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EXPLORATIONS
BIOCHIMIQUES DE LA
CYTOLYSE HPATIQUE ET
DE LEXCRTION BILIAIRE
Ferdinand NDUWIMANA
Allaye TRAORE
2016 - 2017
PLAN
2

INTRODUCTION
A. EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LA CYTOLYSE
HEPATIQUE
I. Rappels anatomique et fonctionnel du foie
II. Syndrome de la cytolyse hpatique
Dfinition

Etiologies

Explorations biochimiques et interprtation tiologique


PLAN
3
B. EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION
BILIAIRE
I- Voies biliaires: Rappels anatomique -
fonctionnel
II- Physiopathologie de lexcrtion biliaire
III- Exploration biochimique de lexcrtion biliaire
IV- Pathologies biliaires
CONCLUSION
4

INTRODUCTION
INTRODUCTION
5

Foie = Organe le plus volumineux de


l'organisme: 1500g chez adulte

Rle physiologique central

Carrefour entre:
Absorption intestinale xnobiotiques
Et distribution aux autres tissus: molcules
transformes
6
INTRODUCTION
Fonctions nombreuses et diverses, essentielles:
Mtaboliques: Bile, rgulation glycmie,
catabolisme A.A
De synthse: Albumines, Facteurs coagulation
Dpuration de produits de catabolisme

Fonction exocrine du foie = excrtion biliaire


Formation de la bile vsiculaire
INTRODUCTION
7
Exploration biochimique hpatique
4 grands syndromes biologiques

Syndrome de la cytolyse

Anomalie de la fonction excrto-biliaire


(Cholestase)

Syndrome dinsuffisance hpatocellulaire

Inflammation hpatique
8
INTRODUCTION
Intrt
Pathologies hpatiques (aigues ou chroniques)
Extrmement frquentes
Peuvent exister sparment
Mais souvent imbriques

Biochimie Diagnostic - Surveillance


- Marqueurs biochimiques de routine
- Nouveaux marqueurs dexploration
hpatique
9

A. EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE
LA CYTOLYSE HEPATIQUE
10

I. RAPPELS ANATOMIQUE ET
FONCTIONNEL DU FOIE
SITUATION ANATOMIQUE
11

Hypochondre droit

Partiellement protg par


ctes

Prolongation dans pigastre


Devant estomac jusqu rate

(hypochondre gauche)
CARREFOUR ANATOMIQUE
12

Reflet de sa position
de carrefour fonctionnel

Plac entre:
Deux entres
(vasculaires)
Et deux sorties
(vasculaire et biliaire)
13
ENTRES VASCULAIRES
Perfus par double systme: Artriel veineux

Sang artriel:

Arrive par artre hpatique (issue du tronc


caeliaque)

Transporte produits de mtabolismes


priphriques
14
ENTRES VASCULAIRES
Sang veineux:
Arrive par veine porte hpatique

Draine sang veineux du systme


msenterique et du pancreas

Amne au foie produits dabsorption


intestinale et hormones pancratiques

Dbit total: 1,5 L / mn (1/3 art. ; 2/3 port. )


SORTIES VASCULAIRE ET BILIAIRE
15

Produits activit hpatique exports vers


circulation gnrale et intestin

Donc foie = Glande:


Endocrine: Sang apport par artre hpatique et
veine porte, drain par veines sus-hpatiques
veine cave infrieure puis circulation gnrale

Exocrine: Bile achemine jusqu intestin par voies


biliaires (canal choldoque)
ORGANISATION ANATOMIQUE
16
2 lobes principaux :
Droit (plus volumineux)
Gauche
Spars par ligament
falciforme
2 autres lobes plus petits:
Lobe caud : postrieure
Lobe carr : face inferieure

Vsicule biliaire attache au


foie la limite des lobes carr
et hpatique droit
ORGANISATION ANATOMIQUE
17
8 segments virtuels suivant les axes vasculaires
18
LOBULE HPATIQUE
Lobule hpatique = Unit fonctionnelle du foie
Environ 0,5 mm de diamtre

Comportent diffrents types cellulaires


Chacun centr sur une veine centrolobulaire
draine par les veines sus-hpatiques

Traves dhpatocytes rayonnent partir de


cette veine

A la priphrie des lobules se trouvent des


formations toiles nommes espaces porte
19
LOBULE HPATIQUE
Lobule hpatique = Unit fonctionnelle du foie
DIFFRENTS TYPES CELLULAIRES
20
Hpatocytes + Cellules sinusodales

Hpatocytes = Cellules parenchymateuses


+ de 90% des cellules du lobule

Grosse: 20-30m
Deux ples: vasculaire et biliaire

Forment monocouche qui limite les sinusodes

Cytoplasme trs riche en mitochondries et


enzymes (tmoin de la grande activit
mtabolique)
Formation de bile et mtabolismes (cyt. P450)
DIFFRENTS TYPES CELLULAIRES
21
Cellules sinusodales:
Environ 6% parenchyme lobulaire

