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Caso clnico

Transplante renal
Leandro S. Miranda Residente de Nefrologia

Orientador (a): Dra. Silvana Miranda Preceptora do servio de Transplante renal


Histria da doena atual
Paciente, masculino, 70 anos, com quadro de
calafrios e mal estar intermitente com cerca de 15
dias de evoluo. Refere que apresentou piora de
leses perianais no perodo (diagnstioc de herpes
simples genital recorrente). Exames mostraram
elevao de creatinina (4,9, basal 3), EAS normal,
nvel srico de TAC baixo. Hemograma mostrou
leucocitose com linfocitose e aumento de LDH.
Reviso de sistemas
Nega febre. Nega perda ponderal. Nega sudorese
noturna.
Relata baixa acuidade visual. Nega odinofagia.
Disfagia.
ACV: sem queixas
AR: sem queixas
Abdome: sem queixas
Histria patolgica pregressa
1- DRC por DRPAD
2- Transplante renal doador falecido 25/11/2014;
Chagas+
Mismatchs: 4 TIF= 16h, Apresentou DGF, Sem induo
- Doador: masc; 38 anos; AVCi; creat final = 0,9
HLA A: 2-3 B: 7-51 DR: 12-14
- Receptor: HLA A: 2-11 B: 35-51 DR: 1-13
PRA pr-Tx: I = 2% II: 0%
Sorologias pr-transplante: EBV negativo.
Histria patolgica pregressa
3- CMV doena (lceras perianais) tratada em Jan/2015
>> Recorrencias de CMV: maro de 2015 (Trocado
SMF por EVL) e maio/2015
Nova internao maio/2015: CMV doena (confirmado
por PCR), com citopenias.
4- HPB + Obstruo vesical >> RTU em abril/2015
5- Adenoma tireoide >> Em uso de tapazol desde fev/16
6- Ndulo pulmonar: broncoscopia normal, Bx e BAL no
diagnsticos, cultura TB neg.
8- TVP em MID em fevereiro de 2016.
Exame fsico
Hidratado, hipocorado +/4, aciantico, anictrico,
ausncia de linfonodos palpveis em regio
cervical, sub-mandibular, axilar.
RCR em 2T, BNF, PA: 130x80
MV diminudo difusamente.
Abdome: flcido, indolor, sem visceromegalias,
enxerto renal em FID.
Ext: sem edema
Hipteses diagnsticas
1) Leucocitose + linfocitose a/e
Doena linfoproliferativa?
- LLC?
- PTLD? -> Receptor EBV negativo
Quadro reativo?
- Doena de Chagas? ->Doador chagas positivo
2) Herpes simples genital
Exames
Exames:
14/10/2016: Hb 10,3 GL 18900 (Seg 46 B 3 L 41)
Plaq 231.000 Cr 3,14 PCR 26 VHS 8 LDH 386
Eletroforese de protenas: ausncia de pico
monoclonal
IGG e IGM Chagas negativos. Gota espessa negativo.

26/10: Cr 3,3 Hb 9,1 GL 16100 (Neut 28% L 68%)


Plaq 299.000
Exames
TC de trax e abdome:
Bandas parenquimatosas em lobos inferiores com retraes
pleurais associado a rea de alteraes fibrocicatricial em
lobo inferior. Sinais de enfisema centrolobular.
Pequenas hipodensidades hepticas arredondadas de
contornos definidos, inespecficos devido no uso de
contraste.
Rins nativos com sinais de nefropatia crnica com mltiplos
cistos dispersos bilateralmente. Imagem arredondada em
rim esquerdo, isodensa ao parnquima, com caractersticas
suspeitas.
Bao heterogeneamente calcificado, aspecto residual.
Esboo de ndulo hipodenso no tero inferior esplnico.
Evoluo
Avaliado pela hematologia que sugeriu:

Imunofenotipagem srica: Linfocitose T, s custas de aumento de


linfcitos TCD8+ com aumento da expresso de CD57. A ausncia
de expresso aberrante ou alterao do perfil de expresso dos
marcadores pan-T, caracterscito de linfcitos neoplsicos,
impede a comprovao de clonalidade dos linfcitos TCD8. Porm
a anlise sugestiva de Leucemia de Grandes Linfcitos T
Granulares, sendo necessria a correlao com os demais exames
diagnsticos. Sugere-se avaliar a possibilidade de quadro
reacional infeco.

