Facultad

Facultadde deCiencias
CienciasdedelalaSalud
Salud
Escuela
EscuelaProfesional
Profesionalde
deMedicina
MedicinaHumana
Humana

Sede : hospital arzobispo loayza

Ciclo : XII CICLO
Curso : CASOS CLINICOS
Tema ; higado,vesicula,vias biliar
pancreas
Docentes ; dr. Luis montoya galdos
dr. Jerico araujo corn ejo
DR..ENRIQUE PALACIOS BAZAN
1.-Paciente varn de 35 aos con diagnstico de
pancreatitis aguda, de un da de evolucin, que cursa
con dolor abdominal intenso en epigastrio,
taquicardia, normotenso, Cul de los siguientes
criterios no nos hara pensar en pancreatitis aguda
grave?
a.- Hiperamilasemia mayor a 2000 UI/lt.
b.- Criterios de Ranson > 3.
c.- Leucocitosis marcada con desviacin izquierda.
d.- Apache II > 10.
e.- Ninguna de las anteriores.
 RANSON (1974)
Cuando se tienen 3 puntos es pancreatitis aguda severa. La mortalidad vara
segn la puntuacin del 0.9% (0-2 puntos), 16% (3-4 puntos), 40% (5-6 puntos) y
100% (7-8 puntos). Sensibilidad 63%, especificidad 76%.

Criterio de Ranson
En la admisin A las 48 horas [nota 1]
1. Calcio srico (Calcemia) < 2,0 mmol/L (< 8.0
mg/dL)
1. Edad en aos > 55 2. Cada del hematocrito > 10 %
2. Recuento de glbulos blancos > 16000 3. Hipoxemia (Presin parcial de oxgeno PO2 <
clulas/mm3 60 mmHg)
3. Glucosa srica (glucemia) > 10 mmol/L (> 4. BUN/Urea srica (Uremia) incrementada
200 mg/dL > 2.0 g/L) 1.8 mmol/L
4. AST/GOT srica > 250 IU/L ( 5 mg/dL) despus de hidratacin con
fluidos intravenosos (IV)
5. LDH srica > 350 IU/L
5. Dficit de Bases > 4 mEq/L

6. Secuestro de fluidos > 6 L

CAUSA DE HIPERAMILASEMIA
Todas las pancreatitis agudas presentan elevacin de la amilasa? Existen causas
de hiperamilasemia diferentes de la pancreatitis aguda?
La amilasa se eleva unas 6-12 horas tras el inicio de los sntomas y tiene una vida
media de unas
10 horas. Permanece elevada unos 3-5 das despus del inicio de los sntomas.
La concentracin de amilasa en sangre en PA es normalmente mayor de 3 veces el
lmite altode la normalidad, pero puede no elevarse o hacerlo de una manera menos
llamativa, comosucede en: las pancreatitis secundarias a hipertrigliceridemia,
pancreatitis leves o en resolucin yen reagudizaciones de pancreatitis crnica, sobre
todo alcohlicas.
Existen diversas situaciones extrapancreticas que pueden producir
hiperamilasemia:isquemia intestinal y perforacin de vscera hueca, obstruccin
intestinal, ciruga, trauma, apendicitis,colecistitis, enfermedad celaca
(macroamilasemia), acidosis o cetoacidosis (hasta un 25%elevan lipasa), insuficiencia
renal, macroamilasemia (no hay amilasuria), salpingitis
2.-Posteriormente dicho paciente evoluciona con
alteracin de su estado general, sptico, con tendencia al
shock, con leucocitosis de > 20000/ul., fiebre >40oC y
con insuficiencia renal. El manejo ideal a seguir es:
a.- Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro.
b.- Laparatoma exploratoria de emergencia.
c.- Puncin del pncreas con aguja fina y cultivo.
d.- Mejorar la perfusin renal.
e.- Derivarlo a unidad de cuidados intensivos para
manejo inotrpico
3.-En caso de que el paciente curse con pancreatitis aguda
grave con un cultivo realizado por puncin y aspiracin
con aguja fina y gua tomogrfica, que seala infeccin de
la necrosis pancretica, la conducta a seguir es:
a.- Tratamiento quirrgico: necrosectoma pancretica.
b.- Reiniciar o rotar antibiticos de acuerdo a sensibilidad
del cultivo.
c.- Manejo conservador y conducta expectante de
acuerdo a hemodinamia del paciente.
d.- Todas las anteriores.
e.- Ninguna de las anteriores.
NECROSECTOMA
Est indicada cuando se demuestra infeccin de
la necrosis pancretica. Se puede demostrar la
infeccin por gas dentro de la coleccin
pancretica, o por aspiracin con aguja fina
dirigida por ultrasonido o TAC. Actualmente se
prefiere una ciruga tarda. La necrosectoma
deber ser cuidadosa, intentando preservar el
resto de la glndula
4.-Paciente de 40 aos, mujer, que curso con cuadro clnico
de pancreatitis aguda, hospitalizada y dada de alta; acude a
sus controles refiriendo dispepsia a los alimentos y llenura
precoz, se hacen los anlisis correspondientes y se le
diagnostica pseudoquiste pancretico. Ante este caso clnico
se tendra en cuenta que: (Seale lo incorrecto)