Cellules endothliales (2,5%) tapissent les


sinusodes

Cellules de kupffer (2%) = macrophagiques

Cellules toiles (1,4%) = prisinusodales ou


cellules de Ito, stokent des lipides et la vit. A
DIFFRENTS TYPES CELLULAIRES
22
GRANDES FONCTIONS HPATIQUES
23

Fonctions mtaboliques

Mtabolisme glucidique: Maintien glycmie


Glycognse, Glycognolyse, Noglucogense

Mtabolisme lipidique
Synthse et dgradation du cholestrol
Production des triglycerides et lipoprotines
Synthse corticostrodes
GRANDES FONCTIONS HPATIQUES
24
Mtabolisme Protidique
Synthse et Catabolisme acides amins
Synthse:
Albumine, Thyroxine (hormone)
Protines transport: transferrine, cruloplasmine

Facteurs de coagulation: fibrinogne, II, V, VII, IX, et X


Protines inflammation: CRP, Haptoglobine,
Prcurseurs peptidiques: Angiotensinogne, pro-EPO
GRANDES FONCTIONS HPATIQUES
25

Fonction dpuration

Ammoniaque (limin sous forme dure)

Xnobiotiques (mdicaments, toxiques..)

Bilirubine et Hormones (strodiennes en


particulier)
GRANDES FONCTIONS HPATIQUES
26
Fonction biliaire = Fonction exocrine du foie
Bile:
Solution aqueuse riche en lectrolytes, composs
organiques et enzymes
Produite par hpatocytes
Ncessaire absorption et digestion des lipides

Stockage du fer, du cuivre, des vitamines


GRANDES FONCTIONS HPATIQUES
27
28

II. EXPLORATION BIOCHIMIQUE


DE LA CYTOLYSE HPATIQUE
29
CYTOLYSE HPATIQUE
Cytolyse hpatique = atteinte membrane
hpatocytaire entrainant:
augmentation de la permabilit destruction
progressive cllules du foie

Substances normalement contenues dans


hpatocyte dans sinusodes et
concentrations dans sang priphrique:
Enzymes cellulaires, Fer, Vitamine B12 ,
30
CYTOLYSE HPATIQUE
Etiologies
Virale

Toxique
Alcool; Mdicaments (Ex: Paractamol)
Champignons: amanites phallodes
o Amanita phallodes
amanitine (toxine hpatotoxique)
95% des intoxications mortelles
Ischmique
Cirrhose
31
EXPLORATION BIOCHIMIQUE
Transaminases
Enzymes hpatocytaires
Catalysent ractions de transfert groupe amin dun
acide alpha-amin acide alpha-ctonique
Phosphate de pyridoxal = coenzyme (driv Vit. B6)
TRANSAMINASES
32
ASAT ou TGO catalyse la raction :
TGO
a.ctoglutarate + aspartate oxaloacetate + glutamate

Localisation:
Cytosol et mitochondries
Cur
Foie, muscle squelettique, reins, pancras et
cerveau

1/2 vie moyenne : 17 heures


TRANSAMINASES
33

ALAT ou TGP catalyse la raction:


TGP
a.ctoglutarate + alanine pyruvate + glutamate

Localisation
Cytoplasme
Foie +++
Rein, muscle, cur

vie moyenne: 45heures


TRANSAMINASES
34

Conditions de prlvement
Sujet jeun > 12h
Tube sec ou avec hparinate de sodium
Conservation 4C (jusqu 24h)

Eviter toute trace dhmolyse


Activit transaminasique GR 10 fois
celle du plasma
TRANSAMINASES
35
Dosage:
ASAT
ASAT
Aspartate + -cetoglutarate Oxaloacetate + glutamate
MDH
Oxaloacetate + NADH+ H+ L-malate + NAD+

Vitesse doxydation du NADH proportionelle


activit catalytique de ASAT
Mesure par diminution de labsorbance 340 ou
366nm

Valeurs usuelles : 5-40 UI/L


36
TRANSAMINASES
ALAT
ALAT
alanine + cetoglutarate pyruvate + glutamate
LDH
Pyruvate + NADH +H+ L-lactate + NAD+

Vitesse doxydation du NADH proportionelle


activit catalytique de ALAT
Mesure par diminution de labsorbance a 340 ou
366nm

Valeurs usuelles : 5-55 UI/L


TRANSAMINASES
37
Hypertransaminasmies: Interprtation
ALATbeaucoup + spcifique du foie
isole dASAT sans variation dALAT, pas en
faveur datteinte hpatique

Rapport ASAT/ALAT < 1 dans ++ daffections


hpatiques
Exception: chez alcoolique chronique
Souvent > 1,5 (hpatocytes alcoolique +++
riches en grosses mitochondries)
TRANSAMINASES
38
Hypertransaminasmies: Interprtation
modestes <1OO UI/L :
frquentes, non spcifiques et souvent sans
signification diagnostic

