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INMUNOLOGA DE LOS

TRASPLANTES
GENERALIDADES

Trasplante: transferencia de tejido u rgano de un donador a un receptor

Ortotopico: en localizacin anatmica normal

Heterotopico: sitio diferente al anatmico

Autgeno: de un individuo a si mismo

Singenico: entre dos individuos genticamente iguales

Alogenico: entre 2 individuos genticamente diferente, de la misma especie

Xenogenico: entre 2 individuos de diferente especie


HISTORIA

Yu Yu Voronoy 1936: primer trasplante renal (anastomosis vasculares de Jaboulay y Carrel)


1954 EUA: Harrison y Murray trasplante entre gemelos idnticos
Medawar y Brent: ratones adultos toleran injertos algenos embrionarios
1950-59: Stanford, Von Rood, Dausset: HLA (antgeno leucocitario de Histocompatibilidad)
COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD

Estimula respuesta rechazo y es


Protenas polimorfas relacionadas Generadores del rechazo del
blanco de efectores del mismo
a la presentacin de antgenos receptor (antgenos trasplantados)
(rechazo agudo)

Originalmente descubierto en Cromosoma 6: alelos heredados


Leucocitos (HLA) de Padres de forma codominante
Clase I: A, B y C (1 padre y 1 madre y 4 posibles
Clase II: DR, DP y DQ combinaciones)
Clase III: C2, C4 y Bf Para mejorar respuesta a determinados
agentes infecciosos, garantizando
supervivencia
COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD

Clase II: solo en Linfos B,


Clase I: casi todas las clulas Clase III: codifican a
monocito macrfago, clulas
del organismo (excepto Complemento, Varias
dentriticas, y algunos
Eritrocitos) Enzimas cininas TNF a y b
endotelios
Molcula fija a membrana Dos molculas fijas (A y B) Funciones que aun no se
y otra polimorfa Presentar antgenos de definen
Presenta pptidos de protenas exgenas a TCR
antgenos intracelulares
(vrico) a LT citotxicos
Inhibe a Natural Killer
ALORRESPUESTA

HLA al ser HLA procesado por APC, fraccionan en pptidos y los presentan a cels, (reconocimiento
indirecto, Rechazo Crnico)
reconocida por
Reconocimiento directo del HLA donante, como si fuera propio pero con pptido extrao,
otro individuo aumenta linfocitos T y citoquinas: Rechazo Agudo
desencadena
Killer inhibitory Receptor, inhibe a NK y LT citotxicos, sin este el injerto es sensible a citolisis
respuesta
Componente Celular : de difcil vigilancia pero sensible a inmunosupresores
Celular y
Humoral
Humoral: fcilmente detectable se inhibe poco
FASE DE RECONOCIMIENTO ALOGENICO

Se produce por migracin a ganglio linftico de CPA del donante: 2 seales

Interaccin de TCR con HLA II donante (CD3)


Interaccin de CD80 o CD 86como CPA con CD28o CTLA 4 (inhibitoria) de LT de receptor
Unin de CD40 CPA con ligando LT activados, factores de transcripcin (NFTAT) activa
produccin IL 2
Secretada con expresin de receptores IL2 R e induce duplicacin celular y expansin

LT CD8 reconocen HLA I, LT CD 4 reconocen HLA II, activacin da lugar a

TH1: IL2, IFN a y TNF a o inflamatorias


TH2: IL4, 5 6 y 10: colaboradoras
ALOANTICUERPOS

Antgenos HLA en 25% se desencadena produccin anticuerpos


Si ya hay anticuerpos formados en el momento de implantacin da reaccin rechazo aguda por
complemento
Lisis por complejo de Ataque a membrana C56789
Destruccin por Opsonizacion por C3b
Atraccin de PMN por C3 y C5a
HLA varios Epitopos, puede favorecer reaccin cruzada
TIPIFICACIN TISULAR Y PRUEBAS CRUZADAS

Tipificacin HLA con linfocitos en suero, similar a Eritrocito (sino u

Reaccin de aglutinacin con ABO y Rh, citotoxicidad con Ac y complemento es para identificar HLA

Serologa donantes inmunizados (transfusin, trasplante o mltiples embarazos)


Biologia Molecular (PCR}

Estn heredados 2 alelos codominantes (0 a 6 compatibilidades)

Compatibilidad HLA en trasplante renal y medula sea (4 a 5 das)

Para evitar rechazo hiperagudo se verifica compatibilidad , se obtiene porcentaje, mayor de 75% incompatibilidad y
supervivencia al ao de 25%
RECHAZO Y ACEPTACIN

Rechazo: sistema inmune reconoce al injerto como extrao y reacciona para destruirlo

Provocado por Ag del injerto no del receptor, despus de ABO y MHC son los mas importantes

Linfos T CD8 o CD 4 Citotxicos


Secrecin de grnulos de perforinas y enzimas, lisis osmtica y fragmentacin DNA (Ca), adems de FAS ligando

