)

Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran

napas yang melibatkan banyak sel dan elemennya.
Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik
sebagai berikut : timbul secara episodik dan/atau
kronik, cenderung pada malam hari/dini hari
(nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus
diantaranya dan bersifat reversibel baik secara
spontan maupun dengan pengobatan, serta
adanya riwayat asma atau atopik lain pada
pasien/keluarganya sedangkan sebabsebab lain
sudah disingkirkan.
 Pathogenesis
Environment : Allergen exposure Genetic susceptibility

Chronic allergic inflammation

(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)
 Chronic allergic inflammation
(Mast cells, T-Cells, Eosinophils)

Deposition & Remodeling Angiogenesis of

of airway collagen, elastin Bronchial Vasculature
and proteoglycans

Hyperplasia & Hypertrophy of :

airway smooth muscle
Myofibroblast
Goblet cells
Epithelium
Glands

AIRWAY WALL THICKENING

 AS
M Serangan Asma
A Tentukan derajat
Pencetus dan Atasi segera
3
2
1 Serangan teratasi (Tenang)

Tentukan
4 klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 AS
M Serangan Asma
A Tentukan derajat
Pencetus dan Atasi segera
3
2
1 Serangan teratasi (Tenang)

Tentukan
4 klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Episode perburukan yang progresif dari gejala
sesak nafas, batuk, wheezing, rasa dada
tertekan, atau berbagai kombinasi gejala
tersebut.
Penurunan PEF atau FEV1
 Pencetus

b.konstriksi, edem, sekresi

obstruksi jalan napas

ventilasi hiperinflasi
tidak seragam paru

atelektasis ventilasi-perfusi gangguan

tidak padu padan compliance

p surfaktan hipovent.alv p kerja napas

asidosis
PaCO2
v.konstriksi
pulmonal PaO2
 AS
M Serangan Asma
A Tentukan derajat
Pencetus dan Atasi segera
3
2
1 Serangan teratasi (Tenang)

Tentukan
4 klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Penilaian derajat serangan
Parameter Ringan Sedang Berat Ancaman
gagal napas
Aktivitas Berjalan Berbicara Istirahat
(bayi) (menangis (menangis (berhenti
keras) lemah) makan)
Bicara Kalimat Penggal klm. Kata-kata

Posisi Bisa baring Lebih suka Duduk ber-

duduk topang lgn.
Kesadaran Mungkin Biasanya Biasanya Bingung
teragitasi teragitasi teragitasi
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada

Mengi Sedang, Nyaring, Terdengar Sulit / tidak

akhir eksp. eksp. + insp. tanpa steto. terdengar
Sesak napas Minimal Sedang Berat
Otot bantu Biasanya Biasanya ya Ya Gerakan
napas tidak paradok
Retraksi Dangkal, ret. Sedang, + Dalam, + Dangkal /
interkostal ret.sup.stern nps.cpg.hdg hilang
Laju napas Takipnu Takipnu Takipnu Menurun

Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pulsus Tidak ada Ada Ada Tidak ada

paradoksus (<10 mmHg) 10-20 mmHg >20 mmHg (Otot lelah)
PEF / FEV1 (% nilaiduga / % nilai ter- baik)
-pra b.dilat. >60% 40-60% <40%
-pasca b.dil >80% 60-80% <60%
SaO2 >95% 91-95% <90%

PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

 Algoritma serangan asma anak

Klinik / IGD
Nilai derajat serangan

Tatalaksana awal
nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit
nebulisasi ketiga + antikolinergik

Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat

(nebulisasi 1x, (nebulisasi 2-3x, (nebulisasi 3x,
respons baik repons parsial) respons buruk)
bertahan 1-2 jam, berikan O2 O2 sejak awal
boleh pulang nilai ulang se- pasang infus
gejala timbul lagi dang Ruang nilai ulang berat,
serangan sedang Rawat Sehari Ruang Rawat Inap
pasang infus foto Ro toraks
 Boleh pulang Rng. Rawat Sehari Ruang Rawat Inap
Oksigen teruskan Oksigen teruskan
bekali -agonis
steroid oral atasi dehidrasi &
(hirupan / oral)
nebulisasi / 2 jam asidosis jika ada
jika ada obat
8-12 jam klinis sta- steroid IV tiap
pengendal, te-
ruskan bil boleh pulang 6-8 jam
12 jam tetap belum nebulisasi/1-2 jam
steroid oral
baik rawat inap aminofilin IV awal,
24-48 jam kon-
lanjutkan rumatan
trol proevaluasi
nebulisasi 4-6x
baik, interval 4-6 j
24 jam stabil
boleh pulang
Catatan:
dengan steroid &
Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi 1x,
langsung -agonis + antikolinergik
aminofilin IV tetap
Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dgn tidak baik ICU
adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali.
Untuk serangan sedang dan terutama berat, O2 2-4L/mnt
diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi
 Menghilangkan gejala secara cepat dan tepat
Mengurangi hipoksemia
Fungsi paru kembali normal
 AS
M Serangan Asma
A Tentukan derajat
Pencetus dan Atasi segera
3
2
1 Serangan teratasi (Tenang)

