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Infections urinaires en grossesse

Dr FOUEDJIO Jeanne
Pr Mboudou E. T.
Plan
Objectifs
Introduction
Epidmiologie
Physiopathologie
Diagnostic
Traitement
Complications
Conclusion
Objectifs
Citer les diffrentes entits dinfection urinaire
en grossesse;
Citer 3 mcanismes physiopathologiques;
Expliquer la dmarche diagnostique;
Matriser la prise en charge.
Introduction

Il existe en grossesse 3 entits : la bactriurie


asymptomatique, la cystite et la
pylonphrite.
La pylonphrite aigu est une inflammation
des voies urinaires hautes et le parenchyme
rnal. Cest la forme la moins frquente mais
la plus redoutable des infections urinaires.
pidemiologie
Linfection urinaire est lune des plus
frquentes complications de la grossesse (5-
10%).
La PNA concerne 1.5 5 % de grossesse
20-40% des bactriuries asymptomatiques
non traites vont voluer vers la PNA
80% des PNA ont eu une bactriurie
asymtomatique
Physiopathologie
Les facteurs favorisent la prolifration
microbienne au niveau des voies urinaires au
cours de la grossesse:
La progestrone hypotonie des muscles
lisses uretraux ; do stase urinaire;
La dextrorotation de lutrus qui comprime
lurtre
Physiopathologie

La compression de lurtre par la veine


ovarienne
La grossesse se caractrise galement par un
abaissement du seuil rnal dlimination du
glucose.
Physiopathologie
Plusieurs autres facteurs de risque non lis
ltat gravidique ont t dcrits :
la brivet de lurtre fminin,
les ATCD dinfection urinaire en dehors de la
grossesse,
le bas niveau socio-conomique (hygine),
Physiopathologie
les anomalies urologiques : les lithiases
urinaires et malformations pylocalicielles,
les infections vaginales et
le diabte,
les hmoglobinopathies,
lanmie et
les tats immunodprims.
Physiopathologie
La PNA survient principalement cause dune
infection ascendante dorigine prino-
vaginale qui colonise ensuite les voies
urinaires, ainsi 20-40 des bactriuries
asymptomatiques non traites vont voluer
vers la PNA. Rarement une infection par voie
descendante (hmatogne ou lymphatique)
est possible, avec contamination partir de
lintestin.
Les germes en cause
Escherischia Coli (45-80%),
Protus (5%),
Klebessiella (4%),
Staphylocoque,
Streptocoque (5-10%)
et Enterocoques (5%).
Diagnostic
Le diagnostic en grossesse est possible tous
les stades mais se fera surtout partir du 2e
trimestre . Sur le plan clinique, la
symptomatologie typique est localise du ct
droit du malade, cause de la dextrorotation
de lutrus. La pylonphrite aigu volue en
deux phases : une phase de dbut (pr-
suppurative) et une phase dtat (de
suppuration) .
Physiopathologie
La phase de dbut est caractrise par
labsence de signes urinaires. On note surtout
la prsence dune fivre aux alentours de 39c
qui peut tre permanente sur 2-3jours
(bactrimie) ou vesprale, associes des
symptmes non spcifiques : frissons,
cphales, insomnie, signes digestifs
(alternance diarrhe et constipation)
Diagnostic

La phase dtat se caractrise par une


diminution relative de la fivre, mais surtout
par lapparition de signes fonctionnels
urinaires orientant vers une inflammation
vsicale (dysurie, pollakiurie, brlures
mictionnelles) et vers une inflammation pylo-
urtrale (douleur lombaire permanente
surtout droite suivant parfois le trajet urtral
vers la rgion iliaque droite).
Diagnostic
Lexamen physique retrouve la douleur au
niveau de langle costo-musculaire et costo-
lombaire (point pylique ou Murphy Kidney
punch).
Diagnostic
La suspicion clinique sera base sur le
trpied : Fivre + douleur lombaire + troubles
mictionnelles.
Quelques formes cliniques peuvent se
manifester par une symptomatologie gauche
ou bilatrale, par la prsence dune
hmaturie, ou par un tableau clinique
prdominance digestive
Diagnostic
Diagnostics diffrentiels: un paludisme, une
typhode, une appendicite, une lithiase rnale,
une amnionite
Diagnostic
Bilan biologique: Le diagnostic biologique
ncessite la mise en vidence dans les urines,
le plus souvent trouble, de leucocytes
(leucocyturie) et de germes (bactriurie).
Deux approches sont possibles : un examen
la bandelette urinaire ou la ralisation dun
examen cytobactriologique des urines (ECBU)
Diagnostic
Le test la bandelette urinaire est un examen simple de
dpistage, rapide avec lecture immdiate, doue dune
bonne sensibilit (environ 90%), mais de faible spcificit.
Il se fera par recueil du 2e jet durine, sans toilette
pralable et dans un rcipient propre.
Il se base sur les proprits des germes urinaires
transformer les nitrates en nitrites ;
et rvle les leucocytes par la coloration la leucocyte-
estrase.
Il sera utilis dans les rgions au faible plateau technique
ou comme moyen de dpistage avant dautres tests plus
spcifiques.
Diagnostic
L ECBU est le gold standard du diagnostic
biologique de PNA.
Il ncessite un temps de latence de 4 heures
aprs la prcdente miction, avec recueil
ensuite du 2e jet durine dans un rcipient
propre ou strile, aprs toilette prinale
soigneuse (sans antiseptique).
Diagnostic
Le prlvement devra tre immdiatement
achemin au laboratoire car ne pouvant tre
conserv plus de 2 heures la temprature
ambiante (pendant 24heures +4c avec risque
de dnaturation des leucocytes). Il permet
lexamen cytologique la recherche dhmaties et
de leucocytes, et lexamen bactriologique
permet la ralisation dune coloration de Gram,
une numration bactrienne avec identification
des souches bactrienne, un antibiogramme
Diagnostic
Au terme de cet examen et suivant les critres de
Kass on classera leucocyturie et bactriurie:
La leucocyturie significative : leucocytes >
104/ml.
La bactriurie significative : germes > 105UFC/ml,
La bactriurie intermdiaire : germes entre 104-
105 UFC/ml,
La bactriurie non significative : germes <104
UFC/ml.
Diagnostic