Exercice musculaire (violent et prolong),


Contraceptifs oraux lgre des ASAT

Obsit (par phnomne de statose)


transaminases
39
TRANSAMINASES
Hypertransaminasmie: Interprtation
Valeurs 1OO - 300 UI/L, frquentes dans
inflammations lgres ou modres

Cirrhoses transaminases souvent < 3OO UI/L


plus importantes avec prpondrance dALAT
indicateurs fiables de la lyse/ncrose
hpatocytaire

Valeurs 500 2000 UI/L ou + : frquentes dans


hpatites aigus
TRANSAMINASES
40

Hypertransaminasmie: Interprtation
Valeurs > 3000UI/I (mauvais pronostic) =
souvent situations de ncrose toxique:
Cas des amanites phallodes Syndrome
phallodien
Une dALAT = signe svrit intoxication

Dans syndrome de cholestase, TGO et TGP


= part de cytolyse associe
Hypertransaminasmie

41 Diagnostic tiologique
HYPERTRANSAMINASEMIE EXAMENS COMPLEMENTAIRES ETIOLOGIES FREQUENTES

Augmentation aigue importante NFS Hpatites virales aigues A, B


(>10X la normale) Srologie Causes mdicamenteuses
Imagerie Causes toxiques
Lithiase de la voie biliaire
principale
Augmentation aigue modre (3- NFS Hpatites virales A, B
10X la normale) Srologie Autres causes infectieuses :EBV,
CMV, HSV, Toxoplasmose
Alcool, surcharge pondrale,
atteintes hpatobiliaires chroniques
Augmentation chronique Srologie, glycmie, bilan Hpatites virales C, B
(<3X la normale) lipidique, lectrophorse des Statose hpatique du diabte, des
protides, bilan martial, auto- dyslipidmies, de lobsit
anticorps Alcoolisme ( ASAT/ALAT>1)
Hpatites auto-immunes
Hmochromatoses gntiques,
maladie de Wilson
TRANSAMINASES
42

Cintique des hypertransaminasmies: Interprtation

1 2 3

Hpatite aige Cirrhose ou Hpatite aige Cholestase ou


voluant vers la chronicit Cirrhose volutive
TRANSAMINASES
43

Cintique des hypertransaminasmies: Interprtation

Flche initiale leve avec retombe rapide : dans


lhpatite aigu (TGP > TGO) (1)

Flche initiale moins leve avec retombe lente et


incomplte dans la cirrhose ou le passage lhpatite
chronique (2)

Absence de flche initiale avec tablissement d'un


plateau : dans la cholestase ou la cirrhose volutive (3)
TRANSAMINASES
44

HYPERTRANSAMINASMIE
Diagnostic diffrentiel

Infarctus du myocarde et ncroses musculaires


ASAT et ALAT (ASAT ++ que ALAT)

Une CK / CKMB / troponine (sans autres


enzymes hpatiques) conforte hypothse
datteintes cardiaques
45
TRANSAMINASES
ASAT mitochondriale
Distinction par lectrophorse

Rsulte de lsions mitochondriales de hpatocytes


(hpatites aigues et chroniques)

rapport ASATm/ASAT totale, en faveur de


maladie chronique dorigine toxique ( hpatite
mdicamenteuse, alcoolique ou autres toxiques)
ASATm = marqueur gravit hpatites aigues

Non effectue en routine


LACTATE DESHYDROGNASE: LDH
46

Enzyme cl du mtabolisme hydrates de carbone


(Sucres)

Ttramrique
Sous-units de type B (cardiaque) ou A (muscle
ou hpatique) sur la base de leur comportement
lectrophortique
Types dassemblage form Cinq types de LDH
LACTATE DESHYDROGNASE: LDH
47

Localisation
Cytoplasmique

LDH-1 (B4) : principalement cardiaque


LDH-2 (AB3) : principalement dans le SRE
LDH-3 (A2B2) : principalement pulmonaire
LDH-4 (A3B) : principalement rnale
LDH-5 (A4) : principalement dans foie et
muscle squelettique
LACTATE DESHYDROGNASE: LDH
48

Prlvement:
A jeun
Tube sec ou avec anticoagulant (hparine)
Activit stable plusieurs jours 16-20C

Lhmolyse : Concentration de LDH dans


GR 100 X celle du plasma
LACTATE DESHYDROGNASE: LDH
49
Dosage:
Catalyse conversion du pyruvate en lactate

Vitesse doxydation du NADH proportionnelle


activit de LDH
Mesure par diminution dabsorbance 340nm.
Valeurs usuelles : 140-280 U/L
LACTATE DESHYDROGNASE: LDH
50
Electrophorre Activit - HBDH
LACTATE DESHYDROGNASE: LDH
51

Variations pathologiques :
Affections hpatiques
Hpatites et mtastases hpatiques ()