Bx de medula ssea 25/10/16: Medula ssea discretamente


hipercelular
PTLD
Posttransplant Lymphoproliferative
Disease
Introduo
A doena linfoproliferativa ps transplante (PTLD) a
proliferao tecidual linfide e/ou plasmocitria que
ocorre no contexto de transplante de rgos slidos ou
clulas hematolgicas, como resultado da
imunossupresso.

Complicao grave e potencialmente fatal do


transplante.

A maioria dos casos (80%) de PTLD esto associadas ao


vrus Epstein-Barr (EBV).
Incidncia e fatores de risco
PTLD o tumor maligno mais comum em
transplantes de rgos slidos (excluindo o cncer
de pele no melanoma e cncer cervical in situ),
representando cerca de 20% dos casos.

A intensidade e a durao da imunossupresso,


muito mais do que uma droga em particular,
parecem ser os fatores de maior relevncia para o
desenvolvimento da PTLD;
Em particular, o grau de imunossupresso de clulas T
Immunosuppression and the Risk of PostTransplant Malignancy Among Cadaveric First Kidney Transplant
Recipients

Fig. 1. Rates of
developing PTLD, with
and without induction
therapy.

Fig. 2. Rates of
developing de
novo solid tumors

American Journal of Transplantation, 2003


Incidncia e fatores de risco
Fig 1. Incidncia anual de
linfoma no-Hodgkin aps
o transplante de corao
e rim.

Uptodate, 2016
Incidncia e fatores de risco
Incidncia e fatores de risco
Incidncia de PTLD por
tempo de transplante.
Distribuio bimodal.

Am J Hematol. 2011 Feb; 86(2): 206209.


Incidncia e fatores de risco

A infeco primria por EBV o maior fator de risco


para o desenvolvimento de doena sintomtica;
Os pacientes peditricos so significativamente mais
suscetveis; maior percentual de pacientes
soronegativos para EBV

A infeco por CMV tambm aumenta o risco pelo


seu efeito imunossupressor.
Ciclo de vida do EBV
O Epstein-Barr um herpes vrus gama, que est
presente em 90% da populao humana.

A infeco primria geralmente ocorre em idade


precoce. As crianas infectadas antes da idade de 10
so geralmente assintomtica ou se apresentam com
infeco do trato respiratrio superior.

Em adolescentes e adultos, a infeco primria por EBV


se apresenta como a sndrome clssica de
mononucleose infecciosa.
Ciclo de vida do EBV
A transmisso geralmente ocorre pelo contato com
secrees orais. O vrus infecta atravs de clulas
epiteliais ou clulas B naive na orofaringe.

Alm disso, o vrus pode ser transmitido por sague


ou transplantes de clulas hematopoiticas ou
rgos de dadores slidos.
Ciclo de vida do EBV
PTLD no relacionada a EBV-vrus
Aproximadamente 20% dos casos PTLD no esto
associadas com o EBV. Apresentao tardia, cerca
de 7-10 anos de transplante.
A patognese no bem compreendida. Estes
linfomas podem ter incidncia semelhante a
populao geral. No entanto, alguns parecem
responder reduo da imunossupresso.
Apresentao clnica
Sintomas constitucionais inespecficos como febre, perda de
peso e fadiga so comuns.

Outros sintomas podem estar relacionados com a infeco


viral, linfadenopatia, disfuno de rgos envolvidos, ou por
compresso das estruturas circundantes.

Sndrome de mononucleose infecciosa aguda.

O envolvimento do aloenxerto pode conduzir disfuno do


enxerto, incluindo insuficincia renal, insuficincia cardaca
e disfuno respiratria.
Exames laboratoriais anormais
Anemia inexplicvel, trombocitopenia ou
leucopenia;
LDH elevado;
Hipercalcemia;
Hiperuricemia;
Protena monoclonal no soro ou na urina.
Exames de imagem
Tomografia computadorizada;
Ressonncia nuclear magntica;
Endoscopia;
Colonoscopia;
PET-scan.
Monitoramento da carga viral EBV
Carga viral no plasma em
pacientes
imunossuprimidos com e
sem PTLD e em controles
imunocompetentes.

Transplantation, 2001.
Monitoramento da carga viral EBV
Uma vez que a grande maioria das PTLD EBV-
positivo ocorre no primeiro ano aps o transplante,
razovel monitorar pacientes de alto risco com
mais frequncia durante o perodo ps-transplante
inicial.

