Assessment Urology

4 Februari 2017

Srisabrina Christia I4A011056

Pembimbing:
Dr. Eka Yudha, M.Kes, Sp.U

DIVISI UROLOGI
SMF/BAGIAN ILMU BEDAH
RSUD ULIN/FK ULM
BANJARMASIN
Februari, 2017
 Identitas Pasien

Nama : Ny. Suyati

Umur : 56 tahun
Alamat : Jl. Veteran SMP 7 RT 54/52
Pekerjaan : IRT
MRS : 31 Januari 2017
RMK : 0-73-57-29
Ruang : Anggrek Lantai 1

2
 Anamnesis
KU : Nyeri pinggang kanan
RPS : Pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan sejak kurang lebih 1
tahun. Keluhan timbul mendadak dan hilang timbul. Nyeri menjalar dari
pinggang ke depan dan kearah kemaluan. Saat nyeri timbul dapat
berlangsung selama 3 hari dengan disertai mual. Nyeri tidak berkurang
dengan perubahan posisi dan dapat hilang tanpa minum obat anti-nyeri.
Timbulnya nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Keluhan buang air kecil
berpasir tidak ada, keluar batu tidak ada, bercampur darah tidak ada, dan
nyeri pada saat buang air kecil tidak ada. Demam (-). Sudah 1 tahun ini
pasien mengeluh kencing hanya sedikit.

3
 Anamnesis
RPD:
Pada september 2016 pasien pernah menjalani
operasi dan telah menjalani 2 kali penembakan
batu pada ginjal kanan

4
Riwayat Penyakit Dahulu:
HT (+), DM (+), HF (+)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit serupa (-), HT (-), DM (-)

5
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Vital :
TD : 160/100 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4 C
Kepala / Leher
Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pe JVP (-), pe> KGB (-)
Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi : FV simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Sn. Vesikular, rh6 (-/-), wh (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen :
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel, H/L/M tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani.

Ekstremitas: akral hangat (+/+), edema (-), parese (-)

7
 Status Urologi
CVA

Inspeksi : jejas (-/-), hematoma (-/-)

Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-)
Perkusi : nyeri ketok ginjal (+/-)

Flank Area

Inspeksi : massa (-/-), hiperemis (-/-)

Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (+/-)

Suprapubik

Inspeksi : buli tidak menonjol, jejas (-), hematoma (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Genitalia
8
OUE : bloody charge (-), edema (-), kateter (-)
Foto klinis

9
 Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,8 12,0-16,0 g/dl
Leukosit 11,5 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 4,74 3,90-5,50 juta/ul
Hematokrit 42,7 37.00-47.00 vol%
Trombosit 290.000 150-450 ribu/ul
KIMIA DARAH
Gula darah puasa 156 70-100 mg/dL
Glukosa 2 jam PP 239 <140 Mg/dL
SGOT 37 0-46 U/l
SGPT 24 0-45 U/l
Albumin 4.7 3.5-5.5 g/dl
GINJAL
Ureum 138 10-50 mg/dL
Kreatinin 2.4 0.6-1.2 mg/dL
11/2/2017
 Hasil Pemeriksaan urinalisa

Urinalysis strip
Warna-kekeruhan : Kuning-keruh
BJ : 1.015
pH : 6.0
Keton : Negatif
Protein-albumin : 2+
Glukosa : Negatif
Bilirubin : Negatif
Darah samar : Negatif Urinalysis (sediment)
Nitrit : Negatif Leukosit : 20-25
Urobilinogen : 0,2 Eritrosit : 1-2
Leukosit : 2+ Selinder : Negatif
Epithel : 1+
Bakteri : Negatif
Kristal : Negatif

11
BNO

12
Retrografi

13
USG UROLOGI

Kesimpulan:

Left simple cyst, 30x30 mm

Right hydronephrosis gr III-IV
with right hydroureter
(proximal)
14
CT scan urologi
\
\\]

15
CT scan urologi
\
\\]

16
 Kesimpulan CT scan
Simple cyst ginjal kiri pole bawah uk 33 mm

Hydronephrosis berat kanan dengan batu multiple

pole tengah sampai bawah uk 13 mm disertai
dilatasi ureter o.k batu multiple ureter proksimal
setinggi VL3-4 kanan uk 7 mm dan batu ureter
distal setinggi sacrum 2 kanan.

11/2/2017
 Resume

Telah diperiksa seorang pasien a.n. Ny. S dengan keluhan

utama nyeri pinggang kanan yang dikeluhkan sejak kurang
lebih 1 tahun. Nyeri di rasakan mendadak, dan hilang timbul
menjalar hingga ke selangkanan kanan disertai dengan mual.

Hasil USG Left simple cyst, 30x30 mm Right hydronephrosis

gr III-IV with right hydroureter (proximal)

18
 Resume

Hasil CT scan Simple cyst ginjal kiri pole bawah uk 33 mm

Hydronephrosis berat kanan dengan batu multiple pole
tengah sampai bawah uk 13 mm disertai dilatasi ureter o.k
batu multiple ureter proksimal setinggi VL3-4 kanan uk 7
mm dan batu ureter distal setinggi sacrum 2 kanan.

19
Diagnosis kerja : Kolik Renal Dextra

Diagnosis etiologi : Batu Renal Dextra + Batu

ureter Dextra Distal Proximal

Diagnosis komplikasi : Hidronefrosis berat,

hidroureter (D)

Diagnosis penyerta : diabetes melitus, heart

failure, hipertensi gr II
20
 Planning

Pro URS litotripsi k/p open + DJ stent

(D)
Raber IPD

21
Terima Kasih