Cytolyse ()
Contraste entre -HBDH normale et LDH
augmente origine hpatique
LACTATE DESHYDROGNASE: LDH
52

dans Infarctus du myocarde accompagn de:


ASAT; CPK; LDH; a-HBDH

Anmies pernicieuses, hmolytiques taux


levs de LDH plasmatique (de provenance
rythrocytaire)

Taux augment pendant grossesse et


allaitement
ALPHA-GLUTATHION S-TRANSFRASE
53

Isoforme basique glutathion-S transfrase

Catalyse conjugaison du glutathion rduit


avec nombreux composs lectrophiles

Localisation : rein, testicule, glande


surrnale, foie

En quantit importante dans cytosol


hpatocytes
ALPHA-GLUTATHION S-TRANSFRASE
54
Avantages
Marqueur sensible de cytolyse hpatique
mme avant apparition signes cliniques

activit signe intensit de destruction


hpatocytaire plus que tendue lsion

Demi-vie plasmatique courte (90 min)


transaminases (environ 20h); Mais plus prcoce

Alpha glutathion-S transfrase (sensible +++)


alors que lASATm (spcifique +++)
ALPHA-GLUTATHION S-TRANSFRASE
55

Inconvnients:

Mthode de dosage complexe


= mthode radio-immunologique

Cout lev danalyse

Non ralis en routine


ORNITHINE CARBAMYLTRANSFRASE: OCT
56
Enzyme du cycle de lure
Localise surtout au niveau des mitochondries

des hpatocytes Sensible et Spcifique


Utilise dans diagnostic de cytolyse

Prlvement
Patient jeun
Srum ou plasma
Hparinate dammonium proscrire
ORNITHINE CARBAMYLTRANSFRASE: OCT
Dosage: colorimtrique et fonction de cintique
57
dapparition de la citrulline

Valeurs usuelles: < 15 UI/L


taux sanguin
Signe de cytolyse (++spcifique que ALAT-ASAT)
Diminution de lure + hyperammonimie
GLUTAMATE DSHYDROGNASE
58
Prlvement:
Plasma veineux hparin.
Non hmolys (les GR contiennent du NH3).
Conserv dans la glace et trait sans dlai.

Dosage
L- GDH
Alpha ctoglutarate + NH4 + Glutamate
NADH NAD+
GLUTAMATE DSHYDROGNASE
59 Variation physiologiques:
GDH < 45 mol/L ( chez Nn)

Variation pathologiques:
significative dans hpatites alcooliques

Intrt particulier
Dosage exploration des ncroses
hpatiques dorigine thylique
Alcool dommages localiss dans rgion
centrolobulaire riche en GDH
60
AUTRES ENZYMES
Sorbitol-dshydrognase : oxyde sorbitol en fructose

Malate-dshydrognase: catalyse oxydation du


malate en oxaloactate dans cycle de Krebs

Guanase : transforme guanine en xanthine

isocitrico-dshydrognase: enzyme cycle de Krebs,


oxydant isocitrate en ctoglutarate: hepatites
virales et cancers du foie

Aldolase
61
AUTRES PARAMTRES
Fer
Foie = site privilgi de mise en rserve
tissulaire du fer
Affections hpatiques retentissent sur son
mtabolisme
Valeurs usuelles: 10 30 mol/l
Cytolyse hpatique:
du fer srique
de saturation de la transferrine
ferritinmie
AUTRES PARAMTRES
62

VITAMINE B12
Foie: organe de stockage de la vit. B12
Valeurs usuelles: 100 700 pg/ml
Cytolyse hpatique: de la vit B12

CYTOKRATINE 18 (CK18)
Ses fragments = biomarqueurs de
pathologies hpatiques
Valeurs suprieures retrouves chez patients
+ hpatite virale chronique ou alcoolique
63

B. EXPLORATION BIOCHIMIQUE
DE LEXCRTION BILIAIRE
RAPPELS ANATOMIQUES SUR LES
VOIES BILIAIRES

64
RAPPELS ANATOMIQUES SUR VOIES BILIAIRES
65
Voies biliaires = conduits
revtus dpithlium
prismatique simple
Munis, au niveau des grosses
voies biliaires (vsicule),
dune musculeuse
Vsicule biliaire (VB):
Forme de poire
7-10 cm / 3cm, 20-30ml
Contraction musculaire
vidange vsiculaire
RAPPELS ANATOMIQUES SUR VOIES BILIAIRES
66

Position anatomique/Voies biliaires intrahpatiques et extrahpatiques


RAPPELS ANATOMIQUES SUR VOIES BILIAIRES
67
Voies biliaires intra-hpatiques
RAPPELS ANATOMIQUES SUR VOIES BILIAIRES
68

