INFORME CLINICO

ALUMNAS:
CANO ORTEGA, KATYA
CARRASCO, JACKELINE
BAUSTAMANTE, MARICIELO
PADILLA ZEVALLOS, CECILIA
TEJADA, CRISTOPHER
TOVAR, LISBETH
 I. DATOS DE FILIACIN
Nombre : Jorge Luis Galvez
Edad : 13 aos
Fecha de Nacimiento : 13/03/04
Lugar de Nacimiento : Lima
Grado de instruccin : 1 de secundaria
Tiempo de residencia en lima: 13 aos
Domicilio Actual : Pacasmayo- San Martin de Porres
Religin : Catolico
Informantes : Katya Cano
Cecilia Padilla
Jackelyn Carrasco
Lorem
Maricielo
Fecha de Evaluacin : 04/ 06 / 17
 MOTIVO DE CONSULTA

El paciente manifiesta que cuando tenia nueve aos, l se encontraba solo en su cuarto con la
luz apagada y solo en su cuarto vio al diablo en dos oportunidades, por ello desde ese
momento l primero revisa su cuarto antes de irse a dormir porque cree que se le va a aparecer
cuando este durmiendo; adems suele escuchar voces que le dicen que haga cosas como
botar a su hermano menor de la computadora y es por ello que siempre se pelean
Por otro lado la madre manifiesta que cuando le duele alguna parte de su cuerpo se golpea
muy duro hasta sacarse sangre o moretones y no deja de golpearse hasta que le pase el dolor
por lo que puede estar hasta diez minutos golpendose y l despus de unos minutos recin
siente dolor en la parte del cuerpo donde se golpe.
Luego de ver esos sucesos la madre, hace un ao lo llevo al hospital San Jos lo cual despus de
pasar con el psiclogo y el psiquiatra, le diagnosticaron que tena Psicosis por lo que tena que
tomar unos medicamentos para que se controlara sobre todo esos impulsos por golpear ya se a
algn familiar o a l mismo; sin embargo cada ao le suben la dosis porque algunas pastillas ya
no le hacen efecto.
 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Cuando algn familiar no le hace caso esto quiere decir lo ignora cuando l quiere algo empieza a
elevar su voz muy alto y empieza a exigir que le hagan caso y si an asi lo vuelven a ignorar, l
empieza a golpear a la persona que lo tiene cerca y solo se controla cuando esa persona lo tumba
contra la pared agarrndole fuertemente de la mueca, sin embargo para l ya se hizo costumbre
que cuando su tio u otro familiar hace eso se rie y se va a su cuarto a pelear con su hermano menor
por la computadora y es ah cuando su mam interviene y termina siendo agredida por su hijo ya
que en varias oportunidades le tira puetes en su brazo dejndola su brazo con moretones y hasta
incluso la amenazo con un cuchillo sin embargo la madre relata que el dia que sucedi eso fue
porque no tomo su pastilla.
Por otro lado, la madre menciona que su madre sufre de esquizofrenia por lo que piensa que lo que
tiene su hijo es hereditario sin embargo a comparacin de su hijo, su madre nunca fue medicada
porque sus hijos la abandonaron y las pocas veces que va ella a verla siempre la encuentra
recolectando botellas de plstico en la basura y se niega a ser ayudada porque dice que esta
bien.
 HISTORIA PERSONAL

El evaluado naci a los nueve meses, sin embargo la madre tuvo complicaciones en el parto por
lo que tuvieron que poner al bebe en una incubadora por unos das. Tuvo un desarrollo normal, sin
embargo a los nueve aos empez a ver al diablo y a escuchar voces que le indican hacer
algo que l no quera, adems se empezaba a autoagredir por lo que tena muchas heridas en su
cuerpo y aunque la madre le deca que no hiciera eso, l no entenda ordenes, a los once aos
empez a pegar a la mam porque no le haca caso cuando l quera ir a la playa o jugar a la
computadora por lo que la mam le deca a su pareja quien es el padre del evaluado que lo
disciplinara sin embargo cuando ella se encuentra solo con el evaluado es cuando empieza a
agredir amenazndola con el objeto que este cerca de l y solo en ese momento la madre
obedece al evaluado.
Sin embargo hace un ao lo llevo al hospital San Jos y en la actualidad ha sido diagnosticado
de Psicosis por lo que la madre todos los das tiene que darle sus medicamentos para que baje sus
niveles de agresividad contra ella y l mismo.
Finalmente, el evaluado tiene 13aos, vive con sus padres, su abuela, sus dos tios paternos, su
hermano menor, sus dos primos que tienen la misma edad, sus dos perros, tres gatos y un pequeo
corral que es de su abuela.
 HISTORIA FAMILIAR

El paciente vive con sus padres, su abuela, sus dos tios paternos, su hermano menor, sus dos
primos que tienen la misma edad, sus dos perros, tres gatos y un pequeo corral que es de su
abuela en el cual hay patos, cuyes, gallos, gallinas, pollitos y un conejo.
Por otro lado, su hermana mayor se independizo porque no aguantaba los gritos de su
hermano mayor y la responsabilidad de cuidar a su hermano menor, sus padres son
convivientes y desde hace 20 aos
 EVALUACIN DE LAS FUNCIONES PSIQUICAS

