Tema 6

Trastornos del estado de nimo

 EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS
DEL ESTADO DE NIMO
I. Introduccin: delimitacin conceptual
I.1.- Afectividad normal, afectividad patolgica
y tipos de depresin
II. Proceso diagnstico
III. Criterios diagnsticos y reglas de
actuacin en el diagnstico de los
trastornos del estado de nimo.
IV. Evaluacin del riesgo de suicidio.
 Emociones
Emociones: reacciones afectivas intensas y
pasajeras desencadenadas por una percepcin
o por una representacin mental y con un
correlato somtico importante.
Ejemplos: Miedo, ira, amor-odio, ansiedad, asco.
Componentes psicolgicos:
Estmulo (interno o eterno).
Contexto en que se da la emocin.
Experiencia emocional subjetiva.
Motivacin (positiva/negativa).
Acciones (v.g., acercamiento, evitacin, escape).
Ideaciones y variables cognitivas: imgenes, pensamientos;
atencin, memoria, rapidez de procesamiento.
Reacciones psicofisiolgicas (v.g., rubor, sudoracin,
taquicardia).
Expresin emocional.
 Estado de nimo
Humor o estado de nimo: un tipo de afecto relativamente
duradero, de instauracin lenta y progresiva, en general de
tipo cclico (v.g., alegra-tristeza, irritabilidad-sosiego).

Componentes:
Con frecuencia falta un estmulo (interno o externo)
claramente identificable.
Contexto histrico-biogrfico y situacional.
Experiencia emocional subjetiva (v.g., alegra, tristeza)
Motivacin (v.g., energizacin / falta de energa, abulia
indiferencia, apata).
Acciones (v.g., hipoactividad, enlentecimiento motor,
agitacin, astenia lasitud, cansancio).
Cogniciones e ideaciones (aumentadas o aceleradas,
disminuidas o enlentecidas; contenido o naturaleza;
atencin, memoria). Se aprecian en el lenguaje.
Alteracin de las funciones corporales y de los ritmos
biolgicos (v.g., sueo-vigilia, alimentacin).
Expresividad emocional.
 Afectividad normal - patolgica
La afectividad se concibe como un continuo
bipolar (positivo negativo).
Tanto el polo positivo como el negativo se
conciben como normales.
La anormalidad de la afectividad se infiere de:
La sintona afectiva o relacin entre el contexto en
que se produce y la naturaleza, frecuencia, duracin,
intensidad y consecuencias de la experiencia
afectiva.
La congruencia afectiva o relacin entre la
experiencia subjetiva y su manifestacin externa.
Trastornos del estado de nimo
Depresin mana:
tristeza, anhedonia - euforia
Endgena reactiva:
Causa constitucional reaccin experiencial
Psictica neurtica
Trastorno afectivo con - sin alejamiento de la realidad
Somatgena psicgena:
Inducida no inducida por enfermedad fsica o sustancias
Unipolar bipolar:
Ausencia - presencia de (hipo)mana
Reaccin al estrs agudo / persistente (trastorno
adaptativo):
Con estado de nimo deprimido
Con estado de nimo mixto
Ciclicidad del estado de nimo.
 Primera recogida de informacin: creacin del
cuadro clnico
El estado de nimo negativo es diagnsticamente inespecfico.
Anlisis del estado de nimo:
Naturaleza: tristeza, falta de gusto (anhedonia, melancola),
irascibilidad, mana.
Activacin: atraccin, expansividad, irritabilidad, abulia,
astenia, decaimiento.
Duracin (en das, semanas, meses, aos), fluctuaciones
(maana-tarde, labilidad) y evolucin temporal y recurrencia
(persistencia casi continua, ciclicidad, estacionalidad).
Intensidad: alta-baja, aplanamiento afectivo, vaco emocional.
Expresividad: manifestaciones exteriores (verbales, para-
verbales, gestuales, posturales).
Sintona: existencia/no existencia de desencadenantes;
proporcionalidad desencadenante-reaccin emocional.
Congruencia del afecto subjetivo con la manifestacin
emocional.
Consecuencias: grado de malestar y disfuncionalidad.
 Proceso diagnstico-II

Anlisis del resto de componentes del

cuadro clnico.
Instrumentos: entrevista clnica general,
Entrevista de Visin General, observacin,
auto-registro, tests, etc.
Juicio clnico sobre el grado de malestar y
disfuncionalidad:
Trastorno clnico / problema psicolgico.
 Etiologa
Es el cuadro clnico mejor descrito por:

Enfermedad fsica? Trastorno del estado de nimo

debido a una enfermedad fsica.
Accin de sustancias psicoactivas? Trastorno del
estado de nimo inducido por sustancias.
Estrs agudo o persistente? Trastorno de estrs,
duelo, o trastorno adaptativo.
Ninguno de los anteriores? Trastorno del estado
de nimo.
 Etiologa-II
El cuadro clnico podra atribuirse a una
enfermedad fsica (o la accin de una sustancia,
droga o medicamento) si:
Existe constancia de que se est dando la enfermedad fsica (o
la toma de la sustancia), y adems:
Existe correspondencia temporal (pre-existencia o
simultaneidad) de la enfermedad fsica (o toma de la sustancia)
y el cuadro clnico.
Existe evidencia de que la enfermedad fsica (o la toma de la
sustancia) puede explicar la totalidad del cuadro clnico
observado.
En bastantes ocasiones es difcil atribuir de forma
inequvoca que el cuadro clnico se debe a los efectos
de una enfermedad fsica o sustancia. Y, al contrario,
algunos trastornos psquicos pueden manifestarse antes
de que aparezcan manifestaciones clnicas de la
enfermedad que los produce.
 Generacin de hiptesis especficas
Distincin entre episodios afectivos y
trastornos afectivos.
Episodios afectivos:
Depresivo / melancola (2 semanas),
Manaco (1 semana),
Hipomanaco (4 das).
Mixto: episodio maniaco y episodio depresivo a la vez, durante
el mismo da (1 semana).
 Generacin de hiptesis especficas
Distincin entre episodios afectivos y trastornos afectivos.
Trastornos afectivos:
De tipo depresivo:
Trastorno depresivo mayor, episodio nico (1 episodio
depresivo, ninguno hipomaniaco).

Trastorno depresivo mayor, recidivante o recurrente (2 o

ms episodios depresivos, ninguno hipomaniaco).

Trastorno distmico (sntomas depresivos durante al menos

2 aos).
 Generacin de hiptesis especficas
Trastornos afectivos:
Trastorno bipolar: (hipo)mana / mixto.
Trastorno bipolar I (1 o ms episodios maniacos o mixtos.
Suelen darse episodios depresivos),
Trastorno bipolar II (1 o ms episodios depresivos mayores
+ 1 o ms episodios hipomaniacos. Ningn episodio maniaco
o mixto).
Trastorno ciclotmico (periodos casi continuos y
alternantes de sntomas hipomaniacos y depresivos durante
al menos 2 aos).

Trastorno del estado de nimo debido a una

enfermedad fsica.
Trastorno del estado de nimo inducido por
sustancias.
Trastorno de estrs agudo, TEPT, trastorno
adaptativo.
 Subtipos importantes para el tratamiento
N de episodios: nico / recurrente.
Gravedad:
leve,
moderada,
Grave.
Cronicidad: es crnico si dura ms de 2 aos de forma continua.
Tipos de sntomas:
Con patrn estacional (suele repetirse coincidiendo aproximadamente
con las estaciones del ao).
Con ciclos rpidos
Con inicio en el postparto (el episodio se inicio durante las 4 semanas
posteriores al parto).
Con sntomas atpicos.
Grave, con sntomas psicticos (alucinaciones, delirios) congruentes o
incongruentes con el estado de nimo.
Con sndrome somtico (Frecuente en nios).
Grave, con sntomas catatnicos.
Grave, con sntomas melanclicos.
 Subtipos
Grave, con sntomas melanclicos :
Prdida de placer ante casi todo y falta de reactividad emocional
a estmulos placenteros
Acompaados de 3 de los sntomas siguientes :
Naturaleza distinta de la tristeza,
Peor estado de nimo por las maanas,
Despertar precoz (al menos 2 horas antes de lo habitual),
Enlentecimiento o agitacin psicomotora,
Anorexia o prdida de peso,
Culpabilidad excesiva o inapropiada.
Grave, con sntomas catatnicos:
Se presentan 2 o ms de los siguientes sntomas:
Estupor o inmovilidad,
Actividad excesiva sin propsito (agitacin),
Negativismo extremo,
Posturas bizarras, estereotipias o manierismos motores,
Ecolalia o ecopraxia.
 Subtipos
Con sntomas atpicos
El paciente presenta reactividad emocional a
estmulos placenteros,
acompaada de 2 o ms de los siguientes
sntomas:
aumento significativo del apetito o del peso;
hipersomnia;
abatimiento (brazos o piernas pesados o sin
fuerzas);
sensibilidad duradera al rechazo interpersonal con
deterioro social o laboral;
no se cumplen los criterios de los sntomas
melanclicos o catatnicos.
 Diagnstico diferencial
Episodios depresivos mayores / Episodios (hipo)manacos con
estado de nimo irritable:
Estado de nimo trastornado:
Trastornos del estado de nimo
Trastorno depresivo mayor (2 semanas):
Trastorno distmico (2 aos),
Trastorno bipolar: episodio (hipo)maniaco o mixto (4 das/ 1 semana o
internamiento),
Trastorno ciclotmico: No episodios de mana ni mixtos (2 aos)
Trastornos psicticos
Trastorno esquizoafectivo,
Esquizofrenia,
Trastorno esquizofreniforme,
Trastorno delirante,
Trastorno psictico no especificado,
Reacciones al estrs agudo o crnico.
Trastornos del estado de nimo atribuibles a una enfermedad mdica o
a la exposicin a sustancias.
(Filias, adicciones, control de impulsos).
 Diagnstico diferencial
Episodios depresivos mayores con estado
de nimo irritable / Episodios
(hipo)manacos con estado de nimo
irritable:
Deben diferenciarse por el resto de sntomas
que acompaan el nimo irritable.
Si se cumplen los criterios de ambos tipos de
episodios [depresivo e (hipo)manaco], se
diagnostica Episodio mixto.
 Diagnstico diferencial
TDM:
Una historia clnica con la presencia de un episodio
(hipo)manaco o mixto excluye el diagnstico de
TDM.
Distimia:
Duracin mnima: 2 aos (1 ao en nios).
Si existen perodos claros de mejora (ms de dos
meses), considerar el diagnstico de TDM recurrente
(en remisin).
Tras sufrir un episodio depresivo mayor, solo se
diagnostica distimia si sta apareci antes del TDM, o
si el TDM tuvo una recuperacin completa.
 Diagnstico diferencial
Trastorno bipolar:
Se ha dado al menos un episodio
(hipo)manaco o mixto (usualmente con
episodios depresivos).
Trastorno ciclotmico:
Duracin mnima: 2 aos (1 ao en nios).
Las fases depresivas de los ciclos no
cumplen todos los criterios del Episodio
depresivo mayor.
 Diagnstico diferencial
Trastorno psictico:
Si los sntomas psicticos comienzan antes que los sntomas
del estado de nimo, se diagnostica el trastorno psictico que
corresponda.
Reacciones al estrs agudo o crnico:
No se cumplen todos los criterios diagnsticos del Episodio
depresivo mayor.
Reaccin de duelo:
Tras la prdida de un ser querido se suele producir una reaccin
(normal) de duelo.
En situaciones de duelo se diagnostica TDM nicamente si,
adems de cumplirse todos los criterios diagnsticos del TDM,
la reaccin anmica dura ms de lo habitual en la cultura del
paciente, o bien se presentan ideacin suicida, sntomas
psicticos, o enlentecimiento motor.
 Diagnstico diferencial
Trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad
fsica:
El estado de nimo es un efecto fisiolgico de la enfermedad.
Usualmente, por tanto, la enfermedad comienza previamente.
Trastorno del estado de nimo debido a sustancias:
El estado de nimo es un efecto directo de la sustancia (o de la
abstinencia de la sustancia). Usualmente, por tanto, la
exposicin a la sustancia comienza previamente.
Demencia:
El estado cognitivo premrbido suele ser normal en el TDM y
sufrir un deterioro brusco al aparecer los sntomas del estado de
nimo.
En la demencia, los sntomas cognitivos suelen aparecen antes
que los sntomas del estado de nimo.
 Riesgo de suicidio: variables a evaluar
Existencia, nmero y naturaleza de los intentos autolticos
previos.
Caractersticas del intento:
Grado de peligrosidad objetiva y percibida por el paciente (letalidad),
objetivo de la conducta: morir (v.g., sentimientos de inutilidad, molestia
para los dems); escape de una situacin o emocin inaguantable, etc.
Grado de planificacin,
posibilidad de rescate (vivir solo o periodos sin otras personas),
deseos de morir,
apoyos externos,
Medios disponibles
actitud post-intento (10% lo intentan de nuevo en varios das).

Factores sociodemogrficos
Edad: Adolescencia, edad avanzada
Sexo: varn (las mujeres ms intentos no consumados).
Bajo nivel educativo,
Aislamiento social.
 Riesgo de suicidio: variables a evaluar
Trastornos mentales (TDM, T. Bipolar, T. Psicticos,
abuso de sustancias);
enfermedad fsica grave; y
eventos vitales fuertemente estresantes (maltrato fsico
o abuso sexual, divorcio, muertes, ruina, jubilacin).

Antecedentes familiares (intentos de suicidio y/o

suicidios consumados en la familia, trastornos mentales
familiares) y
exposicin previa al suicidio de otras personas .

Factores sugerentes de riesgo inminente de suicidio:

La persistencia o aumento de intensidad de la ideacin suicida,
La existencia de un plan suicida,
En el momento de la evaluacin el paciente presenta agitacin,
violencia, distrs intenso o incomunicacin activa (negativismo).