HOSPITAL REGIONAL

DE PUCALLPA

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGA

SERVICIO DE PEDIATRIA

ASESOR: DR. HUGO P. NORIEGA TUESTA

 HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA

Mario M. Marchand Gonzales

INTERNO DE MEDICINA

13/02/2017
 Generalidades
Enfermedad compleja en sus manifestaciones

Tratamiento relativamente simple barato y salva vidas

Requisito. intervenciones oportunas y correctas

Clave Triaje

Identificacin temprana del caso sospechoso

Identificacin fases de evolucin
Signos alarma
Beneficios

Facilita manejo medico

Descongestiona los servicios de atencin
Baja la mortalidad
 Definicin

Enfermedad viral sistmica, autolimitada transmitida entre

humanos por mosquitos.

Enfermedad febril aguda, arboviral, importante, endmica

de pases trpicos y subtrpicos

Principal enfermedad tropical transmitida por artrpodos

Caracteriza por fiebre bifsica, mialgia o artralgia,

exantema, leucopenia y linfadenopatas, que puede incluir
adems shock que amenaza la vida.

Rothman A., Clinical presentation and diagnosis of dengue virus infections, Uptodate Febrero 2012.
N Engl J Med 2012;366:1423-32.
 Caso sospechoso Dengue

Vive/ viaj a reas endmicas de dengue.

Fiebre (actual o ltimos 7 das) y 2 o mas de los siguientes
datos.

Dolor y malestar (dolor retroocular cefalea,mialgias,artralgias)

Exantema o eritema
Sangrado espontneo
Leucopenia
 VECTOR

HUSPEDES CIRCULACIN
SUSCEPTIBLES VIRAL

Dengue: revisin y experiencia en pediatra. Arch Pediatr Urug 2016; 87(2):143-156

 Caractersticas del vector

Aedes aegypti
Principal vector mundial del dengue
Tambin vector de la Fiebre amarilla
Ocupa reas urbanas con/sin vegetacin
Preferencia por alimentarse de humanos
Principal sitio de replicacin contenedores
de agua

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Caractersticas del vector

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del

mosquito.
2. El virus se replica en rganos blanco
3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
Marchette et al JID 1973;128:23
Kyle, JL et al JID 2007;195:1808
 Caractersticas del vector

5. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito

y en otros rganos
6. El virus se replica en las glndulas salivales.
7. Luego de 7 a 14 das ("tiempo de incubacin extrnseco") puede infectar
al hombre por nueva picadura.
Marchette et al JID 1973;128:23
Kyle, JL et al JID 2007;195:1808
 Caractersticas virolgicas

Familia Flaviviridae:
arbovirus (arthropod-borne).

Virus RNA monocatenario,

envueltos de 40-50nm de
dimetro.

Se reconocen por variacin

de la protena E 4 tipos
antignicos (llamados DEN-1,
DEN-2, Den-3 y DEN-4)
 Caractersticas virolgicas

Cada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as

como inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms

virulentas o tener mayor potencial epidmico.

Cell. Mol. Life Sci. (2010) 67:27732786

 Clasificacin
Clasificacin de casos de dengue sugerido por la WHO - 2009

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
Clnica

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

 Clnica Fase febril

Rubor facial
Eritema cutneo
Dolor corporal generalizado
Mialgias (lumbares)
Cefalea
Faringodinia
Faringe inyectada
Inyeccin conjuntival
Anorexia
Nuseas
Vmitos

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Clnica Fase febril

Tpica la fiebre alta abrupta

Dura de 2 a 7 das
Difcil distincin clnica de otras enfermedades febriles
Puede haber manifestaciones hemorrgicas leves.
leucopenia, leve trombocitopenia y aumento moderado de las
transaminasas.

Viviana Pavlicich. Dengue: revisin y experiencia en pediatra. Arch Pediatr Urug 2016; 87(2):143-156
 Clnica

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Clnica Fase crtica

Cuando cae la fiebre en 3 7 da

Dura de 24 48h
Aumento de la permeabilidad capilar
Aumento del HTO Trombocitopenia Leucopenia progresiva
Derrame pleural y ascitis se detectarn dependiendo del grado de
extravasacin y del volumen de reemplazo.

