Oleh :

Gizela D. Amania

15710336

Pembimbing :

Dr. Diah Ernawati, Sp. S

1
ANAMNESA
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 46 tahun
Alamat : Jl. Segoromadu I Kebomas - Gresik
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : 16 Juni 2017
Tanggal Pemeriksaan : 20 Juni 2017

2
ANAMNESA
Keluhan Utama:

Lemah anggota badan sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mendadak merasa anggota gerak pada tangan dan kaki bagian kiri berat dan
lemas pada saat setelah mandi pagi. Pasien mengalami susah untuk bicara (pelo), dan
mulut sedikit mencong ke sisi kiri. Pasien sempat mencoba untuk berjalan, tetapi badan
sebelah kiri terasa lemah sehingga pasien langsung menjatuhkan diri ke kursi sofa, dan
keluarga pasien langsung mengantarkan pasien ke IGD RSUD Ibnu Sina.

Kejang (-) , Mual (-), Muntah (-)

3
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu
Stroke : -
Hipertensi : +
DM : -
Kejang : -

Riwayat Penyakit Keluarga

Stroke : -
Hipertensi : -
DM : -
Kejang : -

4
Riwayat Kebiasaan

Merokok :-

Minum Alkohol :+

Olahraga :-

Riwayat Pengobatan

pasien tidak pernah berobat ke dokter sebelumnya

5
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran
Compos Mentis

Tanda Vital
Tensi : 200 / 80 mmHg
Nadi : 89 x / menit
RR : 22 x / menit
Suhu : 36,5

6
 Kepala
Bentuk : normal
Mata
Sklera : normal
Konjungtiva : normal
Telinga / hidung : normal
Mulut : normal
Leher
Pembesaran KGB

7
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologi

Keadaan Umum

Kesadaran

Kwalitatif : compos mentis

Kwantitatif : GCS 4 - 5 6

Bicara Pelo

Kepala : normal

Muka : tampak asimetris

8
 Saraf Kranialis
N.I (Olfaktorius) :
Pemeriksaan Hidung kanan Hidung kiri
Daya pembauan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (Optikus)
Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri
Visus
Lapang pandang Normal Normal
Reflek pupil + +
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9
N.III (Okulomotorius)

Pemerikssan Mata kanan Mata kiri

Ptosis - -
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3 mm 3 mm
Reflek cahaya
Direk + +
Indirek + +

Akomodasi Baik Baik

Gerak bola mata

Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Medial Baik Baik
Medial atas Baik Baik

10
N. IV (Throklearis)

Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri

Strabismus devergen - -
Gerakan bola mata
Medial Baik Baik

N.V (Trigeminus)
Pemeriksaan Kanan Kiri

Motorik
Mengunyah Baik Baik
Sensibilitas
Cabang oftalmikus
Baik Baik
Cabang maksilaris
Baik Baik
Cabang mandibularis
Baik Baik

Reflex
Kornea
+ +
Bersin + +

11
 N. VI (Abdusens)
Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri

Posisi bola mata - -

Strabismus konvergen

Gerakan bola mata baik baik

Lateral

N.VII ( facialis )

Pemeriksaan Kanan Kiri

Motorik
(+) (+)
Mengangkat alis (+) Parese
Menyeringai (+) Parese
Mencucu
Sensorik
Daya kecap lidah Normal Normal
2/3 depan
12
 N.VIII (Vestibulokoklearis)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Pendengaran
Test Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Weber
Test Swabach

Keseimbangan
Test Romberg
Test telunjuk- Sulit dinilai Sulit dinilai
hidung Normal Sulit mengangkat

13
 N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)

Pemeriksaan hasil
Arkus faring
Pasif Simetris
Gerakan aktif Simetris
Uvula di tengah
Pasif +
Gerakan aktif +
Reflex muntah Tidak dilakukan
Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

14
 N. XI (Assesorius)
Pemeriksaan Kanan Kiri

Memalingkan kepala Normal Normal

Mengangkat bahu Normal Normal

15
 N.XII (Hypoglosus)
Pemeriksaan Hasil

Posisi lidah Lateralisasi ke kanan

Posisi lidah saat dijulurkan Latelarisasi ke kiri

Atrofi otot lidah (-)

Fasikulasi lidah (-)

Papil lidah Normal

16
 Ekstremitas

Kekuatan otot

Superior : 1/5

Inferior : 1/5

Reflek fisiologis

Biceps : + / +

Triceps : + / +

Patellar : + / +

Achilles : + / +

17
 Reflex patologis

Babinski : +/- v. Gonda : +/-

Chaddock : +/- vi. Schaeffer : +/-

Oppenheim : +/- vii. Hoffman : +/-

Gordon : +/- viii. Tromner : +/-

Rosolimo : +/ -

18
Differential Diagnosis
1. CVA infark

2. CVA Hemoragik

19
Diagnosa
Dx klinis : Hemiparese sinistra + Hipertensi

Dx topis : Hemisfere sinistra kortikal

Dx etiologi : CVA Infarction

20
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap, Gula Darah, Profil Lipid

Rontgen toraks: mengetahui adanya kelainan jantung berupa pembesaran jantung.

Head CT scan: menegakkan diagnosis kelainan patologi stroke (hemoragik atau

infark), lokasi dan luas lesi.

EKG: mengetahui kelainan jantung

Ekokardiografi : mencari sumber emboli pada jantung sebagai faktor resiko

terjadinya stroke ec emboli

Karotis USG : mencari sumber emboli pada arteri karotis sebagai faktor resiko
terjadinya stroke ec emboli

21
Penatalaksanaan
Breath

Blood

Brain

Bowel

Bladder

Bone and Body Skin

22
TERIMA KASIH

23