JOURNAL READING

REDUCED BRAIN TISSUE OXYGEN IN TRAUMATIC BRAIN INJURY :

ARE MOST COMMONLY USED INTERVENTIONS SUCCESSFUL ?

KEPANITERAAN ANESTESI Disusun oleh :

Juan Alexander Manurung 10-039
PERIODE 9 MEI 12 JUNI 2016
Helmy Matathia Nuban 10-157
Rebekka Martina 11-255
Tiffani Ratu 11-260
Haryudha 11-263
 LATAR BELAKANG
No effective drugs
TBI Secondary injury:
Dysfunctional Cerebral Metabolism
Tissue Hypoxia
Inflammation <- Tissue destruction

Pbt O2 = Brain tissue oxygenation pressure

TBI = Traumatic Brain Injury
 LATAR BELAKANG

Reduced Brain 0 Increased Mortality

(<20mmHg) Unfavorable Outcome

Pbt O2 = Brain tissue oxygenation pressure

TBI = Traumatic Brain Injury
 LATAR BELAKANG
What are available treatments to Improve
brain oxygenation?
How effective are they?
How do they affect traditional
management parameters such as ICP?
Cerebral perfusion pressure (CPP)?
ICP: Intracranial Pressure
CPP: Cerebral Perfusion Pressure
1. Identify the most common
interventions administered by
neurosurgeons and intensivists
during short (4 hours) episodes
of low PbtO2.
2. Whether these interventions
(alone or in combination)
resulted in significant benefits in
rapidly correcting PbtO2 deficits
and improving ICP and CPP.
 METODE
PATIENT POPULATION

All blunt TBI patients admitted to the intensive care unit (ICU) of an academic
Level I trauma center who had a parenchymal intracranial monitor able to
measure partial brain tissue oxygen tension (PbtO2).

October 2001 & September 2008

 METODE
KRITERIA EKSLUSI
o Patient with gunshot wounds or other
penetrating cranial injury / ongoing blood loss.
o Post resuscitation Sistolik Blood Pressure
(<90mmHg) & SaO2 <93%.
o Pupil dilated/brain dead.
 Brain Intra-Parenchymal Monitors

ICP
Brain temperature MONITORED
Brain tissue oxygen (PbtO2)
 Physiologic Monitors

Heart Rate
Monitored
Arterial line blood pressure
Continuosly
Arterial oxygen saturation
 TATALAKSANA UMUM
a Identifikasi awal dan evakuasi hematoma
intra kranial traumatik
b Intubasi dan ventilasi
Dengan tekanan rendah untuk mempertahankan PaO2
antara 30-40 mmHg dan SaO2 >93%
c Sedasi
Dengan propofol selama 24 jam pertama diikuti dengan
sedasi dan analgetik menggunakan lorazepam, morfin,
Atau fentanyl
 TATALAKSANA UMUM
d Bed rest dengan elevasi kepala >30
e Normotermia >35 C 37 C
f Euvolemia Infus Kristaloid Dasar
0,9 % normal saline, 20 mEq/L KCl
g Profilaksis antikonvulsan Phenytoin selama satu minggu
h Transfusi sel darah merah Jika Hb<7
 TATALAKSANA HIPERTENSI INTRA KRANIAL

LINI I : Bolus Mannitol (1mg/kg, 25% cairan)

LINI II : - Hiperventilasi optimal (PaCO2 30-35 mmHg)

- Kraniotomi dekompresi
- Koma farmakologis (dengan propofol atau
fenobarbital)
EVALUASI TERAPI OKSIGEN OTAK
<20 mmHg selama >15 menit dan <4 jam