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Clnica DENGUE GRAVE

Precedido de signos de alerta

Taquicardia + vasoconstriccin perifrica
PAD se acerca a PAS: Diferencial estrecho
Suelen permanecer conscientes y lcidos
Pueden presentar alteraciones de la coagulacin
Inusual: Insuficiencia heptica aguda, encefalopata, cardiomiopata,
encefalitis

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 fisiopatologa de la
disfuncin endotelial

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

 Clnica DENGUE GRAVE

Est en choque cuando la diferencial es 20mmHg o si tiene signos de mala

perfusin capilar:
Extremidades fras
Llenado capilar lento
Pulso acelerado

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Clnica DENGUE GRAVE

Probabilidad de dengue grave si el paciente es de un rea de riesgo de

dengue y presenta fiebre de 2 a 7 das de evolucin, y cualquiera de las
siguientes caractersticas:

Evidencia de extravasacin de plasma, como:

HTO elevado o aumento progresivo del mismo;
Derrame pleural o ascitis;
Compromiso circulatorio o choque
Taquicardia
Extremidades fras y hmedas
Llenado capilar >3s
Pulso dbil o indetectable
Reduccin de la presin de pulso
En el choque tardo, presin arterial no registrable.

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO

Presin Media = Pd + (Ps-Pd)

3
PAM = Presin arterial media
PD = Presin diastlica
PS = Presin sistlica
 Clnica Fase recuperacin

Si sobrevive a fase crtica, reabsorbe los lquidos extravasados en 24 - 48h

Mejora el bienestar general, apetito
Pocos sntomas GI
Estabilizacin hemodinmica
Hay diuresis
Islas blancas en mar rojo
Si hubo exceso de lquidos IV, la falla respiratoria y la ascitis pueden ocurrir
en cualquier momento

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Diagnsticos diferenciales
Influenza
Enterovirosis
Enfermedades exantemticas Sarampin
Hepatitis virales Rubola
Absceso heptico Parvovirosis
Abdomen agudo Eritema infeccioso
Otras arbovirosis (fiebre amarilla) Mononucleosis infecciosa
Escarlatina Exantema sbito
Neumona Citomegalovirus
Sepsis
Leptospirosis,
Malaria
Salmonelosis
Rickettsiosis
Prpura de Henoch- Schonlein
Enfermedad de Kawasaki
Prpura autoinmune
Farmacodermias
Alergias cutneas.
Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue. Ministerio de la proteccin social, 2010
Evaluacin diagnstica

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

 Evaluacin diagnstica

Tests de laboratorio adicional segn diagnstico diferencial:

Extendidos de sangre perifrica, gota gruesa, Monospot/ttulos de EBV,
ELISA para VIH

Deteccin directa de componentes virales o indirectamente por medios

serolgicos

IgM,
Caso aislamient
CONFIRMADO
probable o o RT-
PCR

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

 Evaluacin diagnstica

Directos:

En fase febril por RT-PCR o deteccin de la NS1 por ELISA

NS1, de gran utilidad en las infecciones primarias
NS1 en infecciones secundarias refleja respuesta serolgica amnsica

Indirectos
Deteccin de altos niveles (4 veces el basal) de IgM anti Dengue por ELISA, al
5to da de la enfermedad
Hacer comparacin en muestras pareadas
Si se tiene solo una, esta solo sugiere diagnstico presuntivo

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

 Manejo
La clave de todo el proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos
La mayora de los pacientes se recuperan sin necesidad de hospitalizacin
Actividades en primer nivel de atencin:

Reconocer que el paciente febril puede tener dengue

Notificacin temprana a las autoridades de salud pblica
Atender a los pacientes en la fase febril temprana del dengue
Reconocer la fase crtica e iniciar el reemplazo hidroelectroltico
Reconocer a los pacientes con signos de alarma que deben ser remitidos
para hospitalizacin o terapia de lquidos intravenosos
Reconocimiento y manejo inmediato y adecuado de la extravasacin grave
de plasma y choque, el sangrado masivo y el deterioro agudo de rganos.