a.- El pseudoquiste se presenta en la segunda o tercera

semana de la pancreatitis aguda.
b.- El pseudoquiste tiene paredes con epitelio bien definido.
c.- El pseudoquiste puede infectarse o romperse.
d.- Puede producir dolor y sensacin de masa abdominal.
e.- Todas son correctas.
5.-El tratamiento de eleccin en la paciente cuyo pseudoquiste
pancretico se le diagnstica a la 5ta semana de evolucin de su
pancreatitis aguda severa y en cuya tomografa se seala un tamao
de 5 cm de dimetro. El manejo que se debe realizar es:

a.- Ciruga para drenaje quirrgico interno.

b.- Ecoendoscopa para drenaje endoscpico.
c.- Drenaje percutneo con gua tomogrfica.
d.- Manejo conservador con evolucin clnica y control tomogrfico
posteriormente.
e.- Uso de somatostatina para reduccin del pseudoquiste pancretico.
PSEUDOQUISTE:
Formacin de densidad lquida caracterizada por la
existencia de una pared de tejido fibroso o de
granulacin que generalmente aparece no antes de las
4 semanas desde el inicio de la pancreatitis.
ABSCESO PANCRETICO:
Coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su
vecindad, que aparece como consecuencia de una
pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrtico
en su interior.
6.-Paciente de 55 aos de edad, sexo masculino,
con antecedente de diabetes mellitus que
ingresa al servicio de emergencia por presentar
dolor abdominal epigstrico que se irradia a
regin lumbar que no cede totalmente con
analgsicos parenterales y orales indicados el
da anterior y cuya ecografa (de ayer) seala un
clculo nico en el bacinete de la vescula biliar.
El manejo a seguir es:
RESPUESTAS

a.- Antiespasmdicos endovenoso y control por

consultorio externo.
b.- Antiinflamatorios endovenoso y oral y control
por consultorio externo.
c.- Prepararlo para ciruga electiva.
d.- Hospitalizacin con solicitud de exmenes
sanguneos y ecogrfico.
e.- Ninguna de las anteriores.
COLECISTITIS AGUDA
Se manifiesta por dolor constante, no clico, de presentacin
aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho,
ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de ms de 24
horas de duracin, acompaado de nuseas, vmitos y fiebre
(80%) de 37,5C a 38,5C. La mayora tiene historia de clicos
hepticos previos.
An en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el
hallazgo de una ligera leucocitosis y tambin en ocasiones
elevacin de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y
amilasa. Todo esto puede ocurrir en ausencia de
coledocolitiasis o de pancreatitis.
7.-Se solicita la ecografa abdominal, en donde se
concluye colecistitis aguda calculosa. Seale cual no
corresponde a ser criterio de este diagnstico
ecogrfico:
a.- Clculo en el cuello vesicular o en el cstico.
b.- Edema de pared vesicular.
c.- Gas intramural.
d.- Dolor selectivo a la presin sobre la vescula
(signo de Murphy ecogrfico).
e.- Engrosamiento de la pared vesicular de 3mm.
ULTRASONOGRAFA.

