PENGKAJIAN

Nama : Ny. S
Umur : 46 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan :Sarjana
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : NTT
Alamat : Kupang
Tanggal Masuk : 8 Juni 2014
Tanggal Pengkajian : 9 Juni 2014
No. Register : 05 96 27
Diagnosa Medis : Batu Ureter Kanan
 STATUS KESEHATAN
Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Nyeri saat BAK
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan
penyakit saat ini
Nyeri saat BAK, terasa panas saat BAK sudah
1 tahun, sudah berobat ke Spesialis penyakit
dalam dan keluhan berkurang, tapi kadang-
kadang masih muncul nyeri hebat
 Satus Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
RPD: DM. Klien sering mengalami infeksi
saluran kencing
Alergi
Tidak punya riwayat alergi
Riwayat operasi, pemasangan nefrostomi tgl
30 Mei 2014, SC tahun 2013 yang lalu di
Kupang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien pernah mengalami batu ureter.
Hipertensi, dan DM
 Pola Kebutuhan Dasar
Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Makan 3 x/hari dengan porsi cukup,
minum air putih 4 gelas/hari

Saat sakit :
Makan 3x/hari dengan porsi cukup,
minum 6 gelas air putih/hari
POLA KEBUTUHAN DASAR
BAK
Sebelum sakit:
BAK 2-4x/hari, dengan konsistensi
warna jernih kekuningan kadang kuning
keruh, tidak pekat
Saat sakit :
BAK 1-2x/hari, dengan konsistensi
warna kuning keruh dan pekat.
 Tanda-tanda Vital :
Di ruangan: TD: 130/ 90 mmHg,
N: 80 rpm, RR: 18 rpm suhu: 36,8
0C

Pre Operasi : Nadi = 100 x/mnt

, Suhu = 36,6C TD = 145/92
mmHg , RR =24x/mnt, CRT: < 2
BB : 52 kg; TB : 150 cm
 KEADAAN FISIK
Kepala dan leher :
Bentuk kepala normal, bentuk dagu tidak
terlalu lancip, Buka mulut ; 3 jari, JMH : 8
cm, malampati 1, tidak memakai gigi palsu.
Leher pendek, konjuntiva pucat.
Paru
Tidak ada kelainan bentuk paru, gerakan
dada simetris, RR : 18x/mnt, pola nafas
regular, bunyi nafas bronkho vesikuler,
hasil TF bekas KP
 KEADAAN FISIK
abdomen :
peristaltic usus normal, nyeri tekan perut
sebelah kanan,ginjal terpasang neprostomy
produksi ada
Status mental dan emosi :
Pasien tidak mudah emosi namun mudah
takut akan sesuatu yang berhubungan
dengan pembedahan dan darah
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Data laboratorium
Hasil lab (8 Juni 2014): Hb: 10,7 gr %,
lekosit: 10,1, LED: 107, Ery: 4,65, Ht: 34
Trombosit: 462. Albumin: 3,0, Globulin: 4,9
gr/dL, PT: 14,7, Fibrinogen: 566 gr/dL.
Pemeriksaan radiologi
Thorax foto (30 Mei 2014): paru dbn
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
USG abd atas bawah (30 Mei 2014): hepar
dbn, ginjal kanan ukuran 13,3 x 9,2 cm,
korteks tipis.
Kesan: Hydronephrosis grade IV dengan
kemungkinan pyonephrosis.
CT scan urografi (30 Mei 2014):
Nephrolitiasis & Hydronephrosis grade IV
e.c batu multiple di ureter kanan
proksimal, kista ginjal kiri.
Terapi:
IVFD NS 0,9 % 500 cc
Octalbin 25% 100cc
Fixipar 1x200mg
Amaryl 1x1
 PEMERIKSAAN FISIK INTRA OP.

Breathing
Gas induksi O2 7 Lpm, , Isoflurane 2 %
Telah dilakukan pemasangan LMA, hasil tidak efektif
(bocor) selanjutnya dilakukan intubasi ETT kinking 7,5
fixasi pada batas bibir 21, dan terpasang guedel
Control respiration dengan (f: 12. VT: 480 ml, minute vol:
5,7 L)
Gas inhalasi maintenance Isoflurane 2%,O2: 2 lpm, N2O:
2 lpm
SpO2 : 100 %
VT px: 450 ml sesaat setelah CR
VT px sebelum ekstubasi: 420 ml
Auskultasi paru: vesikuler
Prod slym (+), saliva (-) saat pengakhiran
 PEMERIKSAAN FISIK INTRA OP.
Blood
TD: :100/50mmHg; MAP:67mmHg;
N:80x/mnt (vol: cukup, regular, pulsasi lemah)
Perfusi periferal: dingin, kering, merah
CRT < 2
EBL : 50 cc
Intake Ring As 900 cc,
Injeksi IV premed: Miloz 2,5 mg, Fentanyl 100
mcg
Inj. Induksi: Propofol 65 mg, Tracrium 25 mg
PEMERIKSAAN FISIK INTRA OP.
Brain
Aktivitas refleks (-)
Pupil pin point, RC: -

Bladder
Terpasang DK, Produksi urin: 500 cc (warna merah)

Bowel
Muntah (-)

Bone
Posisi lithotomy
 PENGKAJIAN POST ANESTESI
Breathing
Klien bernapas spontan reguler adekuat,
RR : 20 rpm
Guedel sudah dilepas, O2 5 Lpm nasal
canul
SpO2 : 100 %
Auskultasi paru: vesikuler
Prod slym (-), saliva (-)
 PENGKAJIAN POST ANESTESI
Blood
TD: :102/68 mmHg; N:110 x/mnt
(vol: cukup, regular, pulsasi kuat)
Perfusi periferal: dingin, kering, merah
CRT < 2
EBL : 50 cc
Intake Ring As 900 cc, Inj/ obat: 115
cc
PENGKAJIAN POST ANESTESI
Brain
Aldrete score 10

Bladder
Terpasang DK, Produksi urin: 500 cc (warna merah)
Klien mengatakan ingin BAK, terasa panas, perih

Bowel
Muntah (-)

Bone
Gerak keempat ekstrimitas (+)