Citotoxicidad por anticuerpos


Clulas con FC de Inmunoglobulinas, elementos de reconocimiento, lisis por blanco

Actividad Citotxica natural NK


Al reconocer determinadas secuencias de HLA inhiben su actividad Citotxica
RECHAZO HIPERAGUDO

Anticuerpos Sea activa


Microtrombosis masiva
preformados Primero dao por AC en complemento:
del injerto en minutos y
(sensibilizacin previa al endotelio de arteriolas trombosis y oclusin de
horas
injerto) anti HLA o ABO los casos

Rin y pncreas muy


Tambin se presenta Poco tiles
susceptibles, hgado
con Xenoinjerto inmunosupresores
relativamente insensible
RECHAZO AGUDO ACELERADO

1er y 5to da despus de trasplante, 90% inmunidad celular


Reconocimiento por Sistema inmune
Rechazo por AC anti donador y clonas de Cels T y B se expanden y atacan
Regulacin: disminyelos anticuerpos A11 y a Cels T
RECHAZO CRNICO

Dao lento y progresivo


Reacciones de hipersensibilidad tarda, generacin de aloanticuerpos, factores de crecimiento
Vasculopata proliferativa, bronquitis obliterante
REACCIN DE INJERTO CONTRA HUSPED

En Trasplante de Medula sea, por Cels T inmunocompetentes de donante


a receptor alogenico que no puede eliminarlas

Puede deberse a inmunosupresor de receptor

Pueden atacar Tejidos de receptor

Lesiones importantes a nivel cutneo y visceral


TOLERANCIA

Supervivencia de rgano en un receptor normal sin inmunosupresin


Inmunolgica, ausencia de respuesta en ausencia de inmunosupresor
Se induce tolerancia a aloantigenos
Microquimerismo: Cels Dentriticas de donante en bao y piel
INMUNOSUPRESIN EN TRASPLANTE

Se usa para mantener funcin


del injerto y no sea atacado

Reducir actividad global de sistema inmune


Tratamiento inespecfico frente a cualquier estimulo (gran
susceptibilidad a infecciones)

No existe como tal frmaco que de manera


exclusiva inactive a clonas de linfocitos
Tratamiento especifico especficos contra donante, sin afectar a la
dems clonas
MODALIDADES DE TRATAMIENTO

Tratamiento para
Tratamiento Tratamiento de
revertir episodio
induccin mantenimiento
agudo

Dosis moderadas de
Dosis altas de frmaco Dosis altas de esteroides, frmacos de induccin,
compuesto biolgico par AC monoclonales anti CD3 e prevenir episodios de
aprevenir rechazo e inducir inmunosupresores mas rechazo y conservar
tolerancia potentes capacidad de defensa de
receptor
OBTENCIN Y PRESERVACIN DE ORGANOS

Principal problema: escasez de rganos


Donador muerto:
Mayora de trasplantes extra renales y mitad de renales
Consentimiento de familiar sobreviviente mas cercano (muerte cerebral)
Incremento de la PIC para preservar flujo sanguneo a rganos, (vigilancia de constantes vitales y paraclnicos)
Realizar incisin que exponga todos los rganos abdominales, permite que se observen los grandes vasos
Posteriormente se inserta cnula en aorta infrarrenal para infundir solucin conservadora y enfriarlos
Donador vivo
Primero trasplantes, existen cas para cada tipo de trasplante excepto corazn
Pacientes mueren esperando donador muerto
Procedimiento planificado, resultados mejores con donador vivo
Principal desventajas son para el donador
Rin e hgado son los mas frecuentes
PRESERVACIN

Funcin relevante en el xito del trasplante


Uso de Hipotermia e inhibicin farmacolgica par retardar proceso metablicos
Hipotermia retarda reacciones enzimticas (37 a 4 C) reduce metabolismo 12 veces
Continan reacciones enzimticas sin sustrato energtico: dao celular, adems contribuye a edema
celular
Soluciones para almacenamiento en frio: suprimen edema, reducen al mnimo potasio en la clula
(composicin similar a intracelular
PRESERVACIN (2)

Liquido mas usado (Solucin de Wisconsin, UW)


Inhibe edema intracelular (Lactobionato)
Disminuye calcineurina
Almidn atena edema celular por hipotermia
Tiempo de isquemia : 36 a 40 hrs rin, pncreas 24 hrs, hgado 16 hrs, corazn y pulmn 6 hrs
BIBLIOGRAFA

1. AMCG, CMCG Tratado de Cirugia General 2da edicin, Editorial el Manual Moderno, Mexico 2008
2. Brunicardi. Charles Et. Al Schwartz Principios de Cirugia 9na edicin Ed, Mc Graw Hill, Houston
Texas 2011
3. Fischer Et. Al. Mastery of Surgery 6ta edicin, Ed. Lippincott , Williams and Wilkins, EUA 2013
4. Manual de Medicina y Cirugia CTO, Inmunologia y Genetica 8va edicin, Editorial CTO, Espaa 2012