EPIDEMIOLOGIA DEL

COLERA

Abdelaziz Elamin, MD, PhD, FRCPCH

Profesor de Salud Infantil
Colegio de Medicina
Universidad Sultan Qaboos
 ANTECEDENTES
Clera es una palabra griega, que significa
gotera del techo. Es causado por bacteria:
Vibrio cholerae, descubierto por Robert Koch en
1883 durante un brote diarreico en Egipto.

V. cholerae tiene dos biotipos principales:

clsico y El Tor, el cual fue aisaldo en Egipto en
1905. Acutualmente El Tor es el patgeno del
clera predominante en el mundo.
 V. CHOLERAE

El organismo tiene forma de coma, es Gram

negativo, bacilo aerbico cuyo tamao vara de
1-3 mm de longitud y 0.5-0.8 de dimtero.

Su estructura antignica consiste en antgeno

flagelar H y un antgeno somtico O. Este
ltimo, permite la diferenciacin entre cepas
patgenas y no patgenas.
 EPIDEMIOLOGIA
Desde 1817, ha habido 7 pandemias de clera.
Las primeras 6 ocurrieron entre 1817-1923 y
fueron causadas por V. Cholerae, biotipo
clsico. Las pandemias se originaron en Asia
con dispersin a otros continentes.
La sptima pandemia inici en Indonesia en
1961 y afect ms pases y continentes que las
previas. Fue causada por V. cholerae El Tor.
 EPIDEMIOLOGIA/2

En Octubre de 1992, una epidemia de clera

surgi en Madras, India como resultado de un
nuevos serogrupo (0139). Algunos expertos ven
esta como la 8a pandemia.
Esta cepa se ha dispersado a Bangladesh,
India y pases vecinos en Asia.
 EPIDEMIOLOGIA/3
Hacinamiento y reuniones de personas durante
rituales religiosos (Peregrinaciones de
musulmanes a la Meca o festivales hindes de
sumergirse en rios santos) aumentan la
dispersin de la infeccin.
Caso ndices cuando viajan de regreso a casa
transmiten el organismo a otros individuos,
dando lugar a una epidemia secundaria o una
infeccin a pequea escala.
 CASOS REPORTADOS
El nmero de pacientes con clera en el mundo
se desconoce ya que muchos casos no son
reportados.
El nmero de casos se incrementan durante las
epidemias y son afectados por factores
ambientales.
En 1994, 94 pases reportaron 385,000 casos de
clera a la OMS, pero en 1998 se reportaron
121,000, 89% de ellos fueron reportados en
Africa.
 PATOGENIA
V cholerae causa enfermedad clnica por la produccin
de una enterotoxina que promueve la secrecin de
lquidos y electrolitos en la luz del intestino.
El resultado es diarrea acuosa con concentraciones
electrolticas isotnicas semejantes a la del plasma.
La enterotoxina acta localmente y no invade la pared
intestinal. Como resultado, pocos leucocitos y sin
eritrocitos se reportan en heces.
 PATOGENIA/2
La prdida de lquidos se origina en
duodeno y parte superior de yeyuno; el leon
es menos afectado.
El colon est en un estado de absorcin
debio a que es insensible a la toxina.
El gran volmen de lquidos producidos en el
intestino delgado sobrepasa la capacidad del
colon de absorberlo, lo cual resulta en diarrea
severa.
 TRANSMISION
El clera se transmite por la ruta fecal-oral
atravs de agua o alimentos contaminados.
La infeccin de persona a persona es rara.
La dosis infectiva de bacterias requeridas para
causar enfermedad clnica vara con la fuente
de origen. Si es ingerida con agua la dosis es de
103-106 organismos. Cuando es ingerida con
alimentos, pocos organismos se requieren para
causar enfermedad (102-104).
 TRANSMISION/2
V. cholerae es un organismo de agua salada y
su habitat es el ecosistema marino.
Clera tiene dos reservorios principales, el
hombre y agua. Animales no tienen rol en la
transmisin de la enfermedad.
No puede sobrevivir en medio cido. Por lo
tanto, cualquier condicin que reduce la
produccin gstrica cida incrementa el riesgo
de adquisicin de la enfermedad.
 SUSCEPTIBILIDAD DEL HUESPED

