Laporan Jaga Bangsal

30-31 Mei 2017

Dokter Konsulen:
dr. Sumardi Fransiskus Simanjuntak, Sp.A

Koass Jaga
Reni Marselia, S. Ked
Furqan Rachman, S.Ked
Jumlah Pasien
Jumlah total pasien bangsal : 20 pasien
Jumlah pasien baru yang dirawat : 1 pasien
Pasien 1 (interesting case)
Nama : An. FA
Tanggal Lahir : 25-07-2015
Umur : 1 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Veteran Gg. Djumani Roban
singkawang tengah
Anak ke : 3 dari 3 saudara
Identitas Ayah Ibu
Nama Tn. MH Ny. Y
Umur 44 tahun 37 tahun
Pendidikan SMU SMK
Pekerjaan Pegawai kontrak IRT
 Tanggal MRS : 30 Mei 2017, Pkl. 15.20
Keluhan Utama: Kejang
 Pasien datang ke IGD RS Abdul Azis dengan
keluhan kejang umum tonik klonik sebanyak 1kali
selama sekitar 1 menit, sejak + 30 menit SMRS.
Sebelum kejang pasien demam 390c, demam
mendadak tinggi, muntah (-) Setelah kejang
pasien sadar dan menangis. Riwayat kejang
sebelumnya (-), Batuk (-), pilek (-) BAB cair (+)
mulai hari ini sebanyak 4kali warna kuning, bau
busuk (+), ampas (+), lendir (-), darah (-), ruam
popok (-), pasien mau minum, nafsu makan
berkurang, BAK tidak ada keluhan.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi susu sapi (-)
ataupun memakan makanan yang tidak biasa
dimakan sebelumnya

Riwayat Penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang sebelumnya (-)
Riwayat asma, alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kejang dalam keluarga (-)
Riwayat alergi (-), asma (-)
Riwayat Antenatal
Ibu pasien mengaku rutin memeriksakan
kehamilan ke praktek bidan setiap bulan.
Riwayat konsumsi obat dan jamu saat
hamil (-), Sakit selama hamil (-).
Kesimpulan : Riwayat antenatal baik
Riwayat Persalinan dan Perinatal
Ibu pasien mengatakan pasien lahir cukup
bulan (38 minggu) lahir dengan spontan
pervaginam dibantu oleh bidan. Menurut
ibu pasien, saat lahir pasien langsung
menangis. BB lahir 3100 g.
Kesimpulan : Riwayat persalinan dan
perinatal baik
Riwayat Imunisasi
Pasien di imunisasi dasar lengkap di puskesmas.
Kesimpulan : Riwayat imunisasi dasar
sesuai jadwal IDAI

Riwayat Pemberian Makanan

Pasien hanya diberi ASI hingga usia 9 hari.
Selanjutnya, pasien diberikan susu formula hingga
sekarang dengan tambahan makanan keluarga
Kesimpulan : Riwayat pemberian ASI
eksklusif tidak baik
 Status Gizi Kesan umum : TSS
BB : 10 kg Kesadaran : Compos mentis
TB : 82 cm Tanda vital :
BB/U : -2 < Z < 0
TB/U : -2 < Z < 0 HR : 110 kali/menit
BB/TB : -2 < Z < -1 RR : 26 kali/menit, reguler
Kesan : gizi baik Suhu : 36,4oC

Pemeriksaan fisik
 Kulit : Sianosis (-), pucat (-), ruam (-), ikterik (-),
turgor kulit kembali lambat (-)
Kepala : Normocephal, hematom (-), nyeri tekan (-)
Mata : CA (-), SI (-), mata cekung (-), edema
palpebra (-/-)
Telinga : NT tragus (-/-), KGB (-/-)
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Mulut : Bibir kering (+), mukosa mulut kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan fisik
 Thorax
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi
subcostal (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), deformitas (-)
Auskultasi :
Paru : Suara napas dasar vesikular (+/+),
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Cor : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan fisik
 Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak
hepar (+).
Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-) massa (-)
asites (-), turgor kulit normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 dtk, edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Fisik
Status neurologis
RCL (+/+), RCTL(+/+)
Sensorik : Baik
Motorik : Baik
Tanda rangsang meningeal
- Kaku kuduk (-)
- Brudzinski 1 (-)
- Brudzinski 2 (-)
- Kernig (-)

Pemeriksaan Fisik
Hb :11,1
Leukosit :8900
Trombosit :258.000
Hematokrit : 32,1%
Eritrosit : 4,43x106
Hitung jenis leukosit :
B/E/Bt/Sg/L/M :0/0/0/69/26/5
Natrium :133,38
Kalium :3,50
Klorida :100,09

Hasil Laboratorium
 Kejang Demam Simplek
Diare akut ec viral infection
Gizi Baik

Diagnosis
 Tatalaksana Non Medikamentosa
Tirah Baring
Medikamentosa
Kebutuhan
IVFD D5% 1/4 NS 10 tpm makro
Ij Ranitidin 2 x 10mg
Kalori: 1020 kkal
Infus PCT 3x100 mg (T>37,5oC)
Protein: 12,3 g/hari
Diet rendah serat
PO Zink Syr 1 x 2 Cth
KIE
PO Diazepam 3x1,5 mg
(T>37,5oC) Menjelaskan kepada
keluarga pasien mengenai
Oralit 100 cc tiap BAB cair penyakit, terapi yang
Supp Diazepam 5mg (jika kejang) diberikan, dan prognosis
 Saran pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan feces
rutin
Terima kasih