Les voies biliaires


extra-hpatiques
Runion canaux biliaires
canaux hpatiques
droit et gauche (sortent
niveau du hile) canal
Sphincter
dOddi
hpatique commun, qui
devient extra-hpatique
Canal choldoque, va
aboucher au duodnum
(au niveau de l'ampoule
de Vater) par biais du
sphincter d'Oddi
RAPPEL FONCTIONNEL

69
RAPPEL FONCTIONNEL
70
Bile
Proprits et composition
Bile vsiculaire = liquide verdtre
relativement pais, visqueux
Bile hpatique jaune, moins visqueux
Isotonique au plasma
pH basique: 7,6 - 8,6
Quantit 500-800 ml par 24h
RAPPEL FONCTIONNEL
71
Composition (en %)
Bile Bile
hpatique vsiculaire
Eau 97.5 92
Sels biliaires 1.1 6
Bilirubine 0.04 0.3
Cholestrol 0.1 0.3 - 0.9
Lcithine 0.04 0.3
Electrolytes (Na+, K+, Ca2+, HCO3 -, Cl -)
RAPPEL FONCTIONNEL
72

Bile
Rle
Formation de micelles (grce aux sels biliaires)
ncessaires digestion des graisses par lipase
pancratique
Absorption lipides par intestin grle

Neutralise chyme gastrique acide (ions HCO3-)

Elimination dchets (bilirubine, cholestrol,


xnobiotiques,)
RAPPEL FONCTIONNEL
73

Bile
Synthse et rle des composants

Pigments biliaires

Bilirubine et ses mtabolites


Bilirubine = Pigment jaune
Doit tre limine (accumulation ictres)
Mtabolisme de la bilirubine

BNC

Cycle entro-hpatique BC
10-20%

BC=> 80% 1%
dconjugaison
par bactries
intestinales=>
urobilinogne

74 Bilirubine et urobilinodes (urobilinognes, urobilines)= Pigments biliaires


RAPPEL FONCTIONNEL
75
Bile
Synthse et rle des composants

Acides et sels biliaires (AB et SB)


AB = Composs strodes synthtiss par
hpatocytes partir cholestrol (principale
voie dlimination)
Stocks et concentrs dans vsicule biliaire
Puis scrts dans intestin, principalement
aprs ingestion dun repas
RAPPEL FONCTIONNEL
76
Bile
Synthse et rle des composants

Acides et sels biliaires (AB et SB)


2 principaux AB primaires
- ac. cholique (70%)
- ac. chnodsoxycholique (30%)

Transforms (intestin) en ac. biliaires


secondaires = ac. dsoxycholique;
ac. lithocholique
77 SYNTHSE DES ACIDES BILIAIRES
78 SYNTHSE DES ACIDES BILIAIRES
79 SYNTHSE DES ACIDES BILIAIRES
80 SYNTHSE DES ACIDES BILIAIRES
RLE DES ACIDES BILIAIRES
81

Solubilisation et Solubilisation et
RAPPEL FONCTIONNEL
82
Bile
Scrtion et excrtion biliaires
= fonction exocrine du foie
Cholrse hpatocytaire = scrtion continue des diffrents constituants de la bile
RAPPEL FONCTIONNEL
83
Bile
Scrtion et excrtion biliaires
VB= rservoir de stockage o bile
s'accumule entre repas et est
concentre par rabsorption de
90 % de son eau, aussi Na+ et Cl-
=> concentration bile vsiculaire
Excrtion discontinue par
ouverture intermittente du
sphincter dOddi
Vidange de la VB ( 80%) au
cours dun repas
PHYSIOPATHOLOGIE DE
LEXCRETION BILIAIRE

84
85
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE
LEXCRETION BILIAIRE

86
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
87

A- EXPLORATION STATIQUE

Bilirubine srique

Prlvement
Srum ou plasma (hparine, EDTA)
Dosage sur prlvement hmolys dconseill
Urines (seule BC est recherche), liquide
d'ascite, LCR, bile, liquide amniotique
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
88

Bilirubine srique

Transport et conservation

Sensibilit bilirubine lumire => utiliser


tube ambr ou lenvelopper de papier
aluminium

Conservation 5h T ordinaire, 16h 4 C,


6mois -10C ( labri de la lumire)
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
89
Bilirubine srique
Techniques de dosage
Mthode colorimtrique (diazoraction de Jendrassik et Grof)
Rouge Le diazo-ractif = acide
sulfanilique diazot par
NO2Na

Rouge A pH acide ou neutre


coloration rouge

A pH alcalin
coloration bleue

Raction instantane avec BC et dite directe


Solubilisation ncessaire pour la BNC (mthanol, cafine, benzoate de
sodium, produits tensioactifs)
Absorbance azobilirubine 520 nm : proportionnelle la [bilirubine]
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
90 Valeurs usuelles
Enfant et adulte:
Bilirubine totale: 5 17 mol /l
Bilirubine conjugue: 2 5 mol /l
Bilirubine non conjugue: 3 12 mol /l
Variations physiologiques
NN: 30-50 % dveloppent J2-J3 un ictre
physiologique => rgresse avant J10
(bilirubinmie rarement > 250 mol/L)
Au cours de la grossesse: Bilirubinmie diminue
jusqu 24e semaine (hmodilution)
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
91 Variations pathologiques
Surtout pathologies/excs => hyperbilirubinmie