El uso de anticido, bloqueadores de los

receptores de histamina, y los inhibidores de la
bomba de protones, incrementan el riesgo de
infeccin por clera y predispone a enfermedad
ms severa como resultado de la acidez gstrica
reducida.
Lo mismo aplica a pacientes con gastritis
crnica secundaria a infeccin por Helicobacter
pylori o en aquellos que han sufrido
gasterctoma.
 GRUPOS EN RIESGO
Todas las edades, pero los nios y los
ancianos ms severamente afectados.
Sujetos con grupo sanguineo O son ms
susceptibles; la causa es desconocida.
Sujetos con secrecin gstrica cida
reducida.
 CUADRO CLINICO
Periodo de incubacin de 24-48 horas.
Sntomas inician con ataque sbito de
diarrea acuosa, seguido por vmito. Fiebre
generalmente est ausente.
La diarrea tiene olor a pescado en el inicio,
pero se convierte en menos olorosa y ms
lquida en el tiempo.
CUADRO CLINICO/2
La clsica dirrea en agua de arroz,
con mucho contenido lquido y poca
materia fecal, aparece dentro de las 24
horas del inicio de la enfermedad.
En casos severos, el volmen de heces
escede los 250 ml/kg dando lugar a
deshidratacin severa, choque y muerte
si no es tratada.
 COLERA EN NIOS

Alimentados al seno estn protegidos.

Los sntomas son severos y fiebre es
frecuente.
Choque, mareos y coma son somunes.
Hipoglicemia es una complicacin, dando
lugar a convulsiones.
Infeccin por rotavirus da un cuadro clnico
similar y necesita ser excludo.
 DIAGNOSTICO DE LAB
Los organismos pueden visualizarse en heces por
microscpa directa despus de la tincin de Gram e
iluminacin de campo oscuro es usada para demostrar
movilidad.
El Vibrio puede ser cultivado en medios alcalinos
especiales, como agar triple azcar o agar TCBS.
Pruebas serolgicas estn disponibles para definir
cepas, pero esto es necesario slo durante epidemias
para buscar la fuente de la infeccin.
 OTROS HALLAZGOS DE LAB

Deshidratacin da lugar a elevacin de urea y

creatinina sricas. Hematcrito y leucocitos
estarn elevados por hemoconcentracin.
Deshidratacin y prdida de bicarbonato en
heces da lugar a acidosis metablica.
El potasio corporal total es depletado, pero el
nivel srico est normal debido al efecto de la
acidosis.
 TRATAMIENTO
La meta primaria del tratamiento es el
reemplazo de la prdida de lquidos causados
por la diarrea y el vmito.
El tratamiento de lquidos se cumple en dos
fases: rehidratacin y mantenimiento.
La rehidratacin se completa en 4 horas y
los lquidos de mantenimiento debern
reemplazar las prdidas cotidianas y cubrir
los requerimientos diarios.
 TERAPIA DE LIQUIDOS

Solucin de Ringer lactato es preferida debido

a que corrige la acidosis metablica asociada.
Lquidos IV deben ser restringidos para
pacientes con prdidas de >10 ml/kg/hora y
aquellos con severa deshidratacin.
La ruta oral es preferida para mantenimiento y
el uso de SRO a tasa de 500-1000 ml/hora es
recomendada.
 MEDICAMENTOS
La meta del uso de medicamentos es
erradicar la infeccin, reducir la morbilidad y
prevenir las complicaciones.
Los antibiticos usados en adultos son:
tetraciclina, doxiciclina, co-trimoxazol y
ciprofloxacina.
En nios se usan eritromicina, co-trimoxazol
y furazolidona.
 MEDICAMENTOS/2
Los medicamentos reducen el volmen de la
evacuacin y acorta el periodo de
hospitalizacin, necesitando slo 3-5 das.
Se ha descrito resistencia a medicamentos en
algunas reas y la eleccin del antibitico
depender de las guas locales de patrones de
resistencia.
El antibitico se inica al sospecharse clera,
sin esperar a la confirmacin de laboratorio.
 COMPLICACIONES
Si deshidratacin no se corrige
adecuadamente y rapidamente, puede dar
lugar a choque hipovolmico, insuficiencia
renal aguda y muerte.
Es comn desequilibrio electroltico.
Hipoglicemia se presenta en nios.
Las complicaciones de la terapia, como
sobrehidratacin y evenbtos adversos de los
medicamentos son raros.
 ASPECTOS DE SALUD
PBLICA
Aislamiento est indicado.
Notificacin del caso a las autoridades locales
y a la OMS.
Buscar fuente de la infeccin.
Reasumir dieta normal cuando el vmito ha
parado y alimentar al seno materno a los
lactantes.
 PREVENCION
Educacin en prcticas higinicas.
Provisin de agua segura, no
contaminada, potable, agua para beber.
Profilaxis antibiticos a los contactos de
casos y a los habitantes de una casa donde
hubo un caso.
Vacunacin a viajeros a pases endmicos
y en reuniones pblicas.
 Vacunas contra el clera

La antigua vacuna inyectable es obsoleta,

debido a su ineficacia.
Dos vacunas orales nuevas estn
disponibles desde 1997. Una de muertos y otra
de atenuados.
Provocan una respuesta inmune local en el
intestino y una repuesta inmune en sangre.

Vacunacin no se requiere para viajeros

internacionales ya que el riesgo es pequeo.