Esta exploracin es de gran valor diagnstico. Se consideran criterios

mayores de esta enfermedad:
a) Clculo en el cuello vesicular o en el cstico (difcil de reconocer).
b) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor
(> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o
focal, hiperecognica. Es ms especfico si aparece en la cara anterior.
c) Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas con sombra
posterior.
d) Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo de Murphy
ecogrfico).
Son criterios menores de colecistitis aguda:
a) Presencia de clculos en la vescula,
b) Engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm),
c) Lquido perivesicular, en ausencia de ascitis,
d) Ecos intravesiculares sin sombra por pus,
fibrina o mucosa desprendida,
e) Dilatacin vesicular (>5 cm.),
f) Forma esfrica.
LOS CRITERIOS MENORES SE PUEDEN HALLAR
EN MUCHAS OTRAS ENFERMEDADES. LA
TRADA: LITIASIS, MURPHY ECOGRFICO Y
EDEMA DE LA PARED VESICULAR ES MUY
SUGERENTE DE COLECISTITIS AGUDA
8.-Luego de solicitar los estudios
correspondientes al paciente que se encuentra
ya febril; estos sealan: leucocitosis, bilirrubinas
>3mg/dl, vescula biliar con gas en su interior y
en su pared con clculo nico de 2cm de
dimetro en bacinete y vas biliares dilatadas
ms lquido perivesicular. Se tiene que tomar en
cuenta, excepto:
RESPUESTAS
a.- Lo ms probable que la flora biliar sea mixta.
b.- Que participen microorganismos anaerobios.
c.- Es posible encontrar Clostridium perfringens,
Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis.
d.- El tratamiento quirrgico es diferido
posteriormente al tratamiento antibitico.
e.- Es necesario el uso de terapia antibitica combinada
Cuando el cuadro clnico es grave (temperatura
>38,5C, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis,
bilirrubina >3 mg/dl, inestabilidad hemodinmica,
liquido peritoneal, gas en vescula o en su pared,
dilatacin de las vas biliares), se trata de un
anciano, diabtico o existe alguna otra enfermedad
debilitante, lo ms probable es que la flora
bacteriana biliar sea mixta y que en ella participen
microorganismos anaerobios, incluyendo el
Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y
el Bacteroides fragilis.
9.-No corresponde a ser criterio de ciruga de
urgencia de colecistectoma por colecistitis aguda
en un paciente cuyo estado hemodinmico lo
permite:
a) Evidencias de peritonitis generalizada o de
empiema.
b) Estado txico.
c) Aumento del dolor.
d) Fiebre, Ictericia.
e) Clculo en bacinete vesicular.
COLECISTECTOMIA DE URGENCIA.
Debe ser realizada tan pronto como lo permita la
situacin hemodinmica del paciente. Los criterios que
indican esta actitud son:
Clnicos y analticos:
a) Evidencias de peritonitis generalizada o de empiema
