Laporan Kasus

Seorang perempuan 67 tahun

dengan DM dan STEMI
Muhammad Nur Syaiful Bin Mohidin
112015442
 Identitas pasien
Nama Pasien : Ny M
Umur :67 tahun
No register : 421581
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Ruang : Gracia
Alamat : Pesanggerahan
Pekerjaan : Ibu rumahtangga
Dirawat : 3 Augustus 2017
Dikasuskan : 4 Augustus 2017
 Anamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari pembantu
Keluhan utama : Penurunan kesadaran setengah jam smrs.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan penurunan kesadaran setengah jam smrs. Sebelum kesadaran
menurun, pasien sempat sesak . Pasien muntah 1 kali saat di IGD. 3 hari smrs pasien ada
keluhan demam dan pusing. Tidak ada keluhan batuk pilek. Pasien kesulitan untuk tidur di
malam hari. Nafsu makan pasien menurun. BAB susah dan kalau BAB isinya lengket, tiada
lendir dan tiada darah. BAK dalam batas normal dan tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien ada riwayat diabetes melitus. Pasien pernah terkena stroke pada tahun 2015. Ada
riwayat sakit jantung 10 tahun yang lalu. Pasien juga penderita asma. Pada tahun 2014 pasien
ada trauma kaki kiri patah. Pasien tidak ada riwayat darah tinggi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah punya riwayat DM & stroke
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga yang mempunyai 7 orang anak.
Tidak ada riwayat merokok
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : sopor
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 90/70 m
Nadi : 146x/mnt
Nafas : 32x/mnt
Suhu : 36,7oC

Kepala : tidak tampak kelainan

Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung (-), discharge (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : bibir sianosis (-), gusi berdarah(-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemi -/-
Leher : JVP R+0 cm, trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-/-),
kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Dada :hemitoraks kanan kiri simetris, retraksi interkosta (-)
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra, tidak kuat angkat, melebar (-
), pulsasi parasternal (-), sternal lift(-), thrill
Perkusi : Batas atas - ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri ICS V linea midcalvicular sinistra
Auskultasi : reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Benjolan (-), nyeri tekan (-), Benjolan (-), nyeri tekan (-), Fremitus taktil simetris
Perkusi : Sonor semua lapang paru
Auskultasi : rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, pembuluh darah ( - ), caput medusa ( - ), spider navi (-).
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-),
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) di epigastrium
Ekstremitas Kanan Kiri

