermedades genticas, consanguinidad
Socioeconmicos, culturales, ambientales
Lugar del paciente dentro de la familia y su
relacin con padres y hermanos
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REVISIN POR SISTEMAS
Respiratorio
Cardiovascular
Msculo esqueltico
Gastrointestinal
Genitourinario
Hematolgico y linftico
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REVISIN POR SISTEMAS

Endocrino
Neuropsiquitrico
Piel y faneras
Impacto de la enfermedad en la familia y
respuesta cultural a la misma
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Examen Fsico
Impresin diagnstica
Planes: diagnstico y teraputico
Nombre
Registro mdico
Firma
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EXAMEN FSICO
Estado general, actividad, hidratacin, nutricin
Peso, talla, PC
FC, FR, TA, oximetra de pulso
Cabeza ,cara, cuello
ORL
Trax y pulmones
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EXAMEN FSICO
Sistema cardiovascular
Abdomen
Genitales externos
Sistema msculo esqueltico
Sistema nervioso
Piel y anexos
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LACTANTE
reas de Concentracin
Crecimiento y desarrollo
Anomalas congnitas
Consecuencias tardas de problemas neonatales
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LACTANTE
Mtodo de exploracin
Observacin (poca colaboracin)
Mesa de examen
Mnimo equipo (estetoscopio, cinta mtrica, baja
lenguas, equipo de rganos de los sentidos)
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LACTANTE
Orden depende del estado del nio
Lapsos breves para alimentacin,
arrullo, cambio de paal
Dejar para el final de la exploracin
maniobras incmodas o penetrantes
(ORL, caderas)
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Mayores de 6 meses
Ansiedad ante extraos y por separacin
Mtodo y orden flexibles
Se logra familiarizar al paciente con un incremento
gradual en magnitud de los contactos visuales,
auditivos y fsicos
Permitir que este cerca de los padres (en los brazos)
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Mayores de 1 ao
reas de concentracin
Contenido y claridad del lenguaje
Marcha, aspecto de miembros inferiores
Capacidades auditivas, odo medio
Estrabismo, problemas de agudeza visual
Desarrollo de la afectividad
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MTODO
Gran variedad a nivel de actividad y colaboracin
Marcha, coordinacin, lenguaje
Examinar en le regazo de la madre
Otoscopia (regazo- mesa de examen)
Juguetes
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PREESCOLARES
Mayor colaboracin
Han vencido temor de
separacin
Ordenamiento de pies
a cabeza
Reforzar la confianza
del nio felicitndolo
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ESCOLARES
reas de concentracin
Anamnesis
Infecciones menores, alergias
Dolores benignos
Crecimiento
Denticin
Traumas fsicos
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MTODO
De cabeza a pies de manera fcil y rpida
Gran colaboracin
Conversacin de la vida cotidiana
Respetar modestia y pudor
Informar previamente todo lo que se va a hacer
Bata, sbana