Tentukan
4 klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Asma episodik jarang
Asma episodik sering
Asma Persisten
 AS
M Serangan Asma
A Tentukan derajat
Pencetus dan Atasi segera
3
2
1 Serangan teratasi (Tenang)

Tentukan
4 klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 75% populasi asma anak
Episode yang terjadi <1x per 46 minggu,
wheezing setelah aktivitas berat,
Tanpa gejala diantara episode serangan
Fungsi paru yang normal diantara serangan
Terapi profilaksis tidak dibutuhkan
 AS
M Serangan Asma
A Tentukan derajat
Pencetus dan Atasi segera
3
2
1 Serangan teratasi (Tenang)

Tentukan
4 klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 20% populasi asma
Serangan lebih sering
wheezing pada aktivitas sedang
dapat dicegah dengan pemberian 2-agonis
Gejala terjadi kurang 1x/minggu
Fungsi paru diantara serangan normal atau hampir
normal
Perlu controller (pengendali)
 AS
M Serangan Asma
A Tentukan derajat
Pencetus dan Atasi segera
3
2
1 Serangan teratasi (Tenang)

Tentukan
4 klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 5% anak asma
Episode akut yang sering,
wheezing pada aktivitas ringan
diantara interval gejala membutuhkan 2-agonis
lebih dari 3 kali/minggu baik karena terbangun
malam hari maupun dada terasa berat pada pagi
hari
Perlu controller (pengendali)
 Derajat penyakit asma
Parameter klinis,
kebutuhan obat, Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten
dan faal paru
Frekuensi serangan < 1x /bulan > 1x /bulan Sering
Hampir sepanjang tahun
Lama serangan < 1 minggu 1 minggu tidak ada remisi

Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
Pemeriksaan fisis
Normal Mungkin terganggu Tidak pernah normal
di luar serangan
Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroid Perlu, steroid
Uji Faal paru PEF/FEV1 <60%
PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80%
(di luar serangan) Variabilitas 20-30%
Variabilitas faal paru
>15% < 30% < 50%
(bila ada serangan)
 AS
M Serangan Asma
A Tentukan derajat
Pencetus dan Atasi segera
3
2
1 Serangan teratasi (Tenang)

Tentukan
4 klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Berlaku untuk semua klasifikasi asma: Asma
episodik jarang, episodik sering, dan persisten
Hindari pencetus: tungau debu rumah
Jauhi binatang peliharaan
Dilakukan sebelum dan selama pengobatan
farmakologik
 Mendididik pasien dan atau keluarga
mengetahui tentang asma
Meningkatkan kepatuhan
Petunjuk praktis tatalaksana di rumah
 AS
M Serangan Asma
A Tentukan derajat
Pencetus dan Atasi segera
3
2
1 Serangan teratasi (Tenang)

Tentukan
4 klasifikasi

Episodik Episodik
5 Persisten
jarang sering

6 PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

Reliever (+) Reliever (+) Reliever (+)

7 8
Controller (-) Controller (+) Controller (+)
 Farmakoterapi
Obat serangan (reliever):
b2 agonis : inhaler, nebulized, oral
Efinefrin : subkutan
Teofilin/aminofilin : oral, I.V.
Antikolinergik (ipratropium br) : inhaler
Steroid : oral, I.M.
Obat pengendali (controller):
Steroid : inhaler
LABA : inhaler, oral
Antileukotrien : oral

PNAA, 2002
Klasifikasi Pengendali Pelega
(Controller) (Reliever)
Asma episodik tidak Ya
jarang
Asma episodik Ya Ya
sering
Asma Ya Ya
persisten
 PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai
oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang
bersifat progressif nonreversibel atau reversibel
parsial
Bronkitis kronik
Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk
kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun,
sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut,
tidak disebabkan penyakit lainnya.
Emfisema
Suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh
pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal,
disertai kerusakan dinding alveoli.
1. Riwayat Merokok
a. Riwayat merokok
- Perokok aktif
- Perokok pasif
- Bekas perokok
b. Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB),
yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap
sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :
- Ringan : 0-200
- Sedang : 200-600
- Berat : >600
2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan
tempat kerja
3. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang
Inflammatory Cells Involved in COPD
Cigarette smoke
(and other irritants)

