Sndrome Isqumico Coronario

Agudo
Dr. Nephtali Fco. Valles Villarreal
 Preguntas
1. Tratamiento de un SICA sin VoF
Elevacin del Segmento ST es la
Fibrinlisis. VoF

VoF

VoF

VoF
 Definicin del SICA
Presentacin aguda de la cardiopata
isqumica.

Angina inestable
infarto con y sin onda Q
Muerte sbita de causa cardiaca.
 Fisiopatologa
De forma casi invariable la enfermedad que
subyace en los SICA es la formacin de un
trombo sobre la rotura o la erosin de una placa
ateroesclertica que produce una reduccin
aguda al flujo coronario y de la oxigenacin
miocrdica.
Ms raramente se debe a espasmo puro de
arteria coronaria sobre placa no complicada o
sin evidencia de lesiones.
Efecto de LDL

LDL infiltra la arteria y se retiene

en la intima, especialmente en
sitio de estrs hemodinmico.
Oxidacin de las LDL
Liberacin de mediadores
inflamatorios que inducen la
expresin de molculas de
adhesin leucocitario.
LDL oxidada es fagocitada por
macrfagos y se transforman en
clulas espumosas (centro
lipdico).

N Engl J Med 2005;352:1685-95.

 Rol de los macrfagos

Monocitos reclutados,
pasan el endotelio y se
diferencias en macrfagos.
Activacin y liberacin de
citoquinas inflamatorias y
radicales libres de oxigeno
(receptores tipo TOLL)
Inflacin y dao tisular.

N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Rol de clulas T

Antgenos presentados por los

macrfagos activan clulas T.
Clulas T liberan citoquinas
(interfern gama) amplificando el
proceso inflamatorio.
Clulas T reguladores modulan la
secrecin de citoquinas anti-
inflamatorias.

N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Lesin de la placa aterosclertica

Mediadores inflamatorios activan Cel T,

macrfagos y mastocitos
Secrecin de citoquinas inflamatorias
(Int. Gama y FNT) que reducen la
estabilidad de la placa
Macrfagos y mastocitos liberan
proteinasas que atacan la matriz de la
cpsula fibrosa
Liberacin de factores protrombticos y
procoagulantes que precipitan la
formacin del trombo en sitio de ruptura
de la placa.

N Engl J Med 2005;352:1685-95.

 Lesin de placa aterosclertica

Placa aterosclertica rota con

trombo oclusivo total.
Ruptura de cpsula fibrosa.
Exposicin de centro lipdico.
Interaccin de mediadores
trombognicos con el torrente
sanguneo.

N Engl J Med 2005;352:1685-95.

NEJM, 2000; 347:101-114
Activacin y agregacin plaquetaria

NEJM, 2000; 347:101-114

 Caractersticas
En la AI la oclusin temporal no suele durar ms de
20 minutos y produce angina de reposo. En el IAM
no Q la interrupcin dura ms tiempo, aunque el
territorio distal puede estar protegido por
circulacin colateral desde otros vasos, limitando la
isquemia y miocardio necrosado.
En el IAM Q el trombo es oclusivo sin circulacin
colateral y la duracin de isquemia es ms
prolongada, con mayor duracin del dolor y mayor
necrosis, que suele ser transmural.
 SICA con Elevacin ST
Sntomas
Dolor torcico: definido como opresin, ardor,
tumefaccin, constriccin, con inicio gradual, de intensidad
variable y duracin mayor de 30 minutos. En regin retro
esternal, con irradiacin a cuello, mandbula, hombro izdo.
Asociado con frecuencia a disnea, sudoracin , nuseas, vmitos
Sincope o Pre sincope
Confusin Aguda
ACV
Empeoramiento de Insuficiencia Cardiaca
Debilidad Intensa
 Dolor torcico: definido
como opresin, ardor,
tumefaccin, constriccin, con
inicio gradual, de intensidad
variable y duracin mayor de
30 minutos. En regin retro
esternal, con irradiacin a
cuello, mandbula, hombro
izdo.
Asociado con frecuencia a
disnea, sudoracin , nuseas,
vmitos
Sincope o Pre sincope
Confusin Aguda
ACV
Empeoramiento de
Insuficiencia Cardiaca
Debilidad Intensa
 Normal
SICA con ESST SICA sin ESST
 SICA con Elevacin ST
Signos
Ansiedad, agotamiento, nuseas, palidez, inquietud,
sudoracin.
Taquicardia si estado adrenrgico o IC
Bradicardia si activacin parasimptica
Hipotensin leve frecuente
Hipertensin si estado adrenrgico
AC: 4 Ruido, 3R si IC, soplo sistlico si Insuficiencia
mitral o CIV
AP estertores crepitantes si IC
 SICA con Elevacin ST
Estudios Complementarios:
EKG: exploracin bsica inicial. Ha realizarse en los 5-10 primeros
minutos de la llegada a Urgencias. Elevacin segmento ST igual o superior
a 0,2 mV de V1-V3 o mayor o igual a 0,1 mV en el resto. En fase
hiperaguda aparecen ondas T altas picudas.
Una vez establecido el infarto aparecen ondas Q.