b) Estado txico, hipotensin
c) Aumento del dolor
d) Fiebre, Ictericia
e) Leucocitosis
f) Aparicin de una masa abdominal;
Ultrasonogrficos:
a) Lquido perivesicular
b) Gas en pared o luz vesicular
c) Edema de pared vesicular
d) Lquido libre abdominal.
10.-El Absceso heptico pigeno tiene como va bsicas de
infeccin (responda lo cierto)
I.- Biliar ms del 40%.
II.- Canalicular ms del 4%.
III.- Portal 15 a 20%.
IV.- Linftica 5%.
V.- Arteria heptica 5 a 15%.
a.- I, II, V.
b.- I, III, IV.
c.- I, II, III.
d.- I, III, V.
e.- III, IV, V.
11--Paciente de 64 aos diagnosticado previamente de
colelitiasis y que acude a la emergencia por presentar
cuadro de dolor abdominal difuso de tres das de
evolucin y que se ha ido acentuando en las ltimas
horas, acompandose de nuseas y vmitos. A la
exploracin presenta una temperatura de 38,9oC, el
abdomen est distendido, sin ruidos, doloroso a la
palpacin de forma difusa, pero acentundose ms en el
hipocondrio derecho. Presenta 14500 leucocitos con
desviacin izquierda. En la placa simple de abdomen se
observa gran distensin de asas a expensas del intestino
delgado, con imagen sugerente de aerobilia. Con gran
probabilidad, el paciente presenta:
RESPUESTAS
a.- Cncer de pncreas.
b.- Isquemia mesentrica.
c.- Colecistitis aguda.
d.- leo biliar.
e.- Obstruccin intestinal por bridas
12.-En relacin al cncer heptico de los
siguientes es correcto:
a.- En el 70% son colangiocarcinomas.
b.- Todos estn asociados a cirrosis heptica.
c.- El 90% son hepatocarcinomas.
d.- Slo el 50% son hepatocarcinomas.
e.- Todas son correctas.
El carcinoma hepatocelular (CHC) supone
aproximadamente el 90% de todas las neoplasias
primarias del hgado y representa, a nivel global,el
quinto proceso tumoral ms frecuente en varones y
el octavo enmujeres. Su incidencia se estima en
627.000 casos anuales (5,7% detodos los nuevos
diagnsticos de enfermedad neoplsica), y se
acompa-a de una mortalidad prcticamente
equivalente (598.000 muertesanuales),
circunstancia que convierte al CHC en la tercera
causa demuerte por cncer en el mundo (1).
TUMORES HEPATICOS MALIGNOS
PRIMARIOS
- Carcinoma hepatocelular (hepatoma).
- Colangiocarcinoma.
- Angiosarcoma.
- Hemangioendotelioma.
- Cistoadenoma biliar.
SECUNDARIOS
- Metstasis tumorales
13.-Mujer de 60 aos de edad, con ictericia marcada y prurito,
dolor tipo sordo en cuadrante superior derecho de un mes de
evolucin as como as como anorexia y prdida de peso de
10Kg en 6 meses. En los exmenes ecogrficos se encuentra
dilatacin de vas biliares intrahepticas y en la colangiografa
retrgrada endoscpica en encuentra estenosis focal. Su
diagnstico ms probable es:
a.- Carcinoma de las vas biliares.
b.- Coldocolitiasis.
c.- Sndrome post-colecistectoma.
d.- Sndrome de Mirizzi.
e.- Colelitiasis.
COLANGIOCARCINOMA