Epithelial Alveolar macrophage

cells

Chemotactic factors

CD8+
Fibroblast lymphocyte
Neutrophil Monocyte
Neutrophil elastase
PROTEASES Cathepsins
MMPs

Fibrosis Alveolar wall destruction Mucus hypersecretion

(Obstructive (Emphysema)
bronchiolitis)
Source: Peter J. Barnes, MD
Dyspnea that is
Chronic cough
Chronic sputum production
History of exposure to risk
factors, especially
Progressive (worsen over time)
Usually worse with exercise
Persistent (present every day)
Described by patients as: increased effort to
breath, heaviness, air hunger or gasping
May be intermittent and may be
unproductive
Any pattern of chronic sputum production
may indicate COPD
Tobacco smoke
Occupational dusts and chemicals
Smoke from home cooking and heating
fuels
Rabe KF et al. GOLD 2007. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532-555
 Dada tong, jari tabuh, napas mencucu

Ekspirasi memanjang, wheezing

Tanda hiperinflasi: hipersonor, SP melemah

Ronki basah basal

Sianosis
 Pink puffer
Gambaran yang khas pada emfisema,
penderita kurus, kulit kemerahan dan
pernapasan pursed lips breathing
Blue bloater
Gambaran khas pada bronkitis kronik,
penderita gemuk sianosis, terdapat edema
tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis
sentral dan perifer
 Umumnya normal

21% corakan bronkoalveolar bertambah

 Stadium awal : normal
Stadium lanjut tanda-tanda hiperinflasi
~ radiolusen
~ diafragma mendatar
~ iga mendatar, sela iga lebar
~ jantung pendulum
 RISK FACTORS
SYMPTOMS
Tobacco
Cough
Sputum production + Occupational hazards
Indoor/outdoor
Shortness of breath
pollution

Spirometry
FEV1/FVC < 0.70
Gejala eksaserbasi :
Sesak bertambah
Produksi sputum meningkat
Perubahan warna sputum

Eksaserbasi akut akan dibagi menjadi tiga :

a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas
b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas
c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas
ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari,
demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan
mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20%
baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline
Penyebab eksaserbasi akut
Primer :
- Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus)
Sekunder :
- Pnemonia
- Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia
- Emboli paru
- Pneumotoraks spontan
- Penggunaan oksigen yang tidak tepat
- Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat
- Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit)
- Nutrisi buruk
- Lingkunagn memburuk/polusi udara
- Aspirasi berulang
- Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi)

Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk

eksaserbasi yang ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang
dan berat)
3 jenis obat-obatan dalam penanganan ppok
eksaserbasi :
- Bronchodilator kerja cepat

- Kortikosteroid

- Antibiotik
Penatalaksanaan eksaserbasi akut ringan dilakukan
dirumah oleh penderita yang telah diedukasi
dengan cara :
- Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan
mengubah bentuk bronkodilator yang digunakan
dari bentuk inhaler, oral dengan bentuk nebuliser
- Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama
tidur
- Menambahkan mukolitik
- Menambahkan ekspektoran

Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan penderita

harus segera ke dokter.
Penanganan di gawat darurat
1. Tentukan masalah yang menonjol, misalnya
- Infeksi saluran napas
- Gangguan keseimbangan asam basa
- Gawat napas
2. Triase untuk ke ruang rawat atau ICU
Penanganan di ruang rawat untuk eksaserbasi sedang
dan berat (belum memerlukan ventilasi mekanik)
1. Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan
nebuliser
2. Terapi oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan
ventury mask
3. Evaluasi ketat tanda-tanda gagal napas
4. Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan
ventilasi mekanik
Penatalaksanaan rawat inap
Indikasi rawat :
- Esaserbasi sedang dan berat
- Terdapat komplikasi
- infeksi saluran napas berat
- gagal napas akut pada gagal napas kronik
- gagal jantung kanan

Selama perawatan di rumah sakit harus diperhatikan :

1. Menghindari intubasi dan penggunaan mesin bantu napas dengan
cara evaluasi klinis yang tepat dan terapi adekuat
2. Terapi oksigen dengan cara yang tepat
3. Obat-obatan maksimal, diberikan dengan drip, intrvena dan
nebuliser
4. Perhatikan keseimbangan asam basa
5. Nutrisi enteral atau parenteral yang seimbang
6. Rehabilitasi awal
7. Edukasi untuk pasca rawat
 Terapi suportif:
Terapi oksigen

