DEVI FATMAWATI, AMd.

Kep
 Nama Pasien : No Register :
Umur : Dokter Operator :
Ruang Rawat : Asisten Operasi :
Diagnosa Medis : Perawat Instrument :
Tindakan : Perawat Sirkuler :
Dokter Anestesi :
Tanggal Operasi :
Pasien datang di ok :
Jam Mulai Operasi :
Jam Selesai Operasi :
Keluhan Utama :
Keadaan Umum :
( ) Compos mentis
( ) Apatis
( ) Somnolent
( ) Stupor
( ) Coma
Tanda-tanda Vital:
( ) Tekanan darah : mmHg
( ) Nadi : x/menit
( ) Suhu : derajat C
( ) Pernapasan : x/menit
( ) Tinggi badan : cm
( ) Berat badan : kg
Pernapasan:
( ) Spontan
( ) Tenang
( ) Canula
( ) Oksigen : lt/menit
Surat persetujuan Operasi :
( ) Ya
( ) Tidak
Protese, gigi palsu, cat kuku, kontak lensa:
( ) Ya
( ) Tidak
Perhiasan :
( ) Ya
( ) Tidak
Folley Catteter :
( ) Ya
( ) Tidak
Persiapan kulit/cukur :
( ) Ya
( ) Tidak
Huknah/gliserin :
( ) Ya Tanggal: jam:
( ) Tidak
Persediaan darah :
( ) Ya Jumlah : labu, Jenis :
( ) Tidak
Contoh darah :
( ) Ya
( ) Tidak
Hasil laboratoriun :
( ) Ya
( ) Tidak
Hasil Rontgen, USG, MRI, lain-lain:
( ) Ya Jumlah :
( ) Tidak
Infus : ( yang sedang masuk)
Obat yang telah diberikan : ( diruangan)
Alergi obat :
( ) Ya
( ) Tidak
Obat Premedikasi :
( ) Ya ( jenis dan dosis)
( ) Tidak
Pernah operasi :
( ) Ya Jenis Operasi:
( ) Tidak
Pendidikan kesehatan yang telah diberikan :
( ) Nafas dalam
( ) Batuk
( ) Latihan miring
( ) Lain-lain :
1. Resiko terjadi injuri berhubungan dengan transfer dan transport (perpindahan dan
pengangkutan)
Intervensi :
( ) Bantu pasien untuk berpindah dari Branchart / kursi roda dari ruangan ke Branchart OK
( ) Dorong pasien ke ruang tindakan ( R.OK ) dengan hati-hati dan pastikan pengaman brancart
pasien sudah terpasang
( ) Pindahkan pasien dari Branchart ke meja operasi minimal dengan 3 orang .

2. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan stress pembedahan

Intervensi :
( ) Beri penjelasan tentang prosedur operasi yang akan dilakukan
( ) Perkenalkan semua anggota tim operasi kepada pasien
( ) Jelaskan bahwa operasi ini sudah sering dilakukan dan ditangani secara profesional

Evaluasi Hasil :
( ) Pasien tidak terjadi Injuri saat perpindahan dan pengangkutan.
( ) Pasien mengatakan cemas berkurang dan memahami prosedur
yang akan dilakukan
Anestesi mulai : s/d wib.
Pembedahan mula : s/d wib
Jenis pembiusan :
( ) Spinal
( ) General
( ) Lokal anestesi
( ) Regional
Posisi infuse :
( ) Tangan kanan
( ) Tangan kiri
( ) Kaki kanan
( ) Kaki kiri
Posisi pembedahan :
( ) Supine : otak, jantung, ekstrimitas
( ) Prone : daerah belakang kepala, punggung, belakang lutut
( ) Lateral : paru2,op femur,panggul,sebelah dada,pinggang
( ) Lithotomi : obgyn, hemoroid, urologi(TUR,Cystoscopy)
( ) Lumbotomi : ginjal
( ) Lain-lain :
( ) Meja traksi
Jenis operasi :
( ) Bersih : otak, orthopedi
( ) Bersih kontaminasi : daerah mulut, endourologi
( ) Kontaminasi : ulkus, gangren
( ) Kotor : evacuasi fecalum
 Golongan operasi :
( ) Khusus
( ) Besar
( ) Sedang
( ) Kecil
Posisi tangan :
( ) Terlentang
( ) Terlipat
Catheter urine :
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Dalam OK dipasang oleh :
( ) Ruangan dipasang oleh :
Desinfeksi kulit :
( ) Povidone iodine
( ) Alcohol
( ) Yodium
Plate diathermi dipasang oleh :
Lokasi
( ) Bokong
( ) Bahu
( ) Tungkai kaki
( ) Tangan
( ) Paha
Pemeriksaan kulit sebelum operasi :
( ) Utuh
( ) Menggelembung/combustio
Pemeriksaan kulit sesudah operasi :
( ) Utuh
( ) Menggelembung/combustio
Monitor anestesi :
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Stanby
Mesin anestesi :
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Stanby
Unit pemanas (warmer) :
( ) Ya mulai jam: s.d
( ) Tidak
Tourniquet :
( ) Ya
( ) Tidak
( ) Lokasi : ( )lengan kanan
( ) lengan kiri
( ) kaki kanan
( ) kaki kiri
Mulai : s/d
tekanan : MmHg
Diawasi oleh :
Pemakaian imaging ( C-Arm) :
( ) Ya lokasi : jenis :
( ) Tidak
Irigasi luka :
( ) Tidak
( ) Ya Jenis cairan : ( ) NaCl 0,9% ( ) Aquades
( ) RL ( ) Antibiotika, Jenis:
( ) H2 O2 ( ) Lain-lain:
Tampon :
( ) Ya Jenis: Jumlah:
( ) Tidak
 Persiapan kasa dan instrumen
Persiapan Tambahan di pakai sisa
awal
Kasa besar
Kasa kecil
Deppers besar
Deppers kecil
Pisau
Jarum
Instrument
(jumlah)
 Keseimbangan cairan :