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Manejo

Enfoque por pasos del manejo del dengue

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Manejo

Criterios para decidir cundo transferir a Unidad de cuidados especiales:

Presentacin temprana de choque (en el da 2 o 3 de la enfermedad);

Extravasacin de plasma, choque o ambas;
Pulso y presin arterial no detectables
Sangrado masivo
Sobrecarga de lquidos
Deterioro de rganos (como dao heptico, cardiomiopata, encefalopata,
encefalitis y otras complicaciones inusuales).

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
Viviana Pavlicich. Dengue: revisin y experiencia en pediatra. Arch Pediatr Urug 2016; 87(2):143-156
 Manejo GRUPO A

1. Paciente que se manejar en casa:

Pueden tolerar volmenes adecuados de lquidos orales
Pueden orinar, por lo menos, una vez cada seis horas
No tienen ningn signo de alerta, especialmente cuando la fiebre
cede.

Sern controlados diariamente hasta estar fuera de fase crtica

Ensear signos de alerta
Advertir el regreso al hospital en caso de existir

Viviana Pavlicich. Dengue: revisin y experiencia en pediatra. Arch Pediatr Urug 2016; 87(2):143-156
 Manejo

2. Paciente que debe remitirse para manejo hospitalario:

Pacientes con signos de alerta

Aquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el
dengue o su manejo
Aquellos con ciertas condiciones sociales

Paciente con dengue CON signos de alerta

Paciente con dengue SIN signos de alerta

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Manejo

2. Paciente que debe remitirse para manejo hospitalario:

Paciente con dengue con signos de alerta

1. Obtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de lquidos.

2. Proporcionar solamente soluciones isotnicas (SSN 0.9%, LR, Hatmann).

Iniciar con 5 a 7 ml/kg/h/1-2h

Luego reducir a 35 ml/kg/h/2-4h
Reducir a 23 ml/kg/h o menos segn sea la respuesta clnica

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Manejo
Enfoque por pasos: PASO 3 MANEJO
3. Paciente que requieren TTO de emergencia y remisin urgente por dengue
grave

Extravasacin importante de plasma que conduce a choque por

dengue
Acumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria, o ambas
Hemorragias masivas
Deterioro orgnico grave (dao heptico, insuficiencia renal,
cardiomiopata, encefalopata o encefalitis).

UCI Transfusiones sanguneas

Cristaloides isotnicos a volumen suficiente para mantener una circulacin
efectiva en fase crtica
HTO pre y pos reanimacin hdrica
Transfusiones en caso de sangrado masivo sospechosos

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.
 Manejo

Criterios de egreso:

Ausencia de fiebre de 24 48 horas

Mejora del estado clnico (estado general, apetito, gasto urinario,
estabilidad hemodinmica, no signos de dificutad respitaroria).
Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de
aumento en los leucocitos.
Hematocrito estable an sin Lquido endovenosos.
 PREVENCIN

Evitar las aguas estancadas y criaderos.

Si viaja a zonas endmicas, utilice ropa manga larga y

pantalones largos de colores claros

Inmunidad homotpica permanente, pero heterotpica

temporal

VACUNA!?
 Vacunas

Candidato lder a vacuna para dengue: CHIMERIVAX

Fase 2-3
Formulacin tetravalente de cepas atenuadas de FA que
expresa las protenas prM y E
Difcil que evoque anticuerpos para los cuatro serotipos
Ninguna vacuna puede ser la panacea inmediata

Dengvaxia (tetravalente, disponible en Per desde Nov. 2016)

N Engl J Med 2012;366:1423-32.
 VACUNA
DENGVAXIA
La eficacia no ha sido probada con los menores
de 9 aos y queda limitada a partir de los 16 sin
que se hayan encontrado verdaderas
explicaciones a estas dos particularidades. Por lo
tanto se obtienen los mejores resultados en la
franja de 9 a 16 aos: eficacia de 50.3% para el
serotipo 1, de 42,3% para el serotipo 2, para el
serotipo 3 , 74% y 77.7% serotipo 4.