Laboratorios: Determinacin de troponina y CPK MB por elevada

sensibilidad y especificidad. Y otros (hemograma, bioqumica bsica y
coagulacin)

Rayos X: Tele de Trax.

 Dx Diferenciales de SICACESST
De dolor torcico prolongado: diseccin de aorta,
pericarditis aguda, dolor esofgico, biliar o pancretico,
TEP, neumotrax, muscular o neuroptico, sndrome de
hiperventilacin, psicgeno.

De elevacin de ST: variante normal, repolarizacin

precoz, pericarditis aguda, hipertrofia de VI, bloqueo
de rama izquierda, hipercaliemia, hipercalcemia,
hipertensin pulmonar aguda, ictus, sndrome de
Brugada, pos cardioversin elctrica, infiltracin
neoplsica cardiaca.
 Pacientes con Riesgo
Paciente con ST elevado.
Pacientes con ST no elevado y:
Inestabilidad hemodinmica: shock, hipotensin,
E.A.P.
Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado.
Angina de reposo con cambios ECG marcados
Angina postinfarto.
Aumento marcado de troponina.
Arritmias ventriculares graves.
Fraccin de eyeccin del Ventrculo Izdo.<35%.
 Conducta a seguir en Urgencias
Historia Clnica dirigida.
Monitorizacin / Desfibrilacin. ECG en los
primeros 5-10 minutos.
Pulsioximetra
Va perifrica
Rx Trax (no retrasar terapia de reperfusin)
Ingreso en Unidad Coronaria.
 Medicamentos
Oxigenoterapia rutinaria (pacientes con
menos de 94% SatO2)
Aspirina 300 mg vo, masticado o machacado
para aumentar su absorcin oral.
Nitroglicerina SL (descarta espasmo coronario
reversible) 0,4 mg, cada 5 minutos (3 dosis)
Alivio del dolor: Cloruro Mrfico 2-4mg iv
repetidos cada 5-15 minutos
 Tratamiento Antitromboliticos
Antiagregantes:
Ac. AcetilSalicilico, oral.
Clopidogrel, oral.
Inhibidores GP IIbIIIa va endovenosa.

Anticoagulantes:
Heparina No Fraccionada (UFH), ev
Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM), sc
Fondaparinux, sc
Inhibidores directos trombina (Bivalirudina),ev.
 Tratamientos

La Angioplastia es
siempre la primera
opcin de
tratamiento
 Tratamientos

Fibrinlisis
Especialmente ventajosa si se administra en
las primeras 2 horas desde el inicio de los
sntomas.
CONTRAINDICADA si >24h. desde el inicio de
los sntomas o existen contraindicaciones
(fundamentalmente sangrado activo reciente)
 Alteplase (Activase; Cathflo Activase; TPA)
Presentacin:
El polvo se mezcla con agua estril para inyeccin: 2mg, 50mg y 100
mg.
Dosis:
Para IAM: Es una inyeccin de 15 mg seguida de 50
mg o 0,75 mg / kg (hasta 50 mg) en infusin durante
30 minutos y luego 35 mg o 0,5 mg / kg (hasta 35 mg)
durante 60 minutos. La dosis total es de 100
mg. Tambin puede ser infundida durante 3 horas.
Embolia Pulmonar: es de 100 mg en infusin durante
2 horas.
ACV Isqumico agudo: es de 0.9 mg / kg perfundida
durante una hora que no exceda de 90 mg.
Catteres obstruidos se eliminan mediante la
inyeccin de 2 mg / 2 ml de solucin en el catter
obstruido
EF: El efecto secundario ms frecuente y grave con alteplasa es la
hemorragia. Sangrado leve es ms comn, pero un sangrado significativo, como en
el cerebro o una hemorragia mortal tambin ocurre. Nuseas , vmitos , y
reacciones alrgicas tambin
 Tenecteplasa (METALYSE)
Presentacin:

Modo Accin: Tenecteplasa: Es un activador del plasmingeno recombinante especfico

de la fibrina y es derivado del t-PA endgeno por modificacin de tres sitios de su
estructura proteica. Se une a los componentes de fibrina en los trombos y convierte
selectivamente al plasmingeno en plasmina, la cual degrada la matriz de fibrina de
dichos trombos.
Precauciones: Como la lisis de fibrina sucede durante la terapia con Tenecteplasa pueden
llegar a ocurrir sangrados en los sitios de puncin. Durante el tratamiento con
Tenecteplasa, debe evitarse la utilizacin de catteres rgidos y/o inyecciones
intramusculares, as como la manipulacin del paciente. Tras la infusin puede ocurrir
sangrado a niveles genitourinario y gingival. En caso de que se suscitara algn evento
hemorrgico y en particular hemorragia cerebral, la administracin de heparina deber
ser suspendida inmediatamente. Se deber tomar en cuenta la administracin de
protamina si la de heparina se hubiera realizado hasta 4 horas antes del inicio del
sangrado.
 Tenecteplasa (METALYSE)
Riesgos Potenciales:
Presin arterial sistlica > 160 mmHg.
Enfermedad cerebrovascular.
Cualquier antecedente o sospecha de embolia o de ataque isqumico pasajero.
Sangrado intestinal o genitourinario reciente (en los 10 das anteriores al IAM).
Pericarditis aguda y/o endocarditis bacteriana subaguda.
Pancreatitis aguda.
Cualquier inyeccin intramuscular reciente (menos de 2 das).
Edad avanzada (por ejemplo, ms de 75 aos).
Bajo peso corporal < 60 kg.

Dosis:

La dosis requerida debe ser administrada en bolo intravenoso nico en

aproximadamente de 5 a 10 segundos.
 Tenecteplasa (METALYSE)
Modo de Administracin:
Debe ser reconstituido agregando al frasco-mpula contenedor del liofilizado, la totalidad del agua contenida en la
jeringa prellenada:
Asegrese de elegir el frasco-mpula con la concentracin adecuada al peso corporal del paciente.
Revise que el capuchn de seguridad del frasco-mpula se encuentre intacto.
Retire el capuchn de seguridad del frasco-mpula y conecte ste inmediatamente a la jeringa.
Coloque el vial sobre una superficie firme y presione fuertemente hacia abajo el cuerpo de la jeringa hasta que se
perciba un click.
Dicho click confirma que el sistema est activado. Revise cuidadosamente que no existan fugas del fluido.
Fallas al completar estos pasos correctamente pueden dar como consecuencia una mayor concentracin de la
cantidad de dosis requerida para ser administrada.
Agregue al frasco-mpula el agua contenida en la jeringa presionando lentamente el mbolo para evitar la
formacin de espuma.
Reconstituya mediante agitacin suave.
La solucin reconstituida se torna de color amarillo plido y transparente.
Slo se deber administrar la solucin si es de color claro y carente de partculas en suspensin.
Invierta el frasco-mpula con la jeringa unida a ste para que quede debajo del frasco-mpula.
Llene la jeringa con el volumen apropiado de la solucin de METALYSE* en base al peso corporal del paciente.
Desconecte la jeringa del frasco-mpula.
La cantidad de METALYSE* indicada para el paciente y contenida en la jeringa, deber ser administrada en
aproximadamente 10 segundos.
No deber ser administrada a travs de lneas intravenosas que contengan dextrosa.
Cualquier sobrante contenido en el frasco-mpula deber ser desechada.
 SICA sin Elevacin de ST
Ante un paciente con dolor torcico agudo, el
clnico debe responder lo antes posible a 2
preguntas:
1. Cul es el origen del dolor
2. En caso de ser coronario, cul es el riesgo de
padecer una mala evolucin.
Las herramientas bsicas para una rpida
valoracin son ECG, anamnesis, exploracin
fsica, Rx trax y marcadores bioqumicos.
 SICA sin Elevacin de ST
Anamnesis
Encaminada a definir las caractersticas, localizacin y factores
precipitantes o atenuantes del dolor; factores de riesgo cardiovascular
clsicos, especialmente diabetes (en jvenes hbito de cocaina),
antecedentes de cardiopata isqumica y antecedentes familiares de
arteriopata.
Sntoma: frecuentemente referido como peso, presin , tirantez o
quemazn en el pecho. Los pacientes dirn que no es un dolor.
Retroesternal, cuello, mandbulas, hombro o brazo izquierdos. En
ocasiones epigastrio, interescapular...
Precipitantes: ejercicio, estrs emocional, ingesta copiosa, ingesta
de bebidas fras o exposicin al fro.
Atenuantes: cese de actividad, NTG sublingual. El decbito no suele
aliviar los sntomas.
 Exploracin Fsica
Identifica signos de inestabilidad o urgencia vital.
FC, TA en ambos brazos y Temperatura.
Aumenta la probabilidad de SCA la presencia de signos de dislipemia
y/o arterioesclerosis (xantomas, xantelasmas, soplos arteriales).
La semiologa de Insuficiencia Cardiaca, 3R, soplo de insuficiencia
mitral durante el dolor apoya el diagnstico de SCA y aade gravedad.

