o Nama : Arumogom

o RM : 01.04.09.18
o Umur : 37 tahun
o Jenis Kelamin : Laki-Laki
o Alamat : jl. Brig. Katamso P. burung lk II
o Tanggal Masuk : 14-10-2017
o Hari Rawatan : H-2
o Ruang rawatan : ICU
 ANAMNESA
Keluhan Utama: luka tusuk di bagian perut dan dada
Telaah :
Hal ini dialami Os sejak 7 jam yang lalu SMRS dr. Pirngadi
Medan. Awalnya os baru keluar dari diskotik sekitar jam 5
pagi dini hari, namun tiba tiba dari depan ada orang yang
membawa pisau bermata satu dan langsung menusukkan
pisaunya ke beberapa bagian tubuh os. Lalu os dibawa ke RS
Deli dan di rujuk dengan diagnosa Susp.
Hepatopneumothoraks kanan. Penurunan kesadaran (+), mual
(-), muntah (-)
RPT : Hiprtensi (-)
RPO : -
 Follow up
S : Post op H-1, nyeri di bagian operasi, sesak (-)
O : Drain peritoneum : 300 cc/12 jam
Drain WSD kanan : 20cc/12jam
abdomen :
inspeksi : simetris, distensi (-)
palpasi : soepel, nyeri tekan (+)
perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+) melemah
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
(14/10/2017)
PARAMETERS NILAI
WBC 7,75
RBC 4,53
HB 13,6
PLT 240.000
INR / PT/APTT 1,66/18,3/27,9
SGOT/SGPT/Alk. Phospatase 34/44/65
Ur/Cr 23/0,81
KGD Ad 114.0
HbsAg/anti HCV/HIV -/-/-
Na/K/Cl 144/4,10/116
 Hasil Pemeriksaan Penunjang
(15/10/2017) Post op
PARAMETERS NILAI
WBC 13,32
RBC 4,67
HB 14,0
PLT 247.000
KGD Ad 123
Na/K/Cl 139/3,80/116
FOTO KLINIS
 Diagnosa : post eksplorasi laparatomi jejunostomy
d/t jejuno perfusi a/I penetrating abdominal
stepwound with diffuse peritonitis

Therapy :
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- inj. Ranitidine 50 mg/12 jam