Quand taux > 35 mol/l => ictre clinique (devient


franc lorsque taux > 50 mol/l)

Surproduction (Hmolyses) ou anomalies de Captation-


conjugaison => augmentation de bilirubine libre =>
Ictre BNC

Lsion hpatocytaire ou obstacle coulement


biliaire (cholestase) => reflut BC dans plasma =>
ictre BC

Cirrhoses, hpatites virale, toxiques => Ictre mixte


EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
92
Bilirubine urinaire
Seule forme conjugue est retrouve

Dtermine laide de bandelettes


commercialises
Principe diazo-raction
Bilirubinurie = consquence de lsions du
parenchyme hpatique ou dentraves
lcoulement de la bile
Absence de bilirubinurie en cas dictre
hmolytique
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
93
Urobilinogne et urobilines: Pigments biliaires

Dosage: colorimtrique
Valeurs usuelles
Excrtion urinaire urobilinogne = 0-4 mg/24 h

Variations pathologiques
Surproduction bilirubine (hmolyse): urobilinodes
dans selles et urines
Obstruction voies biliaires => Urobilinurie et
urobilinognes
Dosage peu pratiqu en routine
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
94
Acides et sels biliaires (AB, SB)

Prlvement: Srum, urines

Techniques de dosage

Srum: dosage des AB totaux


Dosage enzymatique utilisant la 3 -hydroxy-
strode dshydrognase
Profil des AB: Chromatographie
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
95 Acides et sels biliaires (AB, SB)

Urines

REACTION DE HAY: Mise en vidence du pouvoir


tensioactif des SB
Urines places dans un verre pied

Fleur de soufre (poudre) dpose la surface

Prsence SB fleur fond du verre


Absence de SB fleur reste la surface

Raction de PETTEN KOFFER: SB se colorent en violet


en prsence du saccharose et dacide sulfurique
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
96
Acides et sels biliaires (AB, SB)
Valeurs usuelles
Concentration srique AB totaux : < 8 mol/L
SB urinaires: 6.5-11 mol/L

Variations physiologiques : Concentration srique


Aprs repas (vidange de la vsicule biliaire)
Chez NN (immaturit systmes de mtabolisme
hpatique/ de transport hpatobiliaire)

Variations pathologiques
AB sriques > 6 mmol/L signe une cholestase
Taux levs dAB : hpatites aigus et chroniques,
hpatites alcooliques, cirrhoses
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
97
ENZYMES DE CHOLESTASE
Phosphatases alcalines (PAL)

Enzymes membranaires ubiquitaires : foie, os, rein,


intestin, placenta (limines par bile)
Sang: activit PAL correspond 3 isoenzymes:
hpatique(60-70%), osseuse(30-40%), intestinale (0-10%)

Prlvement
A jeun: Srum ou plasma (hparine)
Prlvement hmolys rejeter
Conservation: 3j 4 C (Srum ou plasma dcants en
tube bouch)
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
98
Phosphatases alcalines
Mthode de dosage

vitesse dapparition du
Mg2+
PNP est suivi 405 nm

Sparation isoenzymes PAL par lectrophorse


sur gel dagarose pH alcalin
Fraction osseuse thermolabile (56C pdt 10mn)
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
99
Phosphatases alcalines
Valeurs usuelles ( 37)
Adulte : 30 100 UI/L ( isoenzyme hpatique majoritaire)
Enfant : 100 300 UI/L (isoenzyme osseuse(++) durant la croissance)

Interfrences mdicamenteuses
Mdicaments augmentant activit PAL: Anticoagulants,
antipileptiques (+20%)
Mdicaments diminuant activit PAL: Hypolipmiants, contraceptifs
oraux (-10%)
Variations physiologiques
Femme enceinte: augmentation des PAL partir 20e semaine
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
100

Phosphatases alcalines
Variations pathologiques
Affections hpato-biliaires
Augmentation PAL (2N-4N) = signe de cholestase
(extra-hpatique +++): Calculs, Cancer tte du
pancras
Si ictre + taux PAL normal => penser cirrhose,
hpatite, hmolyse.
PAL (1N et 2N) et bilirubine normale = Signe de cancer
2ndaire du foie, cirrhose, etc.
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
101
Affections hpato-biliaires
Augmentation isoenzyme H2 :
Cholestases intra-extra hpatiques
Mtastases hpatiques (surtout cancers colo-rectaux)
Parfois retrouve dans cirrhoses et lithiases biliaires

Affections osseuses
Rachitisme, maladie de Paget, ostomalacie,
hyperparathyrodie, Tumeurs osseuses, leucoses et maladie
de Hodgkin

Face PAL => origine : os ou foie?