Los tumores de las vas biliares se los clasifica

topogrficamente segn su localizacin.(1-2) El tumor de
Klatskin afecta el tercio superior de las vas biliares son los
denominados tambin colangiocarcinomas, tumor maligno
que interesa vas biliares.(3-5) En 1965, Klatskin descubre 13
casos de pacientes que presentan cncer en la confluencia de
los conductos hepticos, tumor infrecuente y motivo de
preocupacin para el tratamiento quirrgico. Posteriormente
fueron estudiados y clasificados por Counaud, Bismuth,
Corlette 1975 (fig.3) en:( 3-7)
Tipo I: Tumor por debajo de la confluencia con libre flujo entre los canales
derecho e izquierdo.
Tipo II: Tumor que obstruye la confluencia con compromiso de los dos ramos
principales
Tipo IIIa: Tumor que obstruye la confluencia y el ramo principal derecho.
Tipo IIIb: Tumor que obstruye la confluencia y el ramo principal izquierdo.
Tipo IV: Tumo que compromete ambos ramos principales y ramos secundarios.
14.-Paciente de 35 aos de edad se encuentra en el tercer
da post-operatorio de colecistectoma sin colangiografa
intraoperatoria. Cursa con ictericia progresiva. El estudio
ecogrfico muestra dilatacin de la va biliar principal con
clculo de aprox. 7mm de dimetro. El procedimiento
recomendable es:
a.- Exploracin quirrgica de coldoco y extraccin de
clculo.
b.- Esfinterotoma.
c.- Slo drenaje con sonda Kehr.
d.- Pancreato colangiografa retrgrada endoscpica.
e.- Derivacin biliodigestiva.
15.-En el trauma heptico, la maniobra de Pringle
consiste en:
a.- Clampeo de la vena cava supra e infraheptica.
b.- Seccin de los ligamentos hepticos.
c.- Compresin manual de la herida.
d.- Control manual o con pinza vascular del
pedculo portal.
e.- Clampleo de la vena cava infraheptica.
16.-Cul es la causa pricipal de Hipertensin
Portal?
A.-Trombosis de la Porta.
B.- Insuficieencia Cardiaca Congestiva.
C.-Cirrosis.
D.-Esquistosomiasis
17.-Subraye lo correcto,en colangitis es :
a.-Es la obstruccin de la vena porta
b.-causada por parasitosis.
c.-Es la infeccin del conducto coldoco.
d.- Todas.
e.- Ninguna.
18.-La pancreatitis que se produce a causa
de tumorespancreticos es:
a. Del 20 al 30%
b. Del 10 al 30%
c. Del 1 al 2%
d. Del 20 al 40%
e. Del 5 al 8%
19.-Son condiciones asociadas al
Hepatoblastoma las siguientes, excepto:
a. Prematuridad.
b. Trisoma 21
c. Peso muy bajo al nacer
d. Todo es incorrecto.
COMENTARIO
La literatura ha asociado HB conprematurida bajo
peso al nacer , medicamentos como furose-mida,
nutricin parenteral total, la terapia de ox-geno, la
radiacin, plastificantes y otras toxinas, pero
ninguna hiptesis de los mecanismos exactos se
encuentran disponireportado casos familiares
asociados apoli-adenomatosa familiar y sndrome
Beckwith Wiedemann,
20.-En relacin al Hepatoblastoma, seale lo
correcto:
a. La mayora se desarrolla antes del los 3 aos
de edad.
b. Al nacimiento se presenta el 4% de casos.
c. 3% de casos se presenta en mayores de 15
aos.
d. Todo es correcto.
NEOPLASIAS HEPTICAS EN NIOS
0,5 2% de las neoplasias peditricas.
Incidencia de cncer heptico es de 1,5/1.000.000
nios.
Hepatoblastoma corresponde a casi la mitad de los
casos.
El hepatoblastoma es un tipo de cncer de hgado
que suele encontrarse en bebs y nios de hasta 3
aos.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia 1-1,5 por 1 milln de nios.
1,5% de todas las neoplasias malignas peditricas.
47% de las neoplasias malignas hepticas.
80-90% antes de los 5 aos de edad.
70% antes de los 2 aos.
4% al nacimiento
No hay predisposicin racial.
Predominio leve hombres 1,5-2 : 1
21.-En relacin al Hepatoblastoma, seale lo
correcto:
a. Tiende presentarse como lesin unifocal en la
mayora de casos
b. 50% se aslan en el lbulo heptico derecho
c. 15% se aslan en el lbulo heptico izquierdo
d. Todo es correcto.
22.-En relacin a colecistitis aguda,sealar el enunciado verdadero (Schwartz 9na
.Edicin pagina 1147.)

A.-La gammagrafa es util en casos dudosos pero es menos sensible y especfico que
la ecografa.
B.-La ecografa tiene una sensibilidad y especificidad diagnstica del 95%
C.-El 95% de colecstitis aguda tienen culivos positivos a grmenes Gram negativos.
D.-En casos de colecistitis aguda se recomienda colecistectoma abierta `por la
posibilidad de plastrn vesicular.
E.-El 50% de casos de colecistitis aguda responden al tratamiento mdico.