Cairan masuk Jumlah Cairan keluar jumlah

_
_
_
_
_
_

JUMLAH TOTAL
BALANCE
Jaringan PA / kultur / Sitologi :
( ) Ya jumlah :
( ) Tidak
Formulir:
( ) Ya
( ) Tidak
Data Obyektif 1 :
Pasien mengatakan takut disuntik
Pasien tampak pucat , gelisah
Akral dingin

1. Potensial nyeri bd. tindakan lumbal Anestesi , penurunan

obat anestesi
Intervensi :
( ) Jelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan
( ) Pilih penbuluh darah yang sesuai dengan macam operasi.
( ) Lakukan pemasangan infuse sesuai prosedur.
( ) Kolaborasi dengan medis pemasangan lumbal anestesi
( ) Tambah obat analgetik
Data Obyektif 2 :
Mata cowong , Conjuctiva anemis.
Akral dingin .
Terjadi perdarahan lebih dari 500 cc

2. Potensial Kekurangan cairan bd. perdarahan

Intervensi :
( ) Monitor tanda vital.
( ) Observasi kelancaran infuse
( ) Transfusi darah sesuai kebutuhan.
( ) Monitor produksi urine ( 0.5 cc / kg BB / jam)
Data Obyektif 3 :
( ) Pasien terpasang arde / pedal.
( ) Opersi laparatomy
( ) Penggunaan Thermocauter

3. Potensial Injury ( ketinggalan instrumen , kasa dan injury

kulit ) bd tindakan operasi, pemasangan pedal / arde
yang tidak adekuat.
Intervensi :
( ) Atur posisi pasien sesuai dengan jenis operasinya.
( ) Pasang arde dan ikat bila perlu
( ) Hitung instrumen dan kasa sebelum dan sesudah operasi
Data Obyektif 4 :
RR x/m
Terpasang E T T Lokasi op di kepala atau leher
Tensi mmHg Nadi .x/m Sat.O2 ..
EKG : ..
Oximetri: .
Temperatur : .

4. Resiko pola nafas tidak efektif (Apnea ) bd tertariknya ,

penekanan endotracheal tube atau secret yang banyak
Intervensi :
( ) Monitor TTV
( ) Monitor saturasi O2
( ) Monitor EKG
( ) Monitor tetesan infus
( ) Rasa nyeri tidak terjadi
( ) Tidak terjadi dehidrasi, cairan masuk sesuai dengan
program yang diberikan
( ) Tidak terjadi injuri pada pasien
( ) Tidak terjadi gangguan pola napas
Data:
( ) Kesadaran mulai pulih
( ) Skret pada mulut/jalan napas
( ) Pasien gelisah
( ) Pasien berontak

Diagnose keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi skret skunder
terhadap efek anestesi
Intervensi :
( ) Pantau frekuensi pernapasan, kedalaman dan kerja otot bantu
( ) Kaji adanya dispneu, ronchi dan cyanosis
( ) Lakukan suction skret pada mulut dan trachea
( ) Berikan KIE tentang batuk efektifi
2. Resiko injuri ( jatuh,terlepasnya alat infuse ) b.d kesadaran
yang menurun , gelisah dan berontak.
Intervensi :
( ) Jaga pasien dari jatuh dan bila perlu lakukan strain
( ) Observasi TTV dan tetesan infuse
( ) Pasang pelindung pada tempat tidur supaya pasien tidak
jatuh

3. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d diskontinuitas kulit dan

masa kerja obat bius habis
Intervensi :
( ) Kaji tingkat nyeri dan kharakteristik
( ) Ajarkan melakukan distraksi dan relaksasi
( ) Kolaborasi pemberian obat analgetik
( ) Napas lancar, tidak ada sesak dan tidak ada
ronchi
( ) Pasien aman dan tidak jatuh
( ) Rasa nyeri berkurang.
INFORMED
CONCENT
S
E
R
A
H

T
E
R
I
M
A

P
A
S
I
E
N
 HAL 2

HAL 1
 MIKROBIOLOGI

PA
 RESEP

PROTOKOL
LEMBAR
DEPO
FARMASI
 FORM
MONITORING
ANESTESI
LOKAL
IDENTITAS
PASIEN
 SITE MARK ESTIM
NAMA
NO TGL R./REG/JNS ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN
PASIEN
SDH BLM TP REAL

MULAI ALASAN LAP RENC DG PENUND

MASU INDUKSI I INSISI SELES KELUA SSC OPS TIND AAN
INSISI ALASAN OPR INSTR ANEST
K AI R
< > LK TD TD SESU TIDA
08.00 08.00 > 08.30 P K LKP K AI TDK YA K