PbtO2 Tekanan minimal Mengeliminasi Mencegah

yg dibutuhkan incidental inklusi pasien
Mitokondria untuk yang tidak lagi
metabolisme mendapatkan
monitoring terapi PbtO2
DATA PENELITIAN
 Age
Distribution
Distribusi
Ras
TBI diagnoses by CT and clinical
evaluation.
SAH, subarachnoid hemorrhage
SDH, subdural hemorrhage
NOS, not otherwise specified
EDH, epidural hemorrhage
DAI, diffuse axonal injury
IPH, Intraparenchymal
hemorrhage.
Number of Interventions Used In Treated Patients
PEMBAHASAN
1. 44% of episodes were corrected without specific treatment.
2. Most episodes of compromised PbtO2 could be successfully
treated with one or two interventions and none required more
than five interventions.
3. No single intervention or combination of interventions appeared
better than any other to reduce time to PbtO2 correction or to
increase magnitude of PbtO2 change.
4. Use of more interventions was associated with a greater time to
PbtO2 normalization.
5. Many episodes underwent PbtO2 normalization without
interventions.
6. An increasing the number of interventions to a maximum of three
 Keterbatasan Metodologi
1. Analisis retrospektif dan intervensi yang tercatat pada data base
observasi perspektif.
2. Jumlah sampel sedikit.
3. Merupakan serial institusi tunggal.
4. Episode PbtO2 berbahaya (15 menit 240 menit).
5. Tidak ada terapi dengan obat-obatan.
6. Tidak mengontrol seberapa sering intervensi khusus digunakan untuk
mengoreksi episode PbtO2 yang berbahaya.
7. Pertimbangan dokter untuk memilih intervensi yan dilakukan tidak
diteliti.
8. Penggunaan T sebagai outcome primer dapat menyebabkan bias
intrinsik.
 PERAWATAN CEDERA OTAK
TRAUMATIK BERDASARKAN PbtO2
6 dari 7 studi
Terdapat manfaat potensial pada perawatan
cedera otak traumatik berdasarkan PbtO2.
Kesempatan untuk mendapatkan hasil yang lebih
baik lebih tinggi pada perawatan cedera otak
traumatik berdasarkan PbtO2.
 Martini et al:
Age
Peningkatan mortalitas pada Head abbreviated
penggunaan perawatan cedera injury scale
Marshall CT
otak traumatik berdasarkan classification
PbtO2. GCS

Penggunaan lebih banyak:

perawatan cedera otak traumatik Osmotherapy
berdasarkan PbtO2. Vasopressor
Prolonged sedation
 Effective
overtreatment
treatment
 overtreatment

Effective
treatment
 Berbahaya
bagi organ lain

Improved
fisiologi otak

OUTCOME BURUK
Intervensi Spesifik untuk PbtO2
TUNGGAL? KOMBINASI?
 Penggunaan Intervensi Tunggal
1. Penggunaan narkotik/analgetik/sedative
(paling sering digunakan) sering
digunakan untuk mengontrol TIK
2. Pressore (phenylephrine, dopamin, norephinephrine)
Penggunaan yang berlebihan dapat mengeksaserbasi fungsi paru
Waktu koreksi PbtO2 paling singkat.
Digunakan terakhir kali setelah semua intervensi gagal

3. Reposisi pasien reposisi kepala/leher, evaluasi kepala di

tempat tidur, memutar pasien dan melonggarkan cervical
collar.
Meningkatkan PbtO2 sebesar 10 mmHg atau lebih
4. Peningkatan FiO2, PEEP, atau dinamik
pulmoner
 Penggunaan intervensi kombinasi
Kombinasi sedative atau narkotika +
osmoterapi memberikan hasil koreksi PbtO2
paling cepat (sekitar 15 menit) & mengurangi
TIK dalam jumlah besar.

Manitol dan salin hipertonik (intervensi

osmoterapi) memperbaiki PbtO2
 Produk darah (mis: plasma) untuk PbtO2
data masih sedikit
Kombinasi pressor dan bolus cairan
meningkatkan DO2, walaupun dapat memicu
hipertensi, tetapi efek PbtO2 (+)
*kombinasi pressor dan cairan berhubungan dengan peningkatan CPP
Terbesar (>14mmHg)
 KESIMPULAN
Terapi PbtO2 memberikan manfaat terhadap TIK dan
CCP
Dokter cenderung menggunakan terapi dalam jumlah
sedikit dan lebih senang menggunakan kombinasi dari
1 atau 2 intervensi untuk mengkoreksi PbtO2
intervensi yang paling sering dilakukan dapat
memerbaiki TIK atau CPP tapi tidak selalu memperbaiki
PbtO2
 KESIMPULAN
Penggunaan terapi yang lebih banyak tidak berarti akan
mempercepat perbaikan PbtO2
penelitian ini memberikan petunjuk intervensi untuk
koreksi PbtO2 apakah yang paling sering digunakan di pusat
kesehatan untuk perawatan cedera otak traumatik.
Efek intervensi umum ini memerlukan eveluasi lebih lanjut
dan perbandingan untuk mengetahui efisiensi, keamanan,
waktu, dan faktor lainnya untuk tatalaksana cedera otak
traumatic di masa datang.