Schwartz 9na. Edicin pagina 1147.

23.-En relacin a colangitis aguda,causada por clculo de 5mm en el
coledoco distal,sealar el enunciado verdadero :

A.-Hecho el diagnstico debe de realizarse coledocotoma,extraccin

del clculo y colocacin de un dren kehr.
B.-La puncin percutanea y drenaje con cateter de pig tail,es la mejor
opcin.
C.-Se debe de intentar un CPRE y sonda naso biliar.
D.-La esfinterotoma transduodenal es la mejor opcin del tratamiento
ya que evita la pancreatitis.
E.-Ninguna de lasanteriores ya que el 90% de los calcuos se evacuan en
for,a espontnea. :

Schwartz 1148.Cap.32
 24.-Cules son factores de predisponentes para
el desarrollo de colelitiasis?
A.Obesidad,Embarazo,FactoresDietticos,Cirrosis.
B.-Enf. De Crohn,Reseccin Ileal terminal.
C.-Esferocitosis Hereditaria,Talasemia,Diabetes
D.-Todas las anteriores
E.-Ninguna de las anteriores
25.-Que presenta la Pentada de Reynold?
A.-Fiebre,ictericia y Dolor en CSD
B.-Choque sptico y cambio del estado mental
C.-Presenta cefalea,fiebre e ictericia.
D.- a+b
E.- Todas las anteriores
26.-De la pancreatitis ,la hiperamilasemia se ha
asociado con :
A.-Colecistitis aguda.
B.-Perforacin visceral
C.-Obstruccin intestinal
D.-Infarto intestinal
E.-Todos los anteriores
27.-Escoja una de las siguientes opciones que considere correcto
sobre la enfermedad por clculos biliares:
A.-La mayora de los individuos no muestra sntomas por clculos
biliares en toda su vida.
B.-Algunos progresan a un estado sintomtico con clico biliar.
C.-Clculos biliares suelen diagnosticarse de manera incidental
en la ecografa.
D.-Complicaciones relacionadas con los clculos:colecistitis
aguda,coledocolitiasis,pancreatitis por clculo biliar.
E.-Todas son correctas.
28.-Todas las siguientes estan descritas como
causa de pancreatitis aguda ,excepto:
A.-Litiasis vesicular
B.-Hipertrigliceridemia
C.-Alcohol
D.-Hipercolesterolema
E.-Traumatismo Abdominal
CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA
- Colelitiasis
- Etilismo
- En el curso de un Postoperatorio de
Ciruga abdominal /Bypass aortocoronario.
- CPRE
- Traumatismo abdominal cerrado
- Hipertrigliceridemia
- Dficit de CII apoproteina
- Hipercalcemia
- Insuficiencia renal
- Virus: Parotiditis Herpes virus Cosachkie, Echovirus.
- Ascaridiasis
- Mycoplasma - Salmonella , Campylobacter yeyuni
- SIDA
CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA
- Frmacos (Azatiopirina,estrgenos,Diurticos.Corticoides,
Sulfonamidas.
- LES, Vasculitis, Angeitis necrotizante
- P. Trombocitopnica tromboptica
- Ulcera pptica penetrante
- Obstruccin ampolla de Vater
- Enteritis regional
- Divertculo duodenal
- Tumores pancreticos.
- Pncreas divisum
- Veneno de Escorpin
29.-Otros padecimientos del abdomen alto que
pueden confundirse con pancreatitis aguda
incluyen:
A.-Ulcera pptica perforada
B.Obstruccin gangrenosa de intestino delgado
C.-Colecistitis aguda
D.-Todas las anteriores.
E.-Ninguna de las anteriores.
30.-La irrigacin del pancreas est a cargo de
dos arterias principales selelas:
A.-Arteria Celiaca
B.-Mesentrica superior
C.-Arteria Esplnica.
D.-A + C
E..-A + B
IRRIGACION DEL PANCREAS