El paciente es hombre, tiene trece aos, mide y pesa aproximadamente 1.57 y 67 kg respectivamente; es
de tes trigueo, tiene ojos negros, su cabello es corto, lacio y negro; tenia cicatriz en el cuello, brazo
izquierdo, mano derecha, pierna derecha debido a que cuando se molestaba empezaba a
autoagredirse. Por otro lado, estaba vestido con un polo celeste, una casaca azul, un pantalon rojo y
sandalias negras; adems su estado de higuiene era adecuado, tenia un semblante un poco
demacrado esto quiere decir cansado porque tiene miedo de que nuevamente se le aparezca el diablo
y no lo deje dormir; en cuanto a su postura, el paciente se encontraba sentado con una postura
encorvada con la pierna derecha encima de la silla y la pierna izquierda en el suelo.
Por otro lado, se encontraba alerta y su mirada no dirigia constantemente hacia nosotros ya que la
mayor parte del tiempo miraba a la mesa o al suelo.
CONCIENCIA
El paciente se mostraba lcido durante la entrevista, adems que lograba focalizar su atencin. Con
respecta a la conciencia del yo, la madre nos cometa que l no es consciente de sus actitudes o
pensamientos sobre los entes que le hablan, adems de creer que es normal lo que le sucede.
ATENCIN
La paciente mostraba estabilidad en su atencin debido a que mantena su focalizacin en
nosotros, adems se observaba que su mirada se direccionaba hacia nosotros, la direccin de su
discurso era hacia su madre debida a que a nosotros no nos relataba nada. Sin embargo se
mostr hipervigilante, ya que observaba su entorno muchas veces como su buscase algo.

ORIENTACIN
Con lo que respecta a su orientacin auto psquica, la madre nos comenta que es consciente de
s mismo mas no de su enfermedad, Y con lo que refiere a su orientacin alopsiquica, la madre
narra que su hijo es consciente del exterior, ya sea espacio y tiempo, es decir ao, el mes, el da,
la estacin en la que vive.
LENGUAJE
El paciente durante la entrevista no mostraba un lenguaje locuaz, debido a que no nos logr
comunicar sus emociones o sentimientos, pero le deca a su madre que deseaba ir a la playa. Ms
adelante se qued callado en toda la entrevista.

PENSAMIENTO
Conforme se iba dando la entrevista, la madre del paciente nos comentaba que el estado actual
de su hijo siempre presentaba constantes temores de que se le presente el Diablo y lo mandase a
actuar de manera malvada. Sumado a esto si no es el demonios, son otros entes los que le indican
que hacer cuando l siente ira. Finalmente l hasta llega a creer que se trata ms bien de que l
mismo, posiblemente habla en voz alta.
MEMORIA
No se logr hacer una exploracin de su memoria, sin embargo la madre del paciente nos refiri que
l tena el agrado de memorizar los nmeros telefnicos de los familiares y llamarlos para decirles feliz
cumpleaos, pero al cabo de unos segundos cortaba la llamada.

TRASTORNOS CUALITATIVOS
El paciente puede recodar eventos pasados de manera correcta y suma a ellos puede narrarlos con
facilidad.
INTELIGENCIA
El paciente no presenta con un CI adecuado debido algunas dificultades en el habla, ya que no
conoca algunas palabras que para su edad debera saberlas, presento un buen juicio adecuado
durante los procesos de la entrevista.

AFECTIVIDAD
El paciente presenta sentimientos de angustia, preocupacin y miedo porque segn puede
apreciar al diablo, adems este le dice que tenga comportamientos impulsivos como agredir a su
hermano, autoflagelarse cuando tiene algn tipo de dolor corporal, l nos relata que no tiene el
control de su comportamiento, suele amenazar y agredir a sus familiares con frecuencia.
VOLUNTAD
El paciente nos refiere que tiene voluntad para poder realizar sus actividades, pero las realiza
con dificultad debido a que sigue rdenes del diablo que se segn l puede observar, sus
familiares nos relatan que acta con impulsividad y sin control de sus comportamientos.

CONDUCTA ALIMENTARIA
El paciente tiene una adecuada conducta alimentaria debido a que se alimenta 3 veces al da
y evita comidas chatarras, su nica dificultad es el tiempo que se toma para hacerlo, prueba un
bocado y luego de un lapso corto de tiempo vuelve a comer otro bocado. Tambin nos
coment que se alimenta actualmente con todo lo que le proporciona sus padres y sobre todo
evita comer chocolate ya que eso aumenta su energa y su impulsividad.
CONDUCTA DE ELIMINACIN
El paciente no presento problema alguno, ya que nos narr que va al bao todos los das y que
no presenta alguna dificultad durante la miccin y defecacin.

CONSCIENCIA DE LA ENFERMDAD
El evaluado no es consciente del cuadro por el que est pasando, no tiene conciencia de la
enfermedad y de los sntomas por lo que manifiesta. Hay una falta de manifestacin activa de la
enfermedad y soluciones que pueden mejorar el estado actual.
 LISTADO DE SIGNOS Y SINTOMAS
Signos:
Mirada fija
Postura encorvada
Habla poco, lo necesario y rpido.
Tono de voz alto (autoritario)
Se frota su pierna derecha constantemente.
Se golpea a si mismo.
 SINTOMAS
Temor
Miedo
Preocupacin excesiva
Percepcin fuera de lo comn
Resistencia a los cambios
Problemas para socializar con otros nios
Ideas delirantes
Alucinaciones Auditivas
Ansiedad
Agresividad
Indiferente con los dems
Problemas de conducta
Problemas motores
Variaciones rpidas del Humor
Inestabilidad emocional
SINDROME
Trastorno Psictico Infantil

DIAGNSTICO NOSOGRFICO
F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia