SHOCK HIPOVOLEMICO EN

OBSTETRICIA

ROSAS VALLEJO, DIETER

DEFINICIN
Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que se
produce cuando existe una disminucin crtica de la volemia eficaz,
que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncin orgnica,
fallo orgnico y muerte.
ESTADO DE CHOQUE
Sndrome de Insuficiencia circulatoria sistmica caracterizado por
signos y sntomas de hipoperfusin en rganos vitales.
CHOQUE HEMORRAGICO OBSTETRICO
Estado de choque asociado a una prdida aguda y masiva de
sangre.
Con fines prcticos PA sistlica menor de 90 mm Hg.
Taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, sensacin intensa
de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria,
asociados a una hemorragia de origen obsttrico.
MINSA.- Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas
MINSA- GUAS DE PRCTICA CLNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA
 Hemorrgico: No
el ms frecuente hemorrgico

- Hemorragia interna: Por ejemplo, Prdidas intestinales: Por vmitos,

en embarazo ectpico roto. diarreas, etc.

- Hemorragia externa: En caso de

aborto, enfermedad gestacional del
trofoblasto, placenta previa,
desprendimiento prematuro de Prdidas extraintestinales: Por uso
placenta, rotura uterina, atona de diurticos, por ejemplo.
uterina, alumbramiento incompleto,
retencin placentaria, desgarros
cervicales y/o perineales.

Acumulacin en el tercer espacio: En

caso de ascitis, polihidramnios,
obstruccin intestinal.
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 EPIDEMIOLOGA
Aproximadamente un caso por cada 100 partos, con una mortalidad materna de 2% y fetal del 65%.
Es la primera causa de mortalidad materna en el Per.

Datos de la OMS muestra que la hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las muertes maternas
que ocurren en todo el mundo.

Cada da mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el
embarazo y el parto.

La mortalidad materna mundial se ha reducido en alrededor del 44% entre 1990 y 2015.

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Manual de atencin, Urgencias Obsttricas en Unidades de primer nivel OMS, Mortalidad materna, Nota descriptiva N348 Noviembre de 2015
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Embarazo Placenta Atona

Ectpico Aborto previa uterina
Roto

Hemorragia
por Desgarros de Rotura del
fragmentos de las vas tero
placenta genitales
Desprendi- retenidos
miento de Hematomas
placenta puerperales

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 FISIOPATOLOGA

Flujo sanguneo hacia

lechos capilares en Causa aumento
diversos rganos esta 70% del Vol. Sang. generalizado del tono
controlado por Total est contenido en La liberacin de venular, que da por
arteriolas vnulas. (vasos de res. catecolaminas durante resultado una
Pas. Controlados por la hemorragia autotransfusin desde
(vasos de resistencia, factores humorales).
parc. Controlados por este reservorio.
SNC.

Williams Obstetricia 23 edicin , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obsttrica, pg. 791


Estos cambios se acompaan
de aumentos
compensadores de FC,
resistencia vascular sistmica
y pulmonar y contractilidad
miocrdica
Disminucin del riego hacia los
Redistribucin del gasto riones, los lechos esplcnicos,
cardiaco y volumen la piel y el tero, con
sanguneo por constriccin mantenimiento relativo del flujo
arteriolar selectiva mediada sanguneo hacia el corazn, el
por mecanismos centrales. cerebro, las suprarrenales, y
rganos que autorregulan su
propio flujo.

Pequeas prdidas
adicionales de
Conforme el dficit de volumen sanguneo excede 25%, los mecanismos
sangre dan por
compensadores por lo general son insuficientes para mantener
resultado deterioro
el gasto cardiaco y la presin arterial.
clnico
rpido.
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 P.A : Quimioreceptores perifricos reforzar la vasoconstriccin.

La vasoconstriccin mediada por el SNS acta sobre el volumen intravascular.

de la relacin entre la resistencia precapilar y la postcapilar y disminucin de la presin hidrosttica capilar.

Liquido intersticial ingresa al compartimento vascular restableciendo el volumen.

*Hemorragia: Receptores de la aurcula izquierda y reas baroreceptoras (cartida aorta) estimulan la hipfisis
posterior secrecin de VASOPRESINA.

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La disminucin de la perfusin renal liberacin de renina estimulando
la produccin de aldosterona (Reabsorcin de agua y Sodio).