Terapi farmakologi:
Bronchodilator
Kortikosteroid
Antibiotik
Terapi simptomatis
 Asses severity of symptom, blood gases and CXR
Administer supplemental oxygen therapy and obtain serial
arterial blood gases measurement
Bronchodilators:
- increase dose and/or frequency of short acting bronchodilators
- combine saba and sama
- use spacers or air driven nebulizers
Add oral or intravenous corticosteroids
Consider antibiotics (oral or intravenous) when signs of bacterial
infection
Consider non invasive mechanical ventilation
At all times: - check fluid balance and nutrition

- identify and treat associated condition (heart failure)

- Closely monitor condition of patient
Indikasi perawatan ICU
1. Sesak berat setelah penangan adekuat di ruang gawat
darurat atau ruang rawat
2. Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot-otot
respirsi
3. Setelah pemberian osigen tetap terjadi hipoksemia atau
perburukan
4. Memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non
invasif)

Tujuan perawatan ICU

1. Pengawasan dan terapi intemsif
2. Hindari inturbasi, bila diperlukan intubasi gunakan
pola ventilasi mekanik yang tepat
3. Mencegah kematian
Prinsip penatalaksanaan PPOK pada
eksaserbasi akut adalah mengatasi segera
eksaserbasi yang terjadi dan mencegah
terjadinya gagal napas
Kriteria PPOK stabil adalah :
- Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gagal napas kronik
- Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil analisa gas darah
menunjukkan PCO2 < 45 mmHg dan PO2 > 60 mmHg
- Dahak jernih tidak berwarna
- Aktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil
spirometri)

Tujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil :

- Mempertahankan fungsi paru
- Meningkatkan kualiti hidup
- Mencegah eksaserbasi

Penatalaksanaan PPOK stabil dilaksanakan di poliklinik sebagai evaluasi

berkala atau dirumah untuk mempertahankan PPOK yang stabil dan
mencegah eksaserbasi
Rehabilitasi
- Penyesuaian aktiviti
- Latihan ekspektorasi atau batuk yang efektif (huff
cough)
- "Pursed-lips breathing"
- Latihan ekstremiti atas dan otot bantu napas

Evaluasi / monitor terutama ditujukan pada :

- Tanda eksaserbasi
- Efek samping obat
- Kecukupan dan efek samping penggunaan oksigen
 mMRC Dyspnoe scale
(modified Medical Research Council)

Tingkat Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali

1 pada keadaan olah-raga yang berat.

Terganggu dengan sesak napas ketika

Tingkat
terburu-buru berjalan di tanah yang datar
2
atau mendaki tanjakan.

Berjalan lebih lambat pada permukaan

yang datar dibandingkan orang lain yang
Tingkat seusia karena sesak napas atau harus
3 berhenti untuk bernapas ketika berjalan
pada kecepatan sendiri di permukaan yang
datar.

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan

Tingkat
90 meter atau setelah beberapa menit di
4
permukaan yang datar

Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah

Tingkat
atau sesak saat berpakaian atau berganti
5
pakaian.
 GOLD 4

ICS + ICS + 2 or
Airflow Limitation

LABA or LAMA LABA or LAMA more

Classification of

GOLD 3
C D Exacerbations
per year

GOLD 2 1

SABA or SAMA prn LABA or LAMA

GOLD 1 0
A B
mMRC 0-1 mMRC 2+
CAT <10 CAT 10+

Source: GOLD guideline 2011 Update

 Bronkhodilator
SABA- Short Acting B2 Agonist:
- Terbutaline (Bricasma)
Fenoterol (Berotec)
Salbutamol (Ventolin)
Procaterol ( Meptin )
LABA : Indacaterol (Onbrez)
SAMA : Ipratropium bromide (Atrovent)
LAMA - Long acting Antiholinergik
Tiotropium bromide (Spiriva)
ICS/ Inhalasi Kortikosteroid
Budesonide (Pulmicort)
Fluticasone Propionate (Flixotide)
Kombinasi
Formoterol + Budesonide (Symbicort)
salbutamol + ipratropium (combivent)
salmeteroll + futicasone (seretide)
Mukolitik
Acetyl cysteine
Bromhexine Hcl

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Teknik Penggunaan Obat Inhalasi Yang Benar
(The Indonesia Society of Respirology) Akan Memeperbaiki Pengobatan PPOK
1. Mencegah terjadinya PPOK
- Hindari asap rokok
- Hindari polusi udara
- Hindari infeksi saluran napas berulang

2. Mencegah perburukan PPOK

- Berhenti merokok
- Gunakan obat-obatan adekuat
- Mencegah eksaserbasi berulang