Interprtation des rsultats:


Leucocyturie avec Bactriurie = Pylonphrite
certaine
Leucocyturie sans Bactriurie = Infection
dcapite, prlvement antiseptique,
Chlamydia et Uraplasma, Tuberculose,
vaginite, lithiase rnale
Bactriurie sans Leucocyturie =
Contamination, abcs pri-rnal
Diagnostic
Dautres tests peuvent tre utiliss pour valuer le
retentissement de laffection:
Une NFS : qui pourra montrer une hyperleucocytose
neutrophile ou une anmie inflammatoire.
Des hmocultures : ralise en cas de fivre leve,
positives dans 5-30% des cas, elles sont utiles pour
lidentification du germe mais sans rel impact
thrapeutique.
Echographie rnale : hydronphrose, lithiase urinaire
ou dun abcs.
Autres : ure, cratinine, ionogramme, CRP, VS
volution et Complications
Sous traitement bien conduit, la gurison est courante,
Labsence de traitement peut conduire une volution
chronique avec alternance de phases de rtention
purulente caractrises par un tat fbrile avec urines
claires, et de phases de dbcles avec diminution de la
temprature et polyurie trouble.
Les rcidives peuvent tre frquentes (5-20%) au cours
de la mme grossesse, en postpartum, lors de
grossesses ultrieures ou mme en labsence dtat
gravidique
volution et complications
Les complications maternelles:
anmie (23%),
septicmie (17%), un
choc septique,
pyonphrose,
insuffisance rnale (2%)
insuffisance pulmonaire (7%) .
volution et complications
Les complications ftales:
avortement
accouchement prmatur (15-20%),
RPM,
hypotrophie ftale
MFIU.
Traitement
Le traitement prventif de la PNA consiste
traiter les patientes porteuses de bactriurie
asymptomatique car 20-40% dentre elles
volueront en pylonphrite au 3e trimestre
de grossesse.
Ceci ncessite la ralisation mensuelle dun
examen la bandelette urinaire et parfois
aussi un ECBU en fin de 1er trimestre.
Traitement
La prise en charge curative dbute toujours en
hospitalisation avec repos au lit.
Elle ncessite une bonne hydratation orale ou
parentrale (3litres/jour) et la prise en charge
dune ventuelle menace daccouchement
prmature (tocolyse, corticode, transfert in
utero).
Un traitement par antalgique et antipyrtique
est ncessaire en cas de douleurs aigus et
dhyperthermie
Traitement
La cl du traitement curatif est lutilisation
dune antibiothrapie, elle est initialement
empirique puis secondairement adapte aux
rsultats de lantibiogramme.
On choisira les ATB tolrs en grossesse,
bonne diffusion urinaire et actifs sur les
germes les plus frquents. Le traitement est
dbut par voie parentrale, dont lefficacit
est juge sur la survenue dun tat apyrtique.
Traitement
La dcision de changer de rgime dantibiotique
est base sur labsence de rgression
thermique dans les 72 heures ou sur les
rsultats de lantibiogramme .
Aprs 48 heures dapyrexie, on peut alors
envisager de faire un relais oral.
La dure totalement de lantibiothrapie sera de
15 jours.
Traitement
Plusieurs molcules dATB ont t values
avec succs.
LAmpicilline: utilisation limite par lexistence
de germes urinaires rsistant son action (30-
50%).
LAmoxicilline acide clavulanique: Molcule
de choix.
Traitement
Les cphalosporines de 3e gnration, utilises
par voie injectables, sont galement trs
efficaces.
Les aminoglycosides malgr leur cytotoxicit
ftale, peuvent tre utiliss dans les cas
exceptionnels de rsistance aux autres
antibiotiques.
Traitement
La gurison est affirme par la ralisation dun
ECBU 48 heures aprs larrt des ATB,
renouveler aprs 2 semaines.
Un suivi rgulier et mensuel la bandelette
urinaire permettra de dtecter les ventuelles
rcidives.
En cas de rcidive un nouvel antibiogramme
est effectu et la patiente est retraite pour
15 jours par un antibiotique efficace.
Conclusion
La PNA demeure un problme frquent en
grossesse.
E. coli demeure le germe le plus
frquemment en cause.
Le diagnostic se basera sur une forte suspicion
clinique et sera confirm par la ralisation
dun ECBU.
Toute MAP en contexte fbrile doit faire
rechercher une PNA..
Conclusion
Le pronostic obsttrical est aujourdhui
favorable sous traitement malgr le risque
lev daccouchement prmatur.
Le TTT de la PNA doit toujours tre dbut en
hospitalisation et ncessite lutilisation
dantibiotiques empiriques puis adapts au
besoin.
Rfrences
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pylo-urtro-cystites et pylonphrites. Prcis
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Delke I, Briones DK. Pyelonephritis in pregnancy: once-
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