=> Dosage bilirubine (augmente => pathologies hpatiques)
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
102
Gamma-Glutamyl transfrase (GGT)

Localise au niveau membranaire de cellules de


nombreux organes: foie, voies biliaires, rate,
poumons, pancras et rein

Forme circulante : surtout hpatobiliaire


Synthse augmente par lalcool et certains
mdicaments inducteurs

Prlvement : Tube sec ou hparin


Activit conserve 4C (24 36h)
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
103

Gamma-Glutamyl transfrase (GGT)


Mthode de dosage

GGT catalyse transfert rsidus gamma-glutamyl sur acides amins ou petits peptides
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
104
Gamma-Glutamyl transfrase (GGT)

Valeurs usuelles ( 37C)


< 55 UI/L chez lhomme
< 38 UI/L chez la femme

Variations physiologiques: avec ge (x5-x10 chez


NN, surcharge pondrale (augmentation)

Interfrence mdicamenteuse: inducteurs


enzymatiques (anticoagulants, antipileptiques,
certains contraceptifs oraux, ATD, hypnotiques, )
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
105

Gamma-Glutamyl transfrase (GGT)


Variations pathologiques

GGT srique = Indicateur sensible de dsordre


hpatobiliaire (augmentation activit rarement
isole)
Activit GGT dans cholestase (x10 x20)

Mais GGT est peu spcifique


Son interpretation elle seule ne permet pas de
poser un diagnostic
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
106

Gamma-Glutamyl transfrase (GGT)

Intrt particulier : Suivi des cures de sevrage alcool


Bon critre dabstinence, si formellement attribue
alcoolisme avant dbut TTT

Arrt consommation alcool 50 % tous 10 -15 jrs


Seule cette confirme que alcool est bien seul
responsable de son et permettra donc le suivi

Toutefois, association GGT - Autres marqueurs


(CDT=Carbohydrate Deficient Transferin, ASAT, ALAT )
=> meilleur suivi
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
107




EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
108
5Nuclotidase (5NU)
Phosphatase alcaline particulire
Hydrolyse nuclotides 5phosphate en adnoside
et en phosphate

Localisation: foie, parois des canalicules biliaires,


tissu nerveux, reins, intestin..

Moins sensible que PAL, mais + spcifique


(non inductible)
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
109

5Nuclotidase (5NU)

Valeurs usuelles : < 9U/L ( 37C)

Augmente au cours cholestases intra-hpatique


ou extra-hpatique

Si PAL et 5nuclotidase voluent paralllement:


cholestase
Si PAL et 5nuclotidase normale: pathologie
osseuse
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
110
Leucine aminopeptidase (LAP):
Enzyme cytosolique dont activit protolytique sexerce
sur lacide amin N-terminal des peptides
Localisation: foie, petits canaux biliaires, intestin,
pancras, reins, lymphocytes
Activit srique surtout dorigine hpatique

Valeurs usuelles : 8 22 U/L

Variations activit toujours parallles celles de PAL


Forte LAP dans tous les cas de cholestase

5NU et LAP : Spcifiques, Mais peu utilises en routine


EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
111
ENZYMES DE CHOLESTASE

A ct de l de ces enzymes, on note de


faon inconstante une augmentation modre
des transaminases (ALAT++), refltant une
discrte ncrose hpatocytaire

Cette peut parfois tre importante en cas de


cholestase d'installation brutale (Ex: migration
lithiasique)
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
112
Autres paramtres utiles
Tests de coagulation
Cholestase prolonge => dfaut d'apport AB dans
intestin => malabsorption des lipides (Statorrhe)
carence en vitamine K, liposoluble

Synthse facteurs vit. K dpendants (II, VII, IX, X)


diminue => baisse du Taux de Prothrombine
Injection vit. K (Test de Koller) corrige dfaut de
coagulation, donc normalise TP en 48 h

Dosage du facteur V (reste normal): permet de faire


diagnostic diffrentiel avec IHC
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
113
Autres paramtres utiles

Lipides plasmatiques

Cholestase caractrise par:


Hypercholestrolmie et phospholipides (PL)
Prsence de lipoprotine anormale:
LpX (lipid peroxid, caractrise par sa richesse en
PL=60 % et Cholestrol=40 %)

Lpx recherche par lectrophorse sur gel


dagarose ou de polyacrylamide
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
114 B- EXPLORATION DYNAMIQUE
Epreuve de clairance hpatique
Clairance hpatique = volume de sang
totalement pur dune substance donne par
unit de temps

Test la bromosulfonephtaline (BSP)


BSP = anion organique color en milieu alcalin,
non toxique et limin exclusivement par le foie
Dtermine fonction dpuration du foie
Disparition rapide du colorant du sang
dpendant de la capacit hpatique et de
l'excrtion biliaire
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
115
Protocole du test la BSP:
Protocole de Rosenthal
BSP (30mg/ml) inject /IV lente (5mg/kg ou 150
mg/m2 de surface corporelle)
BSP capt / hpatocyte, partiellement conjugu au
glutathion, puis excrt dans bile