A pesar de un aumento inicial

de la extraccin total de
oxgeno por el tejido materno,
la distribucin inadecuada del
flujo sanguneo da por
resultado hipoxia de tejido y
acidosis metablica local, lo
que produce un crculo vicioso
de vasoconstriccin, isquemia de
rgano y muerte celular.

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CUADRO CLINICO:

Sangrado vaginal abundante.

Taquicardia: > 90 lpmp

Hipotensin: < 90 mmHg PS

Oliguria: < 30 cc/ Hr

Signos de hipoperfusion tisular: llenado capilar > 2 seg

Cianosis y frialdad cutnea, Alteracin del estado de sensorio: Confuso, letrgico

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 CLASIFICACIN

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 DIAGNOSTICO
Criterios clnicos:
Taquicardia
Alteracin del estado del sensorio
Taquipnea
Frialdad distal
Oliguria
Criterios hemodinmicos:
Hipotensin
Taquicardia
Llenado capilar lento

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 EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio:
Hemograma completo
Grupo y Rh
Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
Pruebas cruzadas.
Glucosa, Urea y Creatinina.
Gases arteriales
Electrolitos sricos
b). Imgenes:
Ecografa abdomino-plvica.

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MANEJO: OBJETIVOS DEL TTO INICIAL

Frecuencia cardiaca < 90 lpm

Presin sistlica > 90 mmHg

Estado del sensorio normal

Gasto Urinario > 0.5 cc/Kg/Hr

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Medidas Generales
Abrir dos vas venosas con catteres N 16 o N 18 e iniciar infusin rpida de Solucin salina 9
o/oo
Asegurar la permeabilidad de la va area
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Interconsulta a UCIM.
b. Medidas Especficas.
Fluido terapia: Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y 1000 cc de coloides,
Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones:
La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.
Refiera sed o se observen extremidades fras
Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y
Si tiene Presin Arterial Media (PAM), menor o igual de 65 mmHg

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Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en cualquiera
de los siguientes casos

Si tiene Presin Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg

Sensacin de disnea u ortopnea.
Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
Presencia de crpitos bibasales

Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma

transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe
mantener la reposicin agresiva de fluidos asegurndose de mantener un
flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora.

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Si existe la sospecha de hemoperitoneo proceder a
la paracentesis diagnostica. En caso de ser positiva
se proceder a manejo quirrgico urgente.

Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin

del sensorio, deber iniciarse la reanimacin con
paquetes globulares, desde el inicio.

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Williams Obstetricia 23 edicin , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obsttrica
Hemoderivados:
Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma fresco
congelado, plaquetas o crioprecipitado. Siguiendo las siguientes recomendaciones.
RECOMENDACIONES:
Administrar 02 paquetes globulares a goteo rpido y ordenar la preparacin de
02 mas mientras llega el resultado inicial de la Hemoglobina.
Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrarse una unidad de
Plasma Fresco Congelado (PFC).
Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deber
administrarse 01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y
evitar una coagulopata por dilucin.
Se transfundirn plaquetas solo si disminuyen por debajo de 20,000 o si hay
evidencia de sangrado activo.
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 CIRUGA
LIGADURA DE ARTERIA UTERINA:

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 LIGADURA DE LA ARTERIA ILIACA INTERNA
PUEDE REDUCIR LA HEMORRAGIA DE MANERA APRECIABLE.

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EMBOLIZACION ANGIOGRAFICA

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 COMPLICACIONES
Anemia severa: Producto de la prdida sangunea, las manifestaciones clnicas producto de la anemia
depender de la cantidad de la perdida y la rapidez de la misma.

Coagulopatia de consumo: Producto de la perdida sangunea generara la perdida de elementos de la

coagulacin llevando a la prolongacin de tiempos de coagulacin (TP, TPT), plaquetas y consumo de
fibringeno, de no reponer con hemoderivados se corre el riesgo de perpetuar el sangrado.

Insuficiencia renal: Producto de la perdida sangunea el rin hecha a andar mecanismos de defensa con el
objetivo del ahorro hdrico con el objetivo de mantener un volumen intravascular que permita un nivel de
perfusin histica adecuado.

Alteracin del estado del sensorio: Producto de la prdida sangunea

Sndrome compartamental abdominal: Incremento de la presin intraabominal con disfuncin de rganos;

fundamentalmente rin.
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