La exploracin se orienta tambin a identificar o descartar otros

cuadros:
Diseccin de aorta (asimetra de pulsos, soplo de regurgitacin
artica),
pericarditis aguda (roce),
taponamiento cardiaco (ingurgitacin yugular y pulso paradjico)
neumotrax (asimetra auscultacin pulmonar).
Clasificacin de riesgo TIMI para SICA/
SEST
 EKG
Es importante el anlisis dinmico de la
repolarizacin, por lo que se realizarn ECG
seriados, especialmente si el primero es normal,
y durante el dolor. Se debe repetir en cualquier
momento que el paciente refiera recurrencia o
empeoramiento de los sntomas.
Depresin de ST, elevacin transitoria de ST o
inversin de la onda T. Los cambios de la onda T
son sensibles pero menos especficos a no ser
que sean marcados. La normalidad del ECG no
descarta el origen coronario.
Marcadores Bioqumicos

La elevacin en plasma de marcadores de dao

miocrdico es til para confirmar el diagnstico
de SCASEST en aquellos que no est claro tras la
anamnesis y el ECG. Su negatividad no excluye
el diagnstico.
 Diagnostico Diferencial
- Dolor torcico no cardiolgico: sndrome artico agudo, HTP aguda (TEP),
HTP crnica, origen respiratorio, digestivo, psicgeno, neuromuscular.
- Dolor cardiolgico no isqumico: miopericarditis.
- Otras causas de descenso de ST: variante normal, frmacos (digital,
diurticos), hipocalcemia, bloqueo de rama, prolapso mitral, postaquicardia
poroxstica.
- Otras causas de T plana o invertida: variante normal, hipertrofia-
dilatacin de VI, bloqueo de rama, pre excitacin, miocarditis,
miopericarditis, aneurisma de VI, prolapso mitral, pos taquicardia supra o
ventricular, memoria cardiaca tras estimulacin ventricular, frmacos
(digital, antiarritmicos), alteraciones electrolticas (hipercalcemia,
hipopotasemia), feocromocitoma, alcoholismo, ictus, hemorragia
subaracnoidea, TEP.
 Tratamiento en Urgencias
1- Alivio del dolor: Nitratos (sublingual 0,3-0,6mg y si persiste tras 3
dosis cada 5 minutos, iv 5-10 microgramos/min), contraindicado si
hipotensin o uso de sildenafilo las 24h previas. BB. Morfina.

2- Suplemento de O2: si cianosis, estertores generalizados e

hipoxemia, con el objetivo de mantener saturacin > 95%.

3- Ingreso planta/Unidad Coronaria:

TT antitrombtico
TT antianginoso
Seleccin de pacientes de riesgo para manejo invasivo
Iniciacin de la prevencin secundaria.
Estratificacin del Riesgo
 Sndrome de Brugada
El sndrome de Brugada es una enfermedad
hereditaria caracterizada por una anormalidad
electrocardiogrfica (ECG) y un aumento del
riesgo de muerte sbita cardaca.

Las alteraciones electrocardiogrficas consisten

en una elevacin del segmento ST-T en la
derivaciones V1 -V3. Asociado con bloqueo
incompleto o completo de rama derecha y onda
T negativa.

En algunos casos, la enfermedad puede ser detectada

por la aparicin de algunos patrones
electrocardiogrficos caractersticos , que pueden
estar presentes de forma continua, o pueden ser
provocados por la administracin de frmacos
(p.e,frmacos antiarrtmicos que bloquean los canales
de sodio y causan las anormalidades del ECG