Prlvement de sang T0, T+8min, +15, +45, +90 et


+120 min
Dosage colorimtrique du BSP en milieu alcalin suivant
la raction:
Plasma + NaOH coloration violette suivi 580 nm
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
116
Protocole du test la BSP
Protocole de Rosenthal
Rsultats exprims en % de rtention
Chez le sujet sain:
T+15: 25% de rtention ( 75% de la BSP
injecte est limine en 15min)
T+45: 5%

Test n'est pratiquement + employe (remplac


par le vert d'indocyanine)
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
117

Protocole du test la BSP

Epreuve de Nys-Caroli
Injection IV de la mme
dose de BSP

Prlvements chelonns
sur 120min

Concentrations obtenues
permettent de construire
une courbe dlimination
Systme de coordonnes
semi-logarithmique Courbe de dcroissance de la concentration
plasmatique de BSP aprs injection IV
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
118
B- EXPLORATION DYNAMIQUE

Test au vert dindocyanine (ICG)


ICG = exclusivement limin / foie sans
conjugaison, ni cycle entro-hpatique

Taux de disparition de lICG du plasma


reflte la fonction excrtoire du foie

% rtention Normal 15 min < 10 %


EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
119
B- EXPLORATION DYNAMIQUE
Test au vert dindocyanine (ICG)
Sensibilit test, pas > celle des tests usuels
pour faire le diagnostic d'hpatopathies
Clairance hpatique de lICG = Intrt
pronostic(++):
o Aprs transplantation du foie (valeur
pronostique > celle des tests usuels)
o Cirrhotiques
o Hpatectomie
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
120 Test au MonothylGlycinexylidide (MEGX)

Produit du mtabolisme hpatique de la


lidocane

Test consistant injecter de la lidocane:

1 mg/Kg de poids corporel (en IV)

Puis dtermination de la Conc. plasmatique


de MEGX aprs 15 mn
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
121 Test au MonothylGlycinexylidide (MEGX)

Test intressant pour valuation fonctionnelle


du parenchyme hpatique

but pronostic ++ dans certains cas de


cirrhose, aprs hpatectomie ou
transplantation (comme le test lICG)

Inconvnients :
Ncessit dassocier un anti-arythmique
Interfrences avec certains mdicaments
mtabolisme hpatique
EXPLORATION BIOCHIMIQUE DE LEXCRETION BILIAIRE
122
Test au MonothylGlycinexylidide (MEGX)

Apparition du MEGX retarde = IHC

Mais aussi par dbit sanguin hpatique


lors dinsuffisances cardiaques
PATHOLOGIES BILIAIRES

123
124
Urines claires Ictre Ictre
Urines fonces Ictre Selles Normales
Selles dcolores
Prurit BC Absence prurit BNC mixte

- Hpatites virales
toxiques
- Cirrhoses

Inhibition mdicamenteuse
Intra-hp. Extra-hp.
Sd de
DUBIN- Dficits congnitaux
SD de JOHNSON
ROTOR Ictre du NN/
(mutation prmatur
transporteur MRP2) Maladie
Mutation OATP de
Maladie CRIGLER
de -NAJJAR
GILBERT Type I:
- Dficit total en GT
- Affections bnigne - Hyperbilirubinmie NC
- Dficit enzymatique 200-300 mg/L
partiel (20-25% - Reste bilan hpatique
dactivit normale) normal
Type II:
- Dficit partiel en GT
- BNC < 200 mg/L
125

Dfaut de captation au
niveau hpatique par
protines ligandines

Dfaut de conjugaison

BNC trs lipophile => peut


passer dans le SNC =>
toxique pour noyaux gris
du cerveau
126

Dfaut de l'excrtion
hpatocytaire
Trouble fonctionnel
Hrditaire
Ou acquis
127

Anomalies vacuation bile


= cholestase ou rtention bile
Au niveau des canalicules
biliaires: cholestase intra-
hpatique
Au niveau des voies biliaires
extra-hpatiques: cholestase
extra-hpatique

=> Augmentation
concentrations sriques /
tissulaires constituants de
bile
128
CHOLESTASES
129 PATHOLOGIES BILIAIRES
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
SYNTHESE

130
PROFILS CYTOLYSE HPATIQUE - CHOLESTASE
131
CONCLUSION

132
133 CONCLUSION
Foie: fonctions nombreuses et complexes
Anomalies de lune dentre elles affections
plus ou moins graves mettant en jeu plusieurs
paramtres biologiques

Investigation multiparamtrique, donc essentielle


pour un bon diagnostic
Bilan hpatique, gnralement: transaminases,
bilirubine, GGT et PAL

Ncessaire de lassocier au contexte clinique,


imagerie et autres explorations biologiques
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