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Motorik N/N N/N

Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensibilitas N/N N/N

Reflek fisiologi N/N N/N

Reflek patologi -/- -/-

 Pemeriksaan Penunjang
CBC
Hb 10,5
Leukosit 17,2
Hematokrit 31
Eritrosit 3,5
Trombosit 409
MCV 82
MCH 28
MCHC 34
Kimia klinik
GDS low
CK-MB 74
Elektrolit
Ca 9,2
K 4,72
Na 132,5
Cl 114,3
Mg 1,9
 Urine flow
Makroskopis
Warna kuning
Kejernihan agak keruh
pH / keasaman 6,0
Berat jenis 1,025
Kimia
Protein urine positif (1+)
Glukosa urine negatif
Bilirubin urine negatif
Urobilin negatif
Keton negatif
Sedimen
Eritrosit 121.1
Leukosit 418,5
Epitel 82,2
Silinder 25,03
Bakteri 10,8
Kristal 0,1
Jamur 1013,3
Epitel tubulus 50,3
Silinder patologi 17,2
Mucus 4,2
Sperma 0,0
Konduktivitas 13,8
 Kimia klinik
Gula darah paralel
GDS1 low
GDS2 171
GDS3 47
GDS4 106
 Radiologi
Pemeriksaan X foto toraks AP
Cor : apek jantung bergerak ke laterocaudal
Pulmo : corakan paru meningkat. Tampak bercak di
perihiler dan parakardial kanan kiri (kanan lebih prominen)
Tampak kalsifikasi di lapangan bawah paru kanan
Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
Sudut costophrenicus kanan kiri lancip
Kesan :
Kardiomegali susp LV
Gambaran broncopneumonia
Curiga kalsifikasi pleura di hemitoraks kanan
 EKG (3/8/17)
Irama sinus
Frekuensi 150x/mnt
Aksis Normoaksis
Gel P 0,08 detik
PR interval 0,20 detik
QRS kompleks 0,08 detik
ST segmen Elevasi V1-V3
Gel T T inverted (-), T tall (-)
Zona transisi V3
Lain-lain -
Kesan ST elevasi
 Daftar abnormalitas
Dispneu
Penurunan kesadaran
Muntah
Pusing
Konstipasi
Hipoglikemia
Rhonki kering
Anemia ringan
Leukositosis
Trombositosis
Enzim jantung CK-MB meningkat
Hiponatremia
Sedimen urin : eritrosit, leukosit, epitel, silinder, jamur meningkat.
EKG : STEMI
Rontgen thorax : kardiomegali, gambaran bronchopneumonia
CT scan : atrofi srebri, infark batang otak, infark lakuner putamen kanan
kiri, kapsula eksterna kiri
 Analisis Sintesis
Problem 1 : Penurunan kesadaran
Problem 2 : Sindrom koroner akut
Problem 3 : Diabetes Melitus tipe 2
Rencana Pemecahan Masalah
 Problem 1 : penurunan kesadaran
Ax : hipoglikemia, stroke
Dx : GDS serial, CT scan kepala
Rx : infus D10% 10 tpm, aspilet
Ex : jangan lupa makan
 Problem 2 : Sindrom Koroner Akut
Ax : NSTEMI, UAP
Dx : EKG serial, enzim jantung serial
Rx : ISDN 5 mg, CPG 3 tab
Ex : menghabiskan obat yang diberi perawat
Problem 3 : diabetes melitus tipe 2
Ax :
Dx : GDS serial
Rx : metformin
Ex : pasien dijelaskan tentang pengobatan DM
adalah long life treatment
 Catatan Kemajuan
3/8/17
S : penurunan kesadaran, riwayat stroke, DM,
muntah
O : TD 90/60, N 95x, RR 32x, S 36,7
A : koma hipoglikemia, STEMI, Sepsis
P : infus D10%, CPG, aspilet, bisoprolol, O2
masker
 4/8/17
S : lemah, sadar, infus D10%
O : TD 90/60, N 108x, S 37,2
GDS 143
A : koma hipoglikemia, STEMI, Sepsis
P : lanjut intervensi
5/8/17
S :-
O : TD 110/70, N 110, RR 20
A : STEMI killip III, pneumonia, UTI
P : lanjut intervensi
 Pembahasan
Pasien datang dengan penurunan kesadaran
setengah jam smrs. Sebelum kesadaran
menurun, pasien sempat sesak . Pasien
muntah 1 kali saat di IGD. 3 hari smrs pasien
ada keluhan demam dan pusing. Tidak ada
keluhan batuk pilek. Pasien kesulitan untuk
tidur di malam hari. Nafsu makan pasien
menurun. BAB susah dan kalau BAB isinya
lengket, tiada lendir dan tiada darah. BAK
dalam batas normal dan tidak ada keluhan.
 Pasien ada riwayat diabetes melitus. Pasien
pernah terkena stroke pada tahun 2015. Ada
riwayat sakit jantung 10 tahun yang lalu.
Pasien datang dengan penurunan kesadaran,
setelah memeriksa GDS didapatkan rendah
maka terjadi koma hipoglikemia
Sebelumnya ada keluhan sesak napas,
diperiksa EKG dan didapatkan STEMI. Enzim
CK-MB juga meningkat.
 Pasien ada riwayat stroke dan hasil CT scan
kepala mendapatkan adanya infark lama dan
baru.
Hasil lab elektrolit menunjukkan adanya
hiponatremi dan peningkatan klorida.
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan
leukositosis dan pada sedimen urin juga
leukosit meningkat menunjukkan adanya
infeksi saluran kemih.