Diretrizes da sociedade diferem em suas


recomendaes sobre a vigilncia EBV aps
transplante.
Monitoramento da carga viral EBV
Recomendaes do KDIGO:
Sugere-se monitorar receptores de alto risco
(doador EBV positivo/receptor negativo) por PCR:
(2C)
Na primeira semana aps o transplante; (2D)
Mensalmente nos primeiros trs a seis meses; (2D)
Aps esse perodo, trimestralmente at o trmino do
primeiro ano; (2D)
Aps o tratamento de rejeio aguda(2D);
Classificao histolgica
Classificao histolgica
I Leso precoce (proliferao policlonal benigna)
Hiperpasia plasmoctica
PTLD mononucleose like;

Proliferaoes policolonais linfoides com a


arquitetura geral do tecido preservada.
Classificao histolgica
II PTLD Policlonal
As leses polimrficas mostram apagamento da
arquitetura nodal ou uma leso destrutiva extranodal;
so compostas por uma variada populao de clulas,
desde linfcitos pequenos ou mdios a plasmcitos e
imunoblastos.
Necrose, alto ndice de mitoses e EBV so identificados
na maior parte das leses. a forma mais frequente em
crianas e tipicamente relacionada infeco
primria por EBV
Classificao histolgica
III - PTLD monomrfica
subdividida em neoplasias de clulas B e clulas T
baseada na classificao atual dos linfomas no
Hodgkin pela OMS.
Histologicamente observado destruio do tecido
por infiltrado celular linfide com culas malignas.
Leses monomrficas so compostas de uma
populao uniforme de clulas neoplsicas.
Classificao histolgica
IV PTLD linfoma de Hodgkin-like
Forma rara de PTLD, tem histologia semelhante
do linfoma de Hodgkin de pacientes
imunocompetentes.
Abordagem geral
Adenopatias
Sintomas B (febre, sudorese noturna, emagrecimento)
Sintomas Disfuno de rgo
Abordagem geral
Adenopatias
Sintomas B (febre, sudorese noturna, emagrecimento)
Sintomas Disfuno de rgo

LDH elevado
Alteraes hematolgicas (anemia, plaquetopenia, leucopenia)
Exames.
Lab Carga viral
Abordagem geral
Adenopatias
Sintomas B (febre, sudorese noturna, emagrecimento)
Sintomas Disfuno de rgo

LDH elevado
Alteraes heamatolgicas (anemia, plaquetopenia, leucopenia)
Exames.
Lab Carga viral

Tomografia
RNM
Imagem PET-scan
Abordagem geral
Adenopatias
Sintomas B (febre, sudorese noturna, emagrecimento)
Sintomas Disfuno de rgo

LDH elevado
Alteraes heamatolgicas (anemia, plaquetopenia, leucopenia)
Exames.
Lab Carga viral

Tomografia
RNM
Imagem PET-scan

Morfologia
Imunofenotipagem
Histologia Identificao do EBV
Tratamento
As principais opes de tratamento consistem em:
Reduo da imunossupresso;
Anticorpo monoclonal anti-CD20;
Quimioterapia
Radioterapia
Tratamento
Reduo da imunossupresso:
A recuperao do sistema imune do hospedeiro ir permitir
que as clulas T citotxicas especficos contra o EBV
controlem a proliferao de clulas B EBV+.
Todos os agentes mielossupressores, como a azatioprina e
micofenolato devem ser interrompidos, se possvel.
Reduo da dose de ICN, ou suspenso em casos graves.
Manter corticoide (7,5 10mg).

Benefcio terico dos mTOR na diminuio da replicao


viral. Sem benefcio comprovado na preveno de PTLD.
Considerar converso aps tratamento.
Tratamento
Reduo da imunossupresso:
A resposta a RIS pode ser medida avaliando alteraes
na carga viral EBV, LDH, sintomas clnicos, e o tamanho
do tumor.
Os factores que esto associados com no remisso
completa aps RIS so: LDH elevado, disfuno
orgnica, o envolvimento de mltiplos rgos e idade
mais avanada.
O tempo mdio para a resposta reduo da
imunossupresso de 3 a 4 semanas.
Tratamento
Rituximabe
O Anti CD20 um anticorpo monoclonal quimrico murino/humano
geneticamente produzido, dirigido ao antgeno CD20 presente em linfcitos B
normais e neoplsicos.
Tratamento
Rituximabe
Seu uso est indicado quando h presena de
clulas CD20 + na neoplasia.
Efetividade varia de 28 a 59%.
Pode ser administrado em combinao com a
quimioterapia.
Tratamento
A combinao de rituximab e quimioterapia com
ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e
prednisolona (CHOP) tem mostrado melhor
controle da doena x rituximabe monoterapia.
No entanto, a mortalidade relacionada com a
quimioterapia CHOP varia